老年心源性腦卒中抗栓治療劑量調(diào)整方案演講人01老年心源性腦卒中抗栓治療劑量調(diào)整方案02引言：老年心源性腦卒中抗栓治療的特殊性與挑戰(zhàn)引言：老年心源性腦卒中抗栓治療的特殊性與挑戰(zhàn)在臨床神經(jīng)內(nèi)科與老年醫(yī)學(xué)科的日常實(shí)踐中，老年心源性腦卒中患者的抗栓治療始終是一把“雙刃劍”。一方面，心源性栓塞（尤其是房顫相關(guān)）占老年缺血性腦卒中的20%-30%，有效抗栓可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，老年患者常因生理功能衰退、合并癥多、多重用藥等因素，成為抗栓治療相關(guān)出血的高危人群。我曾接診過一位82歲的男性患者，因“房顫病史10年、腦栓塞后遺癥”長(zhǎng)期服用華法林，但因自行調(diào)整劑量（INR波動(dòng)在1.8-3.5之間），3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)短暫性黑蒙，最終復(fù)查頭顱MRI證實(shí)新發(fā)腔隙性梗死。這一案例讓我深刻意識(shí)到：老年心源性腦卒中患者的抗栓治療，絕非簡(jiǎn)單的“選對(duì)藥”，而是基于“精準(zhǔn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)調(diào)整、多維度監(jiān)測(cè)”的個(gè)體化劑量管理藝術(shù)。本文將從老年心源性腦卒中的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述抗栓治療劑量調(diào)整的核心原則、不同病因下的方案選擇、特殊人群的考量因素及臨床管理策略，旨在為臨床工作者提供一套兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的劑量調(diào)整框架。03老年心源性腦卒中抗栓治療的病理生理基礎(chǔ)與藥物學(xué)特征老年患者的病理生理改變對(duì)抗栓治療的影響凝血與纖溶系統(tǒng)的增齡性變化老年患者常表現(xiàn)為“高凝狀態(tài)”：血管內(nèi)皮功能受損，組織因子表達(dá)增加，血小板聚集性增強(qiáng)，同時(shí)纖溶活性降低（纖溶酶原激活物抑制劑-1升高）。這種“促凝-抗凝失衡”狀態(tài)使心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但也對(duì)抗栓藥物的敏感性產(chǎn)生影響——例如，華法林在老年患者中的半衰期延長(zhǎng)，蛋白結(jié)合率降低，游離藥物濃度升高，出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。老年患者的病理生理改變對(duì)抗栓治療的影響器官功能減退與藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK）改變-腎臟：40歲后腎小球?yàn)V過率（GFR）每年下降約1ml/min，老年患者常合并慢性腎臟?。–KD），直接影響經(jīng)腎臟排泄的抗栓藥物（如達(dá)比加群、利伐沙班）的清除率。研究顯示，CrCl30-50ml/min的老年患者服用利伐沙班時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)較CrCl＞50ml/min者增加2.3倍。-肝臟：肝血流量減少、肝藥酶活性下降，使經(jīng)肝臟代謝的抗栓藥物（如華法林、阿哌沙班）代謝減慢，藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)升高。-胃腸道：黏膜萎縮、血流灌注減少，不僅增加抗栓藥物相關(guān)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響藥物吸收（如口服華法林的生物利用度在老年患者中波動(dòng)可達(dá)15%-20%）。老年患者的病理生理改變對(duì)抗栓治療的影響合并癥與多重用藥的疊加效應(yīng)老年患者常合并高血壓、糖尿病、心力衰竭等疾病，這些狀態(tài)本身即增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）。同時(shí)，多重用藥（如抗血小板藥、NSAIDs、質(zhì)子泵抑制劑等）通過藥物相互作用（競(jìng)爭(zhēng)代謝酶、影響血小板功能）進(jìn)一步放大抗栓藥物的效應(yīng)或毒性。一項(xiàng)納入3286例老年腦卒中患者的研究顯示，同時(shí)服用3種以上藥物者，抗栓相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)是單藥治療者的3.1倍。常用抗栓藥物在老年患者中的藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)維生素K拮抗劑（VKA）：華法林作為心房顫動(dòng)（房顫）、人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的傳統(tǒng)抗凝藥物，華法林在老年患者中的劑量調(diào)整需重點(diǎn)關(guān)注：-敏感性增高：老年患者維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成能力下降，華法林的抗凝效應(yīng)增強(qiáng)，初始劑量應(yīng)較成人降低（通常從1.5-2.5mg/d開始，而非常規(guī)的3-5mg/d）。-INR目標(biāo)值：非瓣膜性房顫（NVAF）老年患者INR目標(biāo)范圍為2.0-3.0（與成人一致），但合并CKD（CrCl＜30ml/min）或出血高危因素者，部分指南建議可放寬至1.6-2.5，以平衡栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)。-藥物相互作用：胺碘酮、氟康唑等抑制CYP2C9酶的藥物可增強(qiáng)華法林效應(yīng)；利巴韋林、維生素K等則可能拮抗其作用，需密切監(jiān)測(cè)INR。常用抗栓藥物在老年患者中的藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)直接口服抗凝藥（DOACs）DOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）因固定劑量、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，在老年NVAF患者中應(yīng)用逐漸增多，但劑量調(diào)整仍需個(gè)體化：01-達(dá)比加群：原研110mgbid（＜75歲且CrCl≥50ml/min）或75mgbid（≥75歲或CrCl30-50ml/min）；CrCl＜30ml/min者禁用。02-利伐沙班：15mgqd（NVAF，CrCl≥50ml/min）；20mgqd（CrCl15-50ml/min，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后使用）；CrCl＜15ml/min禁用。03-阿哌沙班：5mgbid（NVAF，≥75歲或CrCl30-49ml/min者調(diào)整為2.5mgbid）。04常用抗栓藥物在老年患者中的藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)直接口服抗凝藥（DOACs）-依度沙班：30mgqd（NVAF，CrCl15-50ml/min）；CrCl＞50ml/min者調(diào)整為60mgqd（需評(píng)估腎功能與出血風(fēng)險(xiǎn)）。常用抗栓藥物在老年患者中的藥效學(xué)（PD）特點(diǎn)抗血小板藥物對(duì)于急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性腦卒中或TIA患者，常需“雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，阿司匹林+氯吡格雷）”，但老年患者需嚴(yán)格縮短療程（通常為12個(gè)月，之后改為單藥）并調(diào)整劑量：01-阿司匹林：老年患者推薦75-100mg/d（而非成人常用的100-325mg/d），以降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。02-氯吡格雷：75mg/d無需調(diào)整劑量，但需警惕CYP2C19基因多態(tài)性（中國(guó)約14%-34%人群為慢代謝型，可能影響療效，必要時(shí)換用替格瑞洛）。0304老年心源性腦卒中抗栓治療劑量調(diào)整的核心原則基于栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層房顫患者采用CHA?DS?-VASc評(píng)分：≥2分（男性）或≥3分（女性）需長(zhǎng)期抗凝；1分（男性）或2分（女性）需根據(jù)患者意愿權(quán)衡。老年患者常因年齡≥65歲即得分1分，≥75歲得2分，因此多數(shù)需抗凝治療。-特殊人群：人工機(jī)械瓣膜患者，根據(jù)瓣膜位置（二尖瓣vs主動(dòng)脈瓣）和類型（機(jī)械瓣vs生物瓣），栓塞風(fēng)險(xiǎn)差異顯著，需參考指南制定個(gè)體化抗凝強(qiáng)度（如二尖瓣機(jī)械瓣INR目標(biāo)2.5-3.5，主動(dòng)脈瓣2.0-3.0）。基于栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)分層采用HAS-BLED評(píng)分：≥3分為出血高危，需積極糾正可逆因素（如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定、聯(lián)用NSAIDs等）并考慮選擇出血風(fēng)險(xiǎn)更低的藥物（如DOACsvsVKA）。-老年患者特殊關(guān)注點(diǎn)：跌倒史（年跌倒次數(shù)≥1次為獨(dú)立危險(xiǎn)因素）、貧血（Hb＜90g/L）、既往出血史（尤其是顱內(nèi)出血）均需納入評(píng)估?！捌鹗?調(diào)整-維持”的動(dòng)態(tài)劑量管理策略起始劑量：低劑量起始，緩慢加量-華法林：老年患者起始劑量1.5-2.5mg/d，而非常規(guī)3-5mg/d；對(duì)于高齡（≥85歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎功能不全者，可從1.0mg/d開始。-DOACs：嚴(yán)格按照說明書“腎功能調(diào)整劑量”起始，避免因“追求療效”而超劑量使用（如CrCl30-50ml/min的NVAF患者直接使用利伐沙班20mgqd）?！捌鹗?調(diào)整-維持”的動(dòng)態(tài)劑量管理策略調(diào)整劑量：基于療效與安全性的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)-華法林：INR監(jiān)測(cè)頻率：起始階段每周1-2次，穩(wěn)定后每2-4周1次；若INR＞3.5，立即停藥，補(bǔ)充維生素K1（1-2.5mg口服，緊急情況下靜脈注射，但需警惕過敏反應(yīng)）；若INR＜2.0，可增加0.125-0.25mg/d，每次調(diào)整后3-5天復(fù)查INR。-DOACs：雖無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但需關(guān)注臨床出血征象（如黑便、牙齦出血、皮下瘀斑）；對(duì)于疑似藥物過量或出血，可檢測(cè)抗Xa活性（適用于利伐沙班、阿哌沙班）或稀釋凝血酶時(shí)間（dTT，適用于達(dá)比加群），必要時(shí)使用特異性拮抗劑（如伊達(dá)珠單抗、安德西珠單抗）?！捌鹗?調(diào)整-維持”的動(dòng)態(tài)劑量管理策略維持劑量：長(zhǎng)期隨訪與定期再評(píng)估-腎功能監(jiān)測(cè)：老年患者至少每年評(píng)估1次CrCl（可采用CKD-EPI公式），CrCl下降＞20ml/min/1.73m2時(shí)需調(diào)整DOACs劑量；對(duì)于VKA使用者，腎功能變化可能影響INR穩(wěn)定性，需增加監(jiān)測(cè)頻率。-合并癥與用藥變化：新增NSAIDs、抗真菌藥、抗抑郁藥等，或停用P-gp抑制劑（如胺碘酮）時(shí)，需重新評(píng)估抗栓劑量；出現(xiàn)感染、脫水、心力衰竭等急性狀態(tài)時(shí)，可能影響藥物濃度，需臨時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?！翱顾?保護(hù)”的聯(lián)合用藥策略為降低老年患者抗栓相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合使用胃腸道黏膜保護(hù)劑：-PPIs：對(duì)于長(zhǎng)期抗凝（尤其是華法林、阿司匹林聯(lián)用）或HAS-BLED≥3分者，推薦PPI（如泮托拉唑40mgqd）預(yù)防消化道出血；避免使用奧美拉唑（可能影響氯吡格雷代謝）、埃索美拉唑（對(duì)CYP2C19有抑制作用）。-不推薦黏膜保護(hù)劑：H2受體拮抗劑（如雷尼替丁）對(duì)預(yù)防抗栓相關(guān)出血的效果弱于PPIs，且可能增加艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)，老年患者應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。05不同病因老年心源性腦卒中的抗栓劑量調(diào)整方案心房顫動(dòng)（NVAF）相關(guān)腦卒中急性期（卒中后14天內(nèi)）-溶栓后抗栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受rt-PA溶栓者，溶栓后24小時(shí)內(nèi)禁用抗栓/抗凝藥物；24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT排除出血，若神經(jīng)功能穩(wěn)定，可啟動(dòng)抗凝治療（推薦DOACs，華法林需待INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素）。-未溶栓者：對(duì)于輕型卒中（NIHSS≤3分）或TIA，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療（DOACs優(yōu)先）可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于中度/重度卒中（NIHSS＞3分），推薦延遲啟動(dòng)（3-14天），待病情穩(wěn)定后評(píng)估出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)后再抗凝。心房顫動(dòng)（NVAF）相關(guān)腦卒中長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防-DOACs首選：除非有機(jī)械瓣膜、中重度二尖瓣狹窄、CrCl＜15ml/min或嚴(yán)重肝功能不全（Child-PughC級(jí)），否則優(yōu)先選擇DOACs（如利伐沙班15mgqd、阿哌沙班5mgbid），劑量根據(jù)腎功能調(diào)整（見前文）。-華法林備選：因經(jīng)濟(jì)原因或無法獲取DOACs時(shí)，使用華法林，INR目標(biāo)2.0-3.0，老年患者起始劑量1.5-2.0mg/d，INR達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)3次穩(wěn)定后改為每2-4周1次。急性心肌梗死（AMI）合并心源性腦卒中合并ST段抬高型心肌梗死（STEMI）-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgbid，持續(xù)12個(gè)月；若出血風(fēng)險(xiǎn)高（如HAS-BLED≥3分），可縮短至6個(gè)月，之后改為阿司匹林單藥。-抗凝治療：若合并房顫或左心室血栓，需在DAPT基礎(chǔ)上加用抗凝藥物：選擇DOACs（如利伐沙班10mgqd，需與抗血小板藥聯(lián)用12個(gè)月，之后單用抗凝藥）或VKA（INR2.0-3.0）。2.合并非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEMI-ACS）-DAPT+抗凝“三聯(lián)療法”：對(duì)于高?；颊撸ㄈ鏕RACE評(píng)分＞140），可短期（1-6個(gè)月）使用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h），之后過渡至DAPT或DAPT+DOACs（如阿哌沙班2.5mgbid，需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。心臟瓣膜病相關(guān)腦卒中人工機(jī)械瓣膜-終身抗凝：無論是否合并腦卒中，均需長(zhǎng)期服用華法林，INR目標(biāo)根據(jù)瓣膜類型和位置調(diào)整（如二尖瓣機(jī)械瓣2.5-3.5，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣2.0-3.0）；老年患者起始劑量1.0-1.5mg/d，INR穩(wěn)定后每4周監(jiān)測(cè)1次。-聯(lián)合抗血小板：僅當(dāng)合并ACS或冠脈支架植入時(shí)，需短期聯(lián)用阿司匹林（75-100mg/d），并密切監(jiān)測(cè)INR及出血癥狀。心臟瓣膜病相關(guān)腦卒中感染性心內(nèi)膜炎（IE）-禁忌抗凝：活動(dòng)性IE（如贅生物＞10mm、新發(fā)瓣膜反流、膿腫形成）或合并顱內(nèi)出血時(shí)，禁忌抗栓/抗凝治療，需控制感染后評(píng)估；若合并機(jī)械瓣膜且無活動(dòng)性感染，可謹(jǐn)慎使用低分子肝素（治療劑量），待感染控制后過渡至華法林。心肌病與心力衰竭相關(guān)腦卒中擴(kuò)張型心肌?。―CM）合并左心室血栓-抗凝治療：確診左心室血栓或既往因血栓栓塞史，需長(zhǎng)期抗凝：DOACs（如達(dá)比加群110mgbid，CrCl≥30ml/min）或華法林（INR2.0-3.0）；老年患者需監(jiān)測(cè)腎功能，避免藥物蓄積。心肌病與心力衰竭相關(guān)腦卒中射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）合并房顫-抗栓策略同NVAF：優(yōu)先選擇DOACs，劑量根據(jù)CHA?DS?-VASc評(píng)分和腎功能調(diào)整；對(duì)于合并CKD（CrCl30-50ml/min）者，需權(quán)衡栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)，可優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的阿哌沙班（2.5mgbid）。06特殊老年人群抗栓治療的劑量調(diào)整與風(fēng)險(xiǎn)管理高齡（≥85歲）患者劑量減量原則-DOACs：多數(shù)高齡患者需按“腎功能調(diào)整劑量”的下限使用（如利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid），即使CrCl≥50ml/min，部分指南也建議降低劑量（如達(dá)比加群從110mgbid減至75mgbid）。-抗血小板藥：阿司匹林75mg/d，氯吡格雷75mg/d無需減量，但需警惕阿司匹林抵抗（發(fā)生率約10%-15%，可檢測(cè)TXB2水平調(diào)整）。高齡（≥85歲）患者監(jiān)測(cè)頻率-每月復(fù)查血常規(guī)（警惕血小板減少）、腎功能（CrCl）；每3個(gè)月評(píng)估一次HAS-BLED評(píng)分；對(duì)于DOACs使用者，建議每6個(gè)月檢測(cè)肝腎功能。慢性腎臟?。–KD）患者1.CrCl30-50ml/min-DOACs：達(dá)比加群75mgbid、利伐沙班15mgqd、阿哌沙班2.5mgbid、依度沙班30mgqd；-華法林：無需調(diào)整劑量，但需增加INR監(jiān)測(cè)頻率（每1-2周1次）。2.CrCl15-30ml/min-DOACs：僅利伐沙班15mgqd、依度沙班30mgqd可用（需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）；達(dá)比加群、阿哌沙班禁用；-華法林：起始劑量1.0mg/d，INR目標(biāo)可放寬至1.6-2.5（降低出血風(fēng)險(xiǎn)）。慢性腎臟病（CKD）患者CrCl＜15ml/min或透析患者-DOACs：均禁用（達(dá)比加群、阿哌沙班、依度沙班說明書明確禁用）；-華法林：慎用，需個(gè)體化評(píng)估（如機(jī)械瓣膜患者可謹(jǐn)慎使用，INR目標(biāo)2.0-2.5）；-替代方案：對(duì)于非瓣膜性房顫，可考慮阿司匹林75-100mg/d（效果劣于抗凝，但優(yōu)于不治療）或左心耳封堵術(shù)（適合高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）。多重用藥患者藥物相互作用管理-避免聯(lián)用：NSAIDs（增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)）、抗真菌藥（如氟康唑抑制CYP2C9，增強(qiáng)華法林效應(yīng)）、抗抑郁藥（如氟西汀抑制CYP2C19，降低氯吡格雷療效）。-謹(jǐn)慎聯(lián)用：PPIs（泮托拉唑?qū)YP2C9影響小，優(yōu)先選擇）、地高辛（DOACs可能升高地高辛濃度，需監(jiān)測(cè)血藥濃度）。多重用藥患者用藥清單梳理每季度由臨床藥師或醫(yī)生梳理患者用藥清單，停用不必要的藥物（如苯二氮?類增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)），將藥物數(shù)量控制在5種以內(nèi)（“5種藥物原則”）。合并消化道疾病患者活動(dòng)性潰瘍或出血史01-抗凝治療：優(yōu)先選擇DOACs（華法林增加潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)）；03-監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月復(fù)查大便隱血、血紅蛋白。02-聯(lián)合PPI：PPI（泮托拉唑40mgqd）全程使用；合并消化道疾病患者Hp感染-根除Hp治療（四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+2種抗生素），根除后復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，陰性后再啟動(dòng)抗栓治療。07老年心源性腦卒中抗栓治療的監(jiān)測(cè)與隨訪體系實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)|指標(biāo)|監(jiān)測(cè)頻率|異常值處理||---------------------|-------------------------|-----------------------------------------||INR（華法林）|起始每周1-2次，穩(wěn)定后每2-4周1次|＞3.5：停藥+維生素K1；＜2.0：增加0.125-0.25mg/d||CrCl（DOACs）|每年1次（CrCl30-50ml/min者每6個(gè)月1次）|CrCl下降＞20ml/min/1.73m2：調(diào)整DOACs劑量|實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)|血常規(guī)（PLT、Hb）|每月1次（高?；颊撸﹟PLT＜100×10?/L或Hb＜90g/L：暫停抗栓，查出血原因||糞便隱血|每3個(gè)月1次（HAS-BLED≥3分者）|陽性：加做胃鏡/腸鏡，評(píng)估消化道出血|臨床隨訪要點(diǎn)033.生活質(zhì)量評(píng)估：采用Barthel指數(shù)、mRS評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力，對(duì)于mRS≥3分者，需考慮抗栓治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比是否仍存在。022.出血癥狀監(jiān)測(cè)：注意觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、血尿等，輕微出血（如瘀斑）可觀察，嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）立即停用抗栓藥并啟動(dòng)拮抗治療。011.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)：每月詢問有無頭痛、眩暈、肢體麻木、言語不清等新發(fā)或加重癥狀，警惕“沉默性腦梗死”（建議每6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI-DWI）?；颊呓逃c自我管理1.用藥依從性教育：強(qiáng)調(diào)“按時(shí)按量服藥”的重要性，避免自行調(diào)整劑量或停藥；使用藥盒、手機(jī)提醒等工具提高依從性。2.出血識(shí)別與處理：告知患者及家屬“輕微出血（如牙齦出血）可觀察，嚴(yán)重出血（如嘔血、意識(shí)障礙）立即撥打120”。3.定期復(fù)查提醒：為患者制定“隨訪日程表”，明確復(fù)查時(shí)間、項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，避免因遺忘導(dǎo)致監(jiān)測(cè)中斷。01030208臨床案例分享：老年心源性腦卒中抗栓劑量調(diào)整的實(shí)踐案例背景患者，男性，86歲，主因“反復(fù)頭暈3天，右側(cè)肢體無力2天”入院。既往史：房顫病史5年（未規(guī)范抗凝）、高血壓病史20年（最高180/100mmHg，控制尚可）、2型糖尿病10年、CKD3期（CrCl45ml/min）。入院查體：BP160/90mmHg，NIHSS評(píng)分4分（右側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，感覺減退）。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死，左側(cè)側(cè)腦室旁缺血灶。CHA?DS?-VASc評(píng)分5分（男性，年齡≥75歲、高血壓、糖尿病、房顫），HAS-BLED評(píng)分4分（年齡≥65歲、高血壓、CrCl30-50ml/min、未使用抗凝藥）。治療經(jīng)過案例背景1.急性期處理：發(fā)病48小時(shí)，排除腦出血，未溶栓（年齡＞80歲為相對(duì)禁忌），予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd雙抗，同時(shí)控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7mmol/L）。2.抗栓策略選擇：因CHA?DS?-VASc評(píng)分5分，栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，HAS-BLED評(píng)分4分