甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的研究進(jìn)展完整版近年來，甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。國家癌癥中心2022年發(fā)布的調(diào)查顯示，近十年來女性甲狀腺癌的發(fā)病增幅>20%。甲狀腺癌更是一躍成為40歲以前男女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，甲狀腺手術(shù)量也因此與日俱增

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。作為甲狀腺手術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)后聲音嘶啞的嚴(yán)重程度從輕度的語音語調(diào)改變到嚴(yán)重的完全失聲不等。有研究指出，對(duì)于甲狀腺全切除術(shù)后的患者來說，即使神經(jīng)功能完好并且聲帶運(yùn)動(dòng)功能正常，早期出現(xiàn)輕度聲音嘶啞依然十分常見

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。盡管大部分患者的癥狀具有可逆性，但由于嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此如何預(yù)防及處理聲音嘶啞也越來越受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。本文將從甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的原因和對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)、聲音嘶啞程度的評(píng)估策略、聲音嘶啞的預(yù)防和治療及出院后隨訪策略作一綜述。另外，局部晚期甲狀腺癌患者因神經(jīng)侵犯也可能出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞表現(xiàn)，其處理措施有賴于早期診斷，相關(guān)聲學(xué)評(píng)估和處理措施可參考本文，但由于其病程相對(duì)較長，聲音恢復(fù)情況與術(shù)后新發(fā)聲音嘶啞有明顯區(qū)別。如無特殊標(biāo)注，本文提及的術(shù)后聲音嘶啞均指術(shù)前聲音評(píng)估正常而術(shù)后新發(fā)生的聲音嘶啞。一、聲音嘶啞的原因及具體表現(xiàn)甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的原因及表現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性，從非特異性的音調(diào)降低到明顯發(fā)聲困難，不同程度的聲音嘶啞對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響程度也不盡相同。其中手術(shù)相關(guān)因素所致聲音嘶啞對(duì)于外科醫(yī)師來說尤為重要，許多術(shù)后新發(fā)的不可逆聲音嘶啞與手術(shù)因素密切相關(guān)。目前隨著術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)的使用，手術(shù)因素導(dǎo)致聲音嘶啞的風(fēng)險(xiǎn)逐步降低。非手術(shù)因素導(dǎo)致的聲音嘶啞雖然大部分具有可逆性，但是由于其發(fā)生率高并且容易增加患者術(shù)后焦慮情況，因此也不容小覷。（一）手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)的聲音嘶啞原因主要是術(shù)中神經(jīng)損傷及其支配肌肉的功能異常。對(duì)于神經(jīng)來說，牽拉、能量器械的不當(dāng)使用甚至是直接的離斷均會(huì)導(dǎo)致不同程度的損傷，進(jìn)而表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)時(shí)間不等的聲音嘶啞，是甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞的主要原因。1.喉上神經(jīng)損傷及環(huán)甲肌損傷：甲狀腺上極與喉上神經(jīng)外支關(guān)系密切，喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌的運(yùn)動(dòng)，負(fù)責(zé)拉伸聲帶以產(chǎn)生更高的音調(diào)，因此喉上神經(jīng)外支損傷后聲音嘶啞的表現(xiàn)以音調(diào)降低為主，聲音易疲勞，音域降低。環(huán)甲肌直接離斷的表現(xiàn)與同側(cè)喉上神經(jīng)外支損傷的表現(xiàn)類似。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷可見于在結(jié)扎上極血管時(shí)的誤操作或者能量器械的損傷。對(duì)于腔鏡手術(shù)而言，雖然術(shù)野暴露更完全，但封閉空間內(nèi)熱量傳導(dǎo)相對(duì)集中并且牽拉過重，因此仍容易出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷

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。喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外所有控制聲帶運(yùn)動(dòng)的肌肉。對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的規(guī)范治療，國內(nèi)指南推薦至少進(jìn)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃以減少復(fù)發(fā)率

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。從解剖學(xué)角度來看，喉返神經(jīng)的上行反折段走行于氣管食管溝內(nèi)最終于同側(cè)甲狀腺后方入喉。另外，右側(cè)喉返神經(jīng)走行未與氣管食管溝緊貼，因此存在潛在腔隙致使右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)將喉返神經(jīng)360°包繞。對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的根治性手術(shù)來說，無論是腺葉切除還是淋巴結(jié)清掃均有損傷同側(cè)喉返神經(jīng)的可能，尤其是進(jìn)行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)損傷風(fēng)險(xiǎn)更高。喉返神經(jīng)損傷后常見的表現(xiàn)為同側(cè)聲帶麻痹。Jeannon等

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研究顯示甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)因素導(dǎo)致的聲帶麻痹的比例為9.8%，其中2.3%為永久性麻痹。（二）非手術(shù)相關(guān)因素甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的非手術(shù)相關(guān)因素主要為胃食管反流或術(shù)中插管造成喉部刺激及環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等氣道管理不佳造成的損傷。其表現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性，輕者可僅表現(xiàn)為音調(diào)或音色改變，并在數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)；嚴(yán)重者可因環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位而出現(xiàn)類似于喉返神經(jīng)損傷的發(fā)音障礙，后期可因關(guān)節(jié)纖維化而出現(xiàn)永久性聲音嘶啞可能。1.喉部刺激：對(duì)于既往有胃腸道疾史的患者，如胃食管反流或食管裂孔疝，圍手術(shù)期誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而刺激喉部結(jié)構(gòu)以導(dǎo)致圍手術(shù)期短暫的聲音障礙，其表現(xiàn)多為因疼痛所致輕度音調(diào)改變。對(duì)于困難氣道、巨大腫瘤壓迫或先天性氣管畸形的患者，由于術(shù)前插管難度較大，可能存在不同程度的氣管黏膜損傷，術(shù)后可表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音疼痛、痰中帶血等表現(xiàn)，對(duì)于此類患者需加強(qiáng)術(shù)前氣道評(píng)估，選擇合適的插管方式，必要時(shí)可在清醒狀態(tài)下由纖維支氣管鏡引導(dǎo)開展術(shù)前氣管插管技術(shù)

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。2.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨和杓狀軟骨構(gòu)成，可控制聲帶開合運(yùn)動(dòng)，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可導(dǎo)致聲帶固定，喉鏡下表現(xiàn)類似于喉返神經(jīng)損傷。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，氣管內(nèi)插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率約為0.01%

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。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生與以下因素可能有關(guān)：氣管插管時(shí)的暴力操作及不適宜的旋轉(zhuǎn)；拔除氣管插管時(shí)氣囊內(nèi)氣體排出不完全；麻醉誘導(dǎo)過程肌松不完全；氣管插管的氣囊位置過淺直接壓迫聲帶；術(shù)前留置胃管亦可增加環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能性

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。二、聲音嘶啞評(píng)估方法目前主流推薦對(duì)于有條件的中心進(jìn)行常規(guī)術(shù)前聲音評(píng)估，一方面可以明確患者的聲帶活動(dòng)度并識(shí)別患有單側(cè)聲帶麻痹但聲音正常的患者，進(jìn)而掌握甲狀腺癌侵犯程度；另一方面可以了解喉部功能的基線狀態(tài)，為術(shù)后評(píng)估聲音變化情況提供參照。術(shù)后聲音評(píng)估則主要針對(duì)出現(xiàn)聲音嘶啞的患者進(jìn)行。聲音評(píng)估的方法主要包括以量表為基礎(chǔ)的主觀評(píng)價(jià)和以器械檢查為基礎(chǔ)的客觀評(píng)價(jià)，兩者密不可分，可評(píng)估聲帶的形態(tài)和功能并掌握聲音變化對(duì)于患者生活質(zhì)量的影響。（一）主觀評(píng)價(jià)1.GRBAS評(píng)估：GRBAS評(píng)估是經(jīng)典的基于臨床醫(yī)師判斷的嗓音嘶啞度評(píng)估措施，由日本言語矯正與語言學(xué)會(huì)提出。評(píng)估項(xiàng)目包括總嘶啞度、發(fā)音粗糙程度、氣息聲程度、發(fā)音無力程度、聲音緊張程度等，最終根據(jù)聲音表現(xiàn)可分為正常、輕度、中度或重度聲音嘶啞。目前GRBAS聯(lián)合人工智能進(jìn)行相關(guān)評(píng)估已被證明能獲得良好的收益

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。2.嗓音障礙指數(shù)評(píng)估：基于患者主觀感受的嗓音評(píng)估措施，主要是圍繞Dejonckere等

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提出的嗓音障礙指數(shù)量表進(jìn)行，并由Rosen等

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進(jìn)行完善。主要用來評(píng)估發(fā)音障礙中嗓音疾病的嚴(yán)重程度及對(duì)于生活質(zhì)量的影響，較高的分值提示嗓音受損嚴(yán)重且預(yù)后不佳

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。（二）客觀評(píng)價(jià)1.喉鏡檢查：喉鏡是明確發(fā)音障礙的重要手段，用于排除非聲帶損傷所致的聲音嘶啞，是目前較為常用的評(píng)價(jià)聲帶運(yùn)動(dòng)的客觀檢查，由于其準(zhǔn)確性及直視性，在客觀檢查中具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前喉鏡檢查已發(fā)展出多種類型，其中纖維喉鏡在評(píng)估聲帶功能方面更具有優(yōu)勢(shì)

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。2.喉部螺旋CT三維重建：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者由于其臨床表現(xiàn)和喉返神經(jīng)損傷類似，同時(shí)電子喉鏡檢查均提示患側(cè)聲帶固定，因此臨床分辨難度較高。在術(shù)中精細(xì)解剖并確保喉返神經(jīng)功能完整的情況下，如患者仍出現(xiàn)典型的聲音嘶啞表現(xiàn)，可考慮完善喉部螺旋CT以排除環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位CT及三維重建典型表現(xiàn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)不對(duì)稱，患側(cè)杓狀軟骨移位、關(guān)節(jié)面分離或移位、環(huán)杓間隙及梨狀隱窩增大。由于脫位48h后關(guān)節(jié)間隙可出現(xiàn)纖維化，導(dǎo)致后續(xù)恢復(fù)不佳，因此需在早期識(shí)別環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位并完成關(guān)節(jié)復(fù)位，避免關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生

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。3.計(jì)算機(jī)嗓音分析評(píng)估：采用嗓音分析系統(tǒng)，評(píng)估患者基頻微擾、振幅微擾、最長發(fā)聲時(shí)間、嗓音障礙指數(shù)和聲門閉合比等多項(xiàng)聲音參數(shù)以明確患者聲音受損程度，是一個(gè)較為客觀的評(píng)估方式?；谟?jì)算機(jī)系統(tǒng)衍生出的嗓音評(píng)估系統(tǒng)目前仍在不斷開發(fā)中，有望后續(xù)在臨床上進(jìn)一步投入使用

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。三、聲音嘶啞處理措施如前所述，30%的單側(cè)聲帶麻痹和80%的雙側(cè)聲帶麻痹由甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷所致，其中可逆性聲帶麻痹多在半年內(nèi)恢復(fù)功能，最長不超過1年

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。對(duì)于病程超過1年的患者一般考慮為不可逆性聲帶麻痹。因此喉返神經(jīng)保護(hù)是預(yù)防甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的重中之重，目前指南推薦在有條件的中心對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)，此處對(duì)于術(shù)中神經(jīng)保護(hù)的優(yōu)勢(shì)不作贅述。本部分將著重于介紹對(duì)應(yīng)不同病因聲音嘶啞的處理措施，以求最大程度地改善患者的生活質(zhì)量。1.喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)治療：對(duì)于輕度的喉返神經(jīng)損傷，如牽拉損傷等可考慮在術(shù)后予激素沖擊治療或使用尼莫地平以促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)

［16］

。有研究顯示，術(shù)中局部使用激素對(duì)于患者術(shù)后聲音恢復(fù)也有一定的幫助

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。對(duì)于神經(jīng)橫斷傷目前仍推薦盡早行神經(jīng)吻合術(shù)。對(duì)于斷端<5mm者可考慮直接端端吻合

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，但由于喉返神經(jīng)包含外展和內(nèi)收兩種神經(jīng)纖維，因此直接吻合可能發(fā)生神經(jīng)纖維錯(cuò)向再生，導(dǎo)致聲帶矛盾運(yùn)動(dòng)

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。對(duì)于斷端>5mm者，直接端端吻合可導(dǎo)致張力過高，可使用包括頸襻、舌下神經(jīng)襻在內(nèi)的多種神經(jīng)行轉(zhuǎn)位替代術(shù)，早期轉(zhuǎn)位效果較好，病程超過3年時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合喉框架手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)吻合后功能恢復(fù)期約為1年，期間可聯(lián)合聲帶注射治療，神經(jīng)功能恢復(fù)后也可在一定程度上減輕去神經(jīng)萎縮情況，是最接近理想狀態(tài)的修復(fù)方式

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。2.聲帶注射治療：對(duì)于單側(cè)聲帶麻痹患者，如聲帶閉合不全的間隙較小，可考慮使用自體脂肪或透明質(zhì)酸等異體材料行聲帶注射成形術(shù)，以改善聲帶閉合情況。對(duì)于此類患者，成形效果與注射材料密切相關(guān)，總體預(yù)后不如神經(jīng)吻合患者，并且注射異體材料如造成過敏等不良反應(yīng)有加重聲音嘶啞的可能。聲帶注射治療可作為喉框架手術(shù)的臨時(shí)過渡治療。對(duì)于早期（術(shù)后6個(gè)月）內(nèi)行聲帶注射治療患者來說，大部分患者的效果尚可，并有可能避免行喉框架手術(shù)

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。3.喉框架手術(shù)：喉框架手術(shù)是指對(duì)喉軟骨框架進(jìn)行改造，以實(shí)現(xiàn)聲帶完全閉合從而減輕聲音嘶啞情況。常見的針對(duì)聲帶麻痹的喉框架手術(shù)有Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)和杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)，主要應(yīng)用于聲門嚴(yán)重閉合不全、聲帶間隙較大的患者。Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)原理是在甲狀軟骨上開窗并植入如鈦類等材料，使麻痹聲帶向中線偏移以達(dá)到完全閉合的效果。杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)原理是將杓狀軟骨肌突向前牽拉，使杓狀軟骨在生理狀態(tài)上內(nèi)收，從而實(shí)現(xiàn)聲帶閉合。一般來說喉框架手術(shù)對(duì)聲音嘶啞改善較為明顯，可在聲帶注射治療無效后進(jìn)行。對(duì)于行神經(jīng)吻合術(shù)并且長期癥狀改善不明顯的患者，可考慮聯(lián)合喉框架手術(shù)改善聲帶閉合情況。4.保守治療：對(duì)于上述手術(shù)無效或者希望采取保守治療的患者可以考慮針灸治療。香港大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，針刺9個(gè)與聲音相關(guān)的穴位，持續(xù)6周后可明顯改善患者的發(fā)聲情況，甚至能出現(xiàn)聲帶結(jié)構(gòu)的改善

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。嗓音治療在保守治療方面也已被證實(shí)具有較好的效果

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。早期嗓音治療可避免受損聲帶的收縮，減少聲門閉合不全的可能。嗓音治療聯(lián)合電刺激被證實(shí)具有更理想的效果

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。對(duì)于喉上神經(jīng)損傷的患者來說，嗓音治療更具有潛在治療價(jià)值，通過滑音動(dòng)作等活動(dòng)來鍛煉環(huán)甲肌可以消除因不適當(dāng)代償引起的肌緊張性發(fā)聲障礙，可避免長期異常發(fā)聲所致的聲帶結(jié)構(gòu)異常。5.環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)：環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)僅針對(duì)考慮有杓狀軟骨脫位的患者進(jìn)行，并且提倡早期診斷和復(fù)位，一般復(fù)位建議在48h內(nèi)完成。復(fù)位手術(shù)首選環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動(dòng)法，建議有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科或麻醉科醫(yī)師在靜脈麻醉下進(jìn)行。對(duì)于環(huán)杓關(guān)節(jié)前脫位者，待患者聲門張開時(shí)向外、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨；對(duì)于后脫位者，向內(nèi)、向前上方撥動(dòng)杓狀軟骨。以往傳統(tǒng)手段常需進(jìn)行至少2次手術(shù)，聯(lián)合可視喉鏡或支撐喉鏡后可大大提高成功率。環(huán)杓關(guān)節(jié)成功復(fù)位后聲音嘶啞改善明顯，喉鏡下可見聲帶閉合完全。另外對(duì)于脫位時(shí)間較長無法閉合復(fù)位患者可選用開放復(fù)位術(shù)或聲帶注射治療，但效果不如早期閉合復(fù)位。6.圍手術(shù)期的氣道管理：對(duì)于插管等喉部刺激所致的聲音嘶啞多在術(shù)后2周左右可自行恢復(fù)，尚無有效處理措施，主要以預(yù)防為主。選用與聲門大小相匹配的插管可減少喉部刺激。也有研究顯示聯(lián)合使用激素氣霧劑可降低術(shù)后喉部水腫程度，降低相關(guān)癥狀的發(fā)生率

［25］

。另外對(duì)于由胃食管反流疾病、食管裂孔疝等明確病因致聲音嘶啞的患者來說，糾正原發(fā)疾病能很好地改善由此導(dǎo)致的聲音嘶啞。四、術(shù)后隨訪：術(shù)后聲音嘶啞的病因不盡相同，其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也差別甚大。由于甲狀腺術(shù)后住院時(shí)間較短，往往患者在出院時(shí)聲音仍有異常，因此進(jìn)行出院后指導(dǎo)、完善術(shù)后隨訪并掌握患者恢復(fù)情況也非常重要。1.出院指導(dǎo)的內(nèi)容：對(duì)于術(shù)后聲音嘶啞的患者來說，發(fā)聲時(shí)肌肉過度緊張是聲門功能不全的潛在危險(xiǎn)因素

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，因此術(shù)后避免增加喉部張力的動(dòng)作（如大喊和劇烈咳嗽）便尤為重要。對(duì)于術(shù)后聲帶麻痹引起聲音嘶啞的患者來說由于病程較長，往往會(huì)出現(xiàn)代償性聲門上喉肌緊張度增加。這雖然可使聲音暫時(shí)恢復(fù)正常，但不正確的發(fā)聲習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致不必要的喉肌緊張，增加聲門閉合不全可能，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。因而對(duì)于這部分患者應(yīng)進(jìn)行以理想姿勢(shì)和頸部鍛煉為核心的發(fā)聲訓(xùn)練。2.術(shù)后隨訪時(shí)機(jī)：由于大部分術(shù)后聲音嘶啞的患者在早期即可出現(xiàn)明顯癥狀，因此推薦所有聲音嘶啞患者在院期間進(jìn)行非侵入性的主觀聲音評(píng)價(jià)。對(duì)于疑診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)在術(shù)后48h內(nèi)完善CT和喉鏡檢查以求早期診斷和早期復(fù)位。對(duì)于其余患者的喉鏡檢查時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議。有研究顯示與術(shù)后7d檢查相比，術(shù)后2d完善喉鏡檢查能更容易發(fā)現(xiàn)潛在聲帶麻痹情況。但由于遲發(fā)型聲帶麻痹的存在，過早的喉鏡檢查容易遺漏該部分人群

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。對(duì)于插管所致聲音嘶啞的患者來說，早期侵入性檢查會(huì)加劇嘶啞程度且結(jié)果易受干擾，這些癥狀多在2周左右會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，因此不推薦早期行喉鏡檢查。鑒于以上理由，目前美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)建議在甲狀腺手術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)