危重病患護(hù)理常規(guī)操作手冊(cè)引言本手冊(cè)旨在規(guī)范危重病患護(hù)理操作流程，提升護(hù)理質(zhì)量與安全管理水平，適用于重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、急診科、神經(jīng)外科等涉及危重病患護(hù)理的臨床科室。內(nèi)容結(jié)合《重癥患者護(hù)理實(shí)踐指南》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的精準(zhǔn)化、個(gè)體化護(hù)理原則，為護(hù)理人員提供可操作、可追溯的實(shí)踐依據(jù)。第一章危重病患護(hù)理評(píng)估1.1初始評(píng)估（ABCDE快速評(píng)估法）A（氣道，Airway）：觀察患者有無(wú)舌后墜、痰液堵塞、異物梗阻等，評(píng)估氣道通暢度。若患者意識(shí)障礙、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高，立即將頭偏向一側(cè)，清除口鼻分泌物。B（呼吸，Breathing）：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（成人12-20次/分）、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓起伏對(duì)稱性。使用脈搏血氧儀（SpO?）評(píng)估氧合，若SpO?＜90%，立即給予吸氧（鼻導(dǎo)管/面罩）并查找誘因。C（循環(huán)，Circulation）：觸摸橈動(dòng)脈/股動(dòng)脈搏動(dòng)，評(píng)估心率（成人60-100次/分）、血壓（收縮壓≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），觀察皮膚色澤（蒼白/發(fā)紺）、溫度（濕冷/溫暖）及毛細(xì)血管充盈時(shí)間（≤2秒）。D（神經(jīng)，Disability）：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，觀察瞳孔大小（正常2-5mm）、對(duì)光反射，判斷有無(wú)肢體偏癱、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。E（暴露，Exposure）：充分暴露患者（注意保暖），檢查全身皮膚、傷口、引流管及肢體活動(dòng)度，避免遺漏隱匿性損傷（如脊柱骨折、腹腔內(nèi)出血）。1.2動(dòng)態(tài)評(píng)估與記錄生命體征監(jiān)測(cè)：每1-2小時(shí)記錄心率、血壓、呼吸、體溫、SpO?，病情不穩(wěn)定時(shí)（如休克、ARDS）需5-15分鐘監(jiān)測(cè)一次。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤：關(guān)注血?dú)夥治觯╬H、PaO?、PaCO?、乳酸）、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，結(jié)合臨床癥狀判斷病情進(jìn)展。容量與組織灌注評(píng)估：記錄每小時(shí)尿量（成人≥0.5ml/kg/h）、中心靜脈壓（CVP，8-12cmH?O），觀察甲床/口唇色澤、外周靜脈充盈度，動(dòng)態(tài)調(diào)整液體管理方案。第二章基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范2.1氣道管理2.1.1人工氣道護(hù)理（氣管插管/氣管切開）口腔護(hù)理：每6小時(shí)用氯己定棉球擦拭口腔，清除牙菌斑、分泌物，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。氣囊管理：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力（維持25-30cmH?O），采用“最小封閉壓力技術(shù)”，避免氣囊過(guò)度充氣導(dǎo)致黏膜損傷或漏氣引發(fā)誤吸。氣道濕化與吸痰：使用加溫加濕儀（溫度36-37℃，相對(duì)濕度100%），按需吸痰（SpO?下降、氣道阻力增大、聽診痰鳴音時(shí)）。吸痰前給予100%氧2分鐘，吸痰管外徑＜?xì)夤軐?dǎo)管內(nèi)徑1/2，負(fù)壓控制在80-120mmHg，單次吸痰時(shí)間＜15秒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.1.2無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理面罩固定：采用“三點(diǎn)固定法”（頭帶/彈力帶），松緊以能插入一指為宜，避免壓迫鼻梁、耳廓。漏氣管理：監(jiān)測(cè)面罩漏氣量，指導(dǎo)患者用鼻呼吸、閉口，減少胃腸脹氣風(fēng)險(xiǎn)。若出現(xiàn)腹脹，可予胃腸減壓或調(diào)整通氣模式。2.2循環(huán)支持護(hù)理2.2.1血管通路維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）/PICC：每日評(píng)估穿刺點(diǎn)（有無(wú)紅腫、滲液），透明敷料每72小時(shí)更換（污染、松動(dòng)時(shí)立即更換）。沖管使用10ml生理鹽水，正壓封管（推注封管液至剩余0.5ml時(shí)夾閉導(dǎo)管），禁止使用肝素鹽水（除非醫(yī)囑特殊要求）。外周靜脈通路：選擇粗直血管，避免關(guān)節(jié)、下肢遠(yuǎn)端穿刺，每96小時(shí)更換留置針，輸注高滲/刺激性藥物時(shí)（如甘露醇、血管活性藥）加強(qiáng)巡視，防止外滲。2.2.2心電監(jiān)護(hù)與心律失常識(shí)別電極片粘貼：避開除顫部位、傷口及瘢痕，每24小時(shí)更換粘貼位置，預(yù)防皮膚損傷。心律失常預(yù)警：重點(diǎn)識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯等惡性心律失常，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備除顫儀、抗心律失常藥物（如胺碘酮、利多卡因）。2.3體位與活動(dòng)管理床頭抬高：無(wú)禁忌時(shí)床頭抬高30°-45°，預(yù)防誤吸、VAP；脊髓損傷患者需維持脊柱中立位，使用翻身墊、頸托固定。減壓與翻身：每2小時(shí)軸線翻身（脊柱損傷患者）或側(cè)身翻身，使用減壓床墊、足跟墊保護(hù)骨隆突處（骶尾部、足跟、肘部），避免拖、拉、拽動(dòng)作。早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)嚴(yán)重心律失常），協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2次，每次15分鐘），逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)（如床上坐起、床邊站立），記錄活動(dòng)耐受度（心率、血壓變化）。第三章?？莆Ｖ夭“Y護(hù)理要點(diǎn)3.1休克患者護(hù)理液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液），前3小時(shí)目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h，CVP達(dá)8-12cmH?O。觀察皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度。血管活性藥物管理：使用專用靜脈通路輸注去甲腎上腺素、多巴胺等，避免與其他藥物混用。調(diào)節(jié)劑量時(shí)梯度調(diào)整（每次2-5μg/min），每5-10分鐘監(jiān)測(cè)血壓，確保平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。體溫管理：感染性休克患者易出現(xiàn)低體溫（＜36℃），予加溫毯、暖風(fēng)機(jī)維持核心體溫36℃，避免寒戰(zhàn)增加氧耗。3.2急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）護(hù)理肺保護(hù)通氣：潮氣量設(shè)置6-8ml/kg（理想體重），PEEP滴定（從5cmH?O開始，逐步增加至氧合改善），避免平臺(tái)壓＞30cmH?O。俯臥位通氣：每日俯臥位時(shí)間≥12小時(shí)，操作時(shí)5人協(xié)作（固定氣管導(dǎo)管、血管通路、引流管），每4小時(shí)評(píng)估面部、胸部受壓情況，預(yù)防壓瘡。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：采用RASS評(píng)分（目標(biāo)-2~0分）滴定鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、右美托咪定），每日中斷鎮(zhèn)靜評(píng)估意識(shí)，觀察自主呼吸觸發(fā)能力。3.3多器官功能障礙綜合征（MODS）護(hù)理腎功能監(jiān)測(cè)：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮變化。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)，觀察濾器凝血情況（跨膜壓升高、濾出液減少提示凝血），調(diào)整抗凝劑量（如普通肝素、枸櫞酸）。肝功能支持：觀察黃疸、腹水（每日測(cè)量腹圍），監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)避免高蛋白負(fù)荷（＜1.5g/kg/d），預(yù)防肝性腦病。第四章應(yīng)急事件處理流程4.1心跳驟停（CA）處理立即啟動(dòng)CPR：胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，每2分鐘輪換按壓者（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降）。電除顫：室顫/無(wú)脈性室速時(shí)，立即予雙相波200J（或按設(shè)備推薦能量）除顫，之后繼續(xù)CPR2分鐘，評(píng)估心律。藥物與通氣：建立靜脈通路，每3-5分鐘推注腎上腺素1mg；氣管插管后予球囊-面罩通氣（頻率10-12次/分），監(jiān)測(cè)ETCO?（目標(biāo)35-45mmHg）。復(fù)蘇后管理：目標(biāo)體溫管理（36℃維持24小時(shí)），監(jiān)測(cè)腦氧（頸靜脈球血氧飽和度）、腦電圖，預(yù)防再灌注損傷。4.2管道脫落應(yīng)急氣管導(dǎo)管脫落：立即用簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸（100%氧），通知醫(yī)生重新插管，評(píng)估SpO?（＜90%時(shí)持續(xù)純氧吸入）。胸腔閉式引流管脫落：立即用凡士林紗布覆蓋傷口并捏閉皮膚（形成閉合腔隙），通知醫(yī)生，監(jiān)測(cè)呼吸、SpO?，避免氣胸加重。胃管/尿管脫落：評(píng)估患者誤吸、尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)重新置管（胃管需確認(rèn)位置，尿管需嚴(yán)格無(wú)菌操作）。4.3藥物過(guò)敏反應(yīng)立即停藥：平臥，予腎上腺素0.5-1mg肌注（嚴(yán)重時(shí)靜注），吸氧（流量6-8L/min）。對(duì)癥處理：建立靜脈通路，予地塞米松10mg、葡萄糖酸鈣10ml，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸，記錄皮疹范圍、意識(shí)狀態(tài)變化。第五章感染防控與院感管理5.1手衛(wèi)生與無(wú)菌操作手衛(wèi)生：接觸患者前后、操作前后、接觸體液/分泌物后，嚴(yán)格執(zhí)行“七步洗手法”（時(shí)間≥15秒），干手使用一次性紙巾。無(wú)菌操作：吸痰、插管、置管等操作時(shí)，戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，鋪無(wú)菌巾，避免污染。5.2設(shè)備與環(huán)境消毒呼吸機(jī)管理：呼吸機(jī)管道每周更換（污染時(shí)立即更換），濕化罐使用無(wú)菌水，每日更換；呼吸回路冷凝水及時(shí)傾倒（禁止倒回濕化罐）。環(huán)境消毒：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵表面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每班次一次；地面、床單元每日消毒，嘔吐/排泄物污染時(shí)立即消毒。5.3多重耐藥菌（MDRO）隔離隔離措施：MDRO（如MRSA、CRE）患者單間或同病種隔離，醫(yī)用織物單獨(dú)清洗，護(hù)理操作最后進(jìn)行，使用專用器械（血壓計(jì)、聽診器）。解除隔離：連續(xù)2次（間隔24小時(shí)）病原學(xué)檢測(cè)陰性后，方可解除隔離。第六章多學(xué)科協(xié)作與人文關(guān)懷6.1團(tuán)隊(duì)協(xié)作醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房：每日8:00共同查房，分享患者病情、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果，制定當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)（如容量管理、感染控制）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）：邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師（評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)方案）、康復(fù)師（早期介入肢體功能鍛煉）、藥師（優(yōu)化抗生素/鎮(zhèn)靜藥方案）參與，提升綜合救治效果。6.2人文關(guān)懷與溝通家屬溝通：每日15:00-16:00與家屬溝通病情（用通俗語(yǔ)言解釋，如“患者今天尿量增加，循環(huán)功能改善”），提供心理支持，緩解焦慮?；颊咦饑?yán)維護(hù)：尊重患者意愿（如臨終關(guān)懷需求），涉及有創(chuàng)操作（如氣管