大流行病毒株流感的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”于2025年11月15日由急診收入我院感染科隔離病房?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpobid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgpoqd）控制血糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片（30mgpoqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫38.8℃，伴畏寒、肌肉酸痛，同時(shí)出現(xiàn)干咳，無(wú)咳痰，自覺(jué)乏力明顯。自行服用“對(duì)乙酰氨基酚片”后體溫可暫時(shí)降至37.5℃左右，但藥效過(guò)后體溫反復(fù)升高。1天前患者咳嗽加重，出現(xiàn)咳少量白色黏痰，不易咳出，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后明顯，休息后稍緩解，無(wú)胸痛、咯血。家屬發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)變差，食欲減退，尿量較前減少，遂送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比65.3%，淋巴細(xì)胞百分比22.1%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；降鈣素原（PCT）0.5ng/ml；胸部CT示：雙肺下葉可見(jiàn)散在斑片狀磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能。急診以“大流行病毒株流感、病毒性肺炎、2型糖尿病、高血壓2級(jí)（很高危組）”收入院。（三）入院時(shí)體格檢查體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓142/90mmHg，血氧飽和度（SpO2）92%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。鼻通氣可，口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，淋巴細(xì)胞百分比19.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)185×10^9/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血糖12.3mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；CRP92mg/L；PCT0.6ng/ml；流感病毒核酸檢測(cè)（咽拭子）：甲型H1N1流感病毒（大流行株）陽(yáng)性；心肌酶譜：肌酸激酶156U/L，肌酸激酶同工酶22U/L，乳酸脫氫酶280U/L；血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.38，PaO265mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)日）：雙肺下葉可見(jiàn)多發(fā)斑片狀、磨玻璃密度影，邊界模糊，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)支氣管充氣征，雙肺門(mén)不大，縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，心包及胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，未見(jiàn)ST-T段異常改變。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.氣體交換受損與病毒性肺炎導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3.清理呼吸道無(wú)效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱、食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。5.血糖過(guò)高與病毒感染應(yīng)激、胰島素抵抗有關(guān)。6.焦慮與病情較重、擔(dān)心預(yù)后及隔離治療有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、發(fā)熱出汗有關(guān)。8.有傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)與流感病毒具有傳染性有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常體溫。2.患者呼吸困難、胸悶癥狀緩解，SpO2維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下或自然空氣下），血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。3.患者能有效咳嗽排痰，氣道保持通暢，雙肺濕性啰音減少或消失。4.患者食欲改善，能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白水平維持正常。5.患者血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)10.0mmol/L以下）。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。7.患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡及皮膚破損發(fā)生。8.嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，無(wú)院內(nèi)交叉感染發(fā)生。（三）護(hù)理措施框架?chē)@上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以病情監(jiān)測(cè)、對(duì)癥護(hù)理、感染控制、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)為核心的護(hù)理措施，分階段動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理重點(diǎn)，確保護(hù)理措施的針對(duì)性和有效性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命支持護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)：入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2一次，病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)一次。嚴(yán)密觀察體溫變化趨勢(shì)，記錄熱型及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫驟升或驟降情況?；颊呷朐簳r(shí)體溫39.2℃，立即遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫（雙側(cè)腋下、腹gu溝區(qū)），同時(shí)給予生理鹽水250ml+利巴韋林0.5g靜脈滴注抗病毒治療，以及對(duì)乙酰氨基酚緩釋片0.6g口服退熱。30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.5℃，1小時(shí)后降至38.0℃，持續(xù)物理降溫至體溫穩(wěn)定在37.5℃以下后停止冰袋外敷。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)與支持：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，定期聽(tīng)診肺部呼吸音，監(jiān)測(cè)SpO2及血?dú)夥治?。入院時(shí)患者SpO292%（自然空氣下），給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)測(cè)SpO295%。遵醫(yī)囑每日復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整吸氧濃度。入院第2天患者出現(xiàn)呼吸頻率增至30次/分，SpO2降至90%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），血?dú)夥治鍪綪aO260mmHg，PaCO236mmHg，立即改為面罩吸氧8L/min，同時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注抗炎治療。1小時(shí)后患者呼吸頻率降至24次/分，SpO2升至94%。入院第4天患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率20次/分，SpO296%（面罩吸氧5L/min），改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，入院第6天停用吸氧，SpO2維持在95%-97%（自然空氣下）。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，每2日復(fù)查生化指標(biāo)（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)），根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估病情變化。入院第3天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比62.1%，淋巴細(xì)胞百分比25.3%；CRP58mg/L；PCT0.3ng/ml，提示炎癥反應(yīng)有所控制。入院第5天血常規(guī)、CRP、PCT基本恢復(fù)正常范圍。血糖監(jiān)測(cè)方面，因患者有2型糖尿病病史，且病毒感染應(yīng)激導(dǎo)致血糖升高，入院后給予每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)加測(cè)睡前血糖。入院時(shí)血糖12.3mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（基礎(chǔ)量10U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整），監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)在7.0-9.5mmol/L之間，隨著病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)激狀態(tài)解除，入院第5天改為原口服降糖藥物治療，血糖控制在空腹7.2-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-9.8mmol/L。4.影像學(xué)監(jiān)測(cè)：入院第5天復(fù)查胸部CT，示雙肺下葉斑片狀磨玻璃影較前明顯吸收，范圍縮小，提示肺部感染有所控制。（二）清理呼吸道護(hù)理1.促進(jìn)排痰：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，先行5-6次深呼吸，于吸氣末屏氣2-3秒，然后張口用力咳嗽，利用腹肌力量將痰液咳出。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊，力度適中，每次拍背10-15分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)脫落。2.氣道濕化：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。霧化吸入時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，密切觀察患者呼吸、面色情況，防止霧化液?jiǎn)芸热霘夤?。霧化后及時(shí)協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔感染。3.痰液觀察與處理：密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，做好記錄?；颊呷朐旱?-2天咳白色黏痰，量約50ml/d，入院第3天痰液轉(zhuǎn)為淡黃色稀薄痰，量減少至30ml/d，入院第5天痰液基本消失。對(duì)于咳出的痰液，嚴(yán)格按照感染性廢物處理，用含氯消毒劑（濃度1000mg/L）浸泡30分鐘后再倒入下水道，避免病毒傳播。（三）營(yíng)養(yǎng)支持與血糖管理護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與飲食指導(dǎo)：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2，血清白蛋白35g/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病情及糖尿病飲食要求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米粥、爛面條、蛋羹、魚(yú)湯、蔬菜汁等。避免進(jìn)食辛辣、油膩、甜食及刺激性食物。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，保證每日總熱量攝入約1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg。2.水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml（根據(jù)尿量及心功能情況調(diào)整），以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出，同時(shí)稀釋痰液。對(duì)于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖注射液及維生素等，維持水、電解質(zhì)平衡。3.血糖管理：嚴(yán)格執(zhí)行降糖治療方案，胰島素泵治療期間，密切觀察胰島素輸注部位皮膚情況，防止紅腫、硬結(jié)及感染，每3天更換一次輸注部位?？诜堤撬幬镏委煏r(shí)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)低血糖反應(yīng)（頭暈、心慌、出冷汗等）。一旦發(fā)生低血糖，立即給予50%葡萄糖注射液20ml口服或靜脈推注，并監(jiān)測(cè)血糖變化?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖控制良好。（四）感染控制與隔離護(hù)理1.隔離措施：患者入住單人隔離病房，病房門(mén)口設(shè)置隔離標(biāo)識(shí)，限制探視人員，探視者需穿戴防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡、手套等防護(hù)用品。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)防護(hù)措施，操作完畢后嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行手消毒，脫防護(hù)用品時(shí)遵循“脫摘有序、避免污染”的原則。2.環(huán)境消毒：病房?jī)?nèi)每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣流通。使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次2小時(shí)。物體表面（床頭柜、床欄、輸液架、門(mén)把手等）用含氯消毒劑（濃度500mg/L）擦拭消毒，每日2次?；颊呤褂玫牟途?、水杯等個(gè)人用品單獨(dú)存放，每日用含氯消毒劑浸泡消毒后再清洗。患者的嘔吐物、排泄物用含氯消毒劑（濃度2000mg/L）充分?jǐn)嚢杈鶆蚝笞饔?小時(shí)再處理。3.醫(yī)療廢物處理：患者產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療廢物均按感染性廢物處理，裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，密封后由專人轉(zhuǎn)運(yùn)處理，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中避免袋子破損。（五）基礎(chǔ)護(hù)理與皮膚護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者床單位整潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被套。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，如洗臉、刷牙、擦身等，每日2次。對(duì)于發(fā)熱出汗較多的患者，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔干燥。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸、翻身等，防止下肢深靜脈血栓形成。2.皮膚護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）墊軟枕或氣墊圈，減輕*局部壓力。每日檢查患者皮膚情況，觀察有無(wú)紅腫、破損、壓瘡等跡象?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（六）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者因病情較重、隔離治療，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴求，向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，消除患者的顧慮。鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，配合治療和護(hù)理。每日安排固定時(shí)間讓患者與家屬視頻通話，緩解患者的孤獨(dú)感。通過(guò)心理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解大流行病毒株流感的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平。（2）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后按時(shí)按量服用口服降糖藥、降壓藥及抗病毒藥物（遵醫(yī)囑療程服用），告知藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。（3）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食清淡、易消化，營(yíng)養(yǎng)均衡，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所，外出時(shí)佩戴口罩，防止再次感染。（4）血糖、血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖、血壓監(jiān)測(cè)方法，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖、血壓，做好記錄，定期到醫(yī)院復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整治療方案。（5）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周分別到感染科、內(nèi)分泌科復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、胸部CT、血糖等指標(biāo)，評(píng)估病情恢復(fù)情況。如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：通過(guò)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，如呼吸功能惡化、血糖升高趨勢(shì)等，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。2.對(duì)癥護(hù)理措施有效：針對(duì)患者體溫過(guò)高、氣體交換受損、清理呼吸道無(wú)效等問(wèn)題，采取了物理降溫、氧療、霧化吸入、有效咳嗽訓(xùn)練等護(hù)理措施，取得了良好的效果。患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至38℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常；呼吸功能逐漸改善，SpO2維持在正常范圍；痰液順利排出，肺部啰音消失。3.感染控制嚴(yán)格規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施、環(huán)境消毒及醫(yī)療廢物處理流程，住院期間未發(fā)生院內(nèi)交叉感染，保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員及其他患者的安全。4.個(gè)性化護(hù)理體現(xiàn)：根據(jù)患者有2型糖尿病、高血壓病史的特點(diǎn)，制定了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持和血糖、血壓管理方案，確?；颊咴谥委熈鞲械耐瑫r(shí)，基礎(chǔ)疾病得到有效控制。（二）護(hù)理不足與原因分析1.患者早期咳嗽排痰能力訓(xùn)練不足：入院初期患者因發(fā)熱、乏力，咳嗽無(wú)力，護(hù)理人員在協(xié)助患者有效咳嗽排痰方面的訓(xùn)練不夠細(xì)致，導(dǎo)致患者痰液排出不暢，影響肺部感染的控制速度。原因分析：對(duì)患者病情評(píng)估不夠全面，忽視了患者因體力虛弱導(dǎo)致的咳嗽能力下降問(wèn)題。2.血糖波動(dòng)的預(yù)見(jiàn)性不足：入院初期患者因病毒感染應(yīng)激導(dǎo)致血糖明顯升高，雖然及時(shí)調(diào)整了降糖方案，但在血糖監(jiān)測(cè)頻率及胰島素劑量調(diào)整方面的預(yù)見(jiàn)性不夠，導(dǎo)致血糖在入院第1-2天波動(dòng)較大。原因分析：對(duì)感染應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者的血糖變化規(guī)律掌握不夠深入，缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整降糖方案的經(jīng)驗(yàn)。3.患者心理需求關(guān)注不夠及時(shí)：患者入院初期因隔離治療產(chǎn)生明顯的焦慮情緒，護(hù)理人員雖然進(jìn)行了心理溝通，但在溝通的深度和頻率上不夠，未能及時(shí)完全緩解患者的焦慮