急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀第1頁腰背痛背景發(fā)病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困擾人類生活與工作常見疾患之一，當前已成為患者就醫(yī)第五大常見原因；危害性大：嚴重腰背痛會造成患者出現顯著運動功效障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會帶來沉重負擔：每年由腰背痛所產生直接或間接經濟損失數額巨大。僅1998年，美國直接用于腰背痛治療醫(yī)療花費總額就同比增加了263億。WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.Spine.1995;20:11-19.第2頁流行病學在歐美等發(fā)達國家，腰背痛人群終生患病率高達84%[13-16]。約44-78%患者會出現腰背痛重復發(fā)作，而26-37%患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]當前尚無可靠證據證實非特異性腰背痛患病率，通常認為其患病率大約為23%；而11-12%非特異性腰背痛患者則會因為疼痛而造成運動功效障礙[20]。我國尚缺大型流調數據，多項地域關于腰背痛流調數據顯示，體力勞動及伏案工作者都是高危人群。第3頁臨床需要規(guī)范診治指導意見中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會參考歐美等國家多年來指南，結合中國流行病學、治療特點中國急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南規(guī)范診治流程指導合理用藥提升診治水平第4頁下腰痛定義與分類急性下腰痛：連續(xù)時間<6周亞急性下腰痛：連續(xù)時間6~12周慢性下腰痛：連續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是因為已知、特定病理原因（如感染，腫瘤，骨質疏松，強直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經根綜合征或馬尾神經綜合征）引發(fā)一類下腰痛。注：除非尤其注明，該指南提議主要針對急性和亞急性下腰痛WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.第5頁非特異性下腰痛(NLBP)是最常見腰背痛依據美國和英國于1993-1994年間相繼頒布LBP臨床指南。將LBP分為三類：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicularsyndrome)；②特異性下腰痛(specificlowbackpain)：如腫瘤、結核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecificlowbackpain，NLBP)1LBP病因復雜，臨床中往往還會出現各種病因交織在一起．造成難以準確診療Koes2認為NLBP是始發(fā)于腰部既沒有神經根受累也沒有嚴重潛在疾患LBP，故臨床中碰到LBP患者大個別是NLBPDeyo3也認為NLBP在臨床中很常見。占總LBP85％以上彭小文,等.中國康復醫(yī)學雜志.,25(10):1009-1012.KoesBW,etal.Spine(PhilaPa1976).Nov15;26(22):2504-13.DeyoRA,etal.NEnglJMed.Feb1;344(5):363-70.第6頁流行病學腰背痛終生患病率超出70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年紀集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%患者在6周內緩解，但有2%~7%患者發(fā)展為慢性因為急性腰背痛復發(fā)及慢性疼痛從而造成喪失工作能力概率約為75%-85%WalkerBF.JournalofSpinalDisorders.;13(3):205-217.AnderssonGBJ.1997:93-141.NEnglJMed1988;318:291-300.第7頁病因及發(fā)病機制非特異性腰背痛雖無特異性病理改變，造成腰背痛病因較多，機制比較復雜。其病因主要可分為機械性原因，化學性原因及社會心理學原因等[16-28]，都可能造成腰背痛發(fā)生。腰椎間盤退變關節(jié)突關節(jié)退變NLBP肌肉原因棘上、棘間韌帶損傷骶髂關節(jié)原因脊神經后支損傷免疫原因{內容物外流}心理原因第8頁病因及發(fā)病機制

主要病理機制：“疼痛—肌擔心—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。

《中國康復醫(yī)學雜志》;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學介紹》

腰痛疾病疼痛肌擔心局部循環(huán)障礙→←→第9頁診療及預后評定首要檢驗目標：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴重脊髓病理和神經根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診療流程（診療判別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經根痛第10頁急性非特異性腰背痛治療推薦患者充分通知及安撫對腰背痛患者不強調臥床休息提議患者盡可能保持活動狀態(tài)以及正常工作狀態(tài)處方藥品要盡可能緩解患者疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時提議加用肌松劑假如患者一直不能正常工作考慮脊柱推拿術治療BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.第11頁藥品治療推薦連續(xù)下腰痛急性<4周亞急性或慢性>4周藥品治療對乙酰氨基酚√√非甾體類抗炎藥√√骨骼肌肉松弛藥√抗抑郁藥（三環(huán)類抗抑郁藥）√苯二氮卓類√√曲馬多，阿片類√√√第12頁有創(chuàng)治療不推薦使用硬膜外類固醇注射治療急性非特異性腰背痛。4個系統(tǒng)性回顧包含2個RCTs關于急性腰背痛研究，研究比較了硬膜外注射類固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術，發(fā)覺不一樣組間無統(tǒng)計學差異，對于硬膜外注射類固醇療效依然存在爭議。第13頁治療目標治療目標緩解疼痛，改進腰部活動度和功效，預防腰痛復發(fā)，防止急性非特異性下腰痛向慢性轉歸。第14頁癥狀不能緩解患者再評定對首診幾周后依然不能緩解患者或病情加重患者重新評定及診療評定間隔時間為4~6周，依據情況靈活掌握，再評定時應包含心理原因4~6周第15頁慢性腰背痛指南-臨床表現非特異性慢性腰背痛臨床表現多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現。多數患者可同時存在腰部無力、僵硬感、活動受限或協調性下降，嚴重者甚至可出現睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，給予熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時緩解。體格檢驗常可發(fā)覺疼痛部位存在肌張力增高或顯著不足壓痛點(triggerpoint，扳機點)，研究證實扳機點數量與疼痛程度和睡眠質量親密相關[38]。《頸腰痛雜志》;;24(5):257-61.；JOrthopSportsPhysTher.Apr;42(4):A1-57；PainMedicine;14:1964–1970第16頁治療關鍵點總治療目標：對于慢性非特異性腰背痛患者，最主要治療目標是改進軀體功效，恢復正?；顒?，預防殘疾，維持正常工作能力。藥品治療短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應用肌松劑緩解疼痛和肌擔心狀態(tài)；物理治療推薦經指導運動療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術侵入性治療、外科手術應用仍存在爭議，臨床上應嚴格選擇適應癥。BestPractice&ResearchClinicalRheumatology.;21(1):77-91.第17頁權威指南推薦腰背痛最常見藥品阿片類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs肌松藥ChouR,etal.AnnInternMed.Oct2;147(7):505-14.

第18頁藥品治療推薦藥品推薦意見NSAIDSNSAIDS對于緩解慢性腰背痛有效，但考慮到不良反應，提議應用時間不超出3個月肌松藥應用肌松藥來緩解慢性腰背痛患者疼痛及肌擔心狀態(tài)，應用時應盡可能選擇中樞抑制作用小肌松劑。阿片類藥品其它治療方式無效患者推薦使用弱阿片類藥品治療，如鹽酸曲馬多因為蓄積可能增加危險，優(yōu)先選擇遲緩釋放弱阿片類藥品，規(guī)律給藥而不是疼痛時給藥第19頁藥品治療——肌松藥循證證據藥品循證證據療效苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)兩個高質量研究表明短期應用四氫西泮可有效緩解疼痛和改進整體情況非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)高質量RCT顯示，肌松藥可有效緩解肌擔心、減輕椎旁肌壓痛、提升脊柱活動度，增加椎旁肌血氧含量和血流量，改進血液循環(huán)。另有研究表明肌松藥聯合非甾體抗炎藥，較單用非甾體類抗炎藥可顯著緩解疼痛，提升總體改進率，并有效改進活動度安全性苯二氮卓類(如安定，四氫西泮)嗜睡、鎮(zhèn)靜等中樞抑制不良反應較常見非苯二氮卓類(如替扎尼定、乙哌立松、環(huán)苯扎林、托哌酮等)中樞抑制作用較苯二氮卓類藥品輕，這類藥品作用靶點有所差異BeltrameA,etal:Minervamedica,99(4):347-352.

SakaiY,etal..Spine,33(6):581-587.SartiniS,etal.Advancesintherapy,25(10):1010-1018.

高中偉:中國醫(yī)學創(chuàng)新(11):43-44.postmarketingsurveillanceofMYONALFinalReport,Jan.1989

IkumasaNakajima.Myonal?intheTreatmentofLumbago-AsDeterminedusiugtheFingertip-to-floor-surfaceDistanceasanIndex.1991,41(5):92-201第20頁在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在JuanJ.Iglesias-Gonzálezetal.PainMedicine;14:1964–1970.研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機點數目顯著高于對照組(P＜0.001)肌筋膜扳機點(數目)肌肉組織P＜0.001納入24例非特異性腰背痛患者橫斷面研究，觀察連續(xù)疼痛強度、殘疾以及睡眠質量與TrPs(觸發(fā)點)之間關系。第21頁肌肉擔心造成腰背痛患者疼痛長久化AlisonSchinkel-Ivy,etal.JournalofElectromyographyandKinesiology.;23:778-786.時間(分鐘)同時收縮(%MVC)疼痛發(fā)展組(n=4)非疼痛發(fā)展組(n=6)納入10例健康男性(連續(xù)坐著執(zhí)行模擬計算機輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。搜集雙側軀干肌數據計算同時收縮率。?疼痛組差異顯著；*時間間隔差異顯著(P＜0.05)第22頁痛覺敏化影響腰背痛患者預后JesseV.Jacobsetal.ClinNeurophysiol.;121(3):431-452RogelioA.Coronadoetal.PhysTher.;94(8):1111-1122研究表明，85%腰背痛患者存在痛覺敏化現象1研究表明，存在痛覺敏化現象腰背痛患者臨床預后效果更差2疼痛強度**P＜0.05一項包括兩個隨機對照試驗二級數據分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗基線和2周后臨床疼痛強度2第23頁歐洲指南：對于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方藥品種類之一一項納入219例年紀在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診腰痛患者縱向研究表明，非甾體類抗炎藥(NSAIDS)及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方兩類藥品。Cherkinetal,Medicationuseforlowbackpaininprimarycare.Spine1998,23(5):607-14第24頁美國指南肌松藥使用肌松藥在治療最初1或2周中療效最顯著

Scottkinkade,

AmericanFamilyPhysician.研究證實肌松藥治療急性下腰痛綜合癥狀，效果顯著大于撫慰劑組。與NSAIDs聯用，效果更加好。

FrancisH.Shen，AAOS

第25頁Spine;29:E531-E537研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松劑治療腰背痛處方情況資料起源：年醫(yī)療支出調查(MEPS)美國指南肌松劑與非甾體抗炎藥應用情況第26頁美國指南肌松劑應用情況研究名稱：肌松劑在美國應用情況資料起源：第三次國家健康和營養(yǎng)調查(NHANESIII)結論1

應用肌松劑治療患者中85%

用于治療腰背痛和肌肉擔心狀態(tài)結論2

肌松劑平均使用時間為2.1年，44.5%

患者應用到達1年以上Spine;29:892-896結論3

超出1/6應用肌松劑患者是60歲以上老年人，肌松劑已常見于老年人和患有COPD人群第27頁腰背痛門診治療方案年美國腰痛門診治療方案：33.8%患者應用肌松劑治療Reference：Theuseofmedicationinlowbackpain

《BestPractice&ResearchClinicalRheumatology》.19（4）:609–621第28頁主要作用于代表藥品起效時間作用特點安全關注點α運動神經元巴氯芬快速肌松作用強易引發(fā)過分肌松γ運動神經元乙哌立松較快選擇性肌松，僅對擔心肌肉起作用不易造成過分肌松，不易引發(fā)鎮(zhèn)靜催眠作用中間運動神經元氯唑沙宗遲緩肌松作用弱有鎮(zhèn)靜催眠作用α2-腎上腺素受體激動劑，不直接作用于α、γ運動神經元替扎尼定較快選擇性肌松，有鎮(zhèn)痛、保護胃黏膜作用，有利于功效康復不易造成過分肌松，鎮(zhèn)靜、催眠作用肌松劑不一樣肌松作用

第29頁治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍豐干鈞,等.華西醫(yī)學.,23(1)::23-24.非甾體類抗炎藥是治療腰背痛常見藥品，但它們經常含有胃腸道副作用，這在一定程度上降低了病人依從性和減弱了它們臨床應用效果據預計有47％～60％使用NSAIDs治療病人出現了胃腸系統(tǒng)副作用，而有12％病人所以而拒絕繼續(xù)治療；老年病人出現胃腸道反應可能性更大第30頁物理治療運動療法已被廣泛應用，一些新興物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其它療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。何成奇,丁明甫.

非特異性腰痛康復治療臨床循證.中國臨床康復(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復指南》解讀.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志(12):45-47.武媛媛,劉忠良.

老年人下腰痛診療進展.中國老年學雜志(12):2667-2670.第31頁物理治療推薦意見方案推薦意見運動療法推薦運動療法作為CNLBP患者在首選治療方法，但需要在康復治療師或醫(yī)生指導下進行針灸推薦CNLBP患者在進行常規(guī)治療同時接收針灸治療，但不提議單獨使用針灸治療手法治療提議CNLBP患者在短期內接收推拿治療牽引不推薦CNLBP患者采取牽引治療[1]MarienkevanMiddelkoop,SidneyM.Rubinstein,TonKuijpers,etal.Asystematicreviewontheeffectivenessofphysicalandrehabilitationinterventionsforchronicnon-specificlowbackpain[J].EuropeanSpineJournal,,20(1):19-39.[2]SusanBeggsR.Holtzman.Yogaforchroniclowbackpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PainResearch&Management:TheJournaloftheCanadianPainSociety,,18(5):267-272.[3]L.G.Macedo,G.P.Bostick,C.G.Maher.ExerciseforPreventionofRecurrencesofNonspecificLowBackPain[J].PhysicalTherapy,,93(12):1587-1591.[4]MartinGustafBystr?m,EvaRasmussen-Barr,WilhelmusJohannesAndreasGrooten.MotorControlExercisesReducesPainandDisabilityinChronicandRecurrentLowBackPain[J].Spine,,38(6):E350-E358.[5]Xue-QiangWang,Jie-JiaoZheng,Zhuo-WeiYu,etal.AMeta-AnalysisofCoreStabilityExerciseversusGeneralExerciseforChronicLowBackPain[J].PLoSONE,,7(12):e52082.[6]MeganLam,PhilipCurry.EffectivenessofAcupunctureforNonspecificChronicLowBackPain[J].Spine,,38(24):2124-2138.[7]SaravanaKumar,KateBeaton,TriciaHughes.Theeffectivenessofmassagetherapyforthetreatmentofnonspecificlowbackpain:asystematicreviewofsystematicreviews[J].InternationalJournalofGeneralMedicine,:733.[8]MohamadK.Senna,ShereenA.Machaly.DoesMaintainedSpinalManipulationTherapyforChronicNonspecificLowBackPainResultinBetterLong-TermOutcome[J].Spine,,36(18):1427-1437.[9]PaulJ.MyersOrrock.Osteopathicinterventioninchronicnon-specificlowbackpain:asystematicreview[J].BMCmusculoskeletaldisorders,,14(1):129.[10]I.Wegner,I.S.Widyahening,M.W.vanTulder,etal.Tractionforlow-backpainwithorwithoutsciatica[J].CochraneDatabaseSystRev,,8:D3010.[11]A.Khadilkar,S.Milne,L.Brosseau,etal.Transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS)forchroniclow-backpain[J].CochraneDatabaseSystRev,(3):D3008.[12]A.Buchmuller,M.Navez,M.Milletre-Bernardin,etal.ValueofTENSforreliefofchroniclowbackpainwithorwithoutradicularpain[J].EuropeanJournalofPain,,16(5):656-665.[13]I.C.Lara-Palomo,M.E.Aguilar-Ferrandiz,G.A.Mataran-Penarrocha,etal.Short-termeffectsofinterferentialcurrentelectro-massageinadultswithchronicnon-spec