動靜脈穿刺針孔滲血應(yīng)急演練腳本【適用主體】XX市第三人民醫(yī)院血液凈化中心【具體事件類型】動靜脈穿刺針孔滲血（含穿刺點持續(xù)滲血、皮下血腫擴大、假性動脈瘤破裂、穿刺針滑脫四種亞型）——應(yīng)急預(yù)案全文——一、風險評估1.誘因矩陣A.患者因素：①血小板＜50×10?/L；②INR＞2.5；③收縮壓＞180mmHg；④躁動、譫妄、癡呆；⑤肥胖、水腫致穿刺點定位困難。B.技術(shù)因素：①穿刺角度＞45°；②反復(fù)穿刺≥3次；③穿刺后未“U”型固定；④抗凝劑首劑過量；⑤拔針后指壓＜10min。C.材料因素：①穿刺針16G以上且無安全夾；②膠帶潮濕、松脫；③止血貼無彈性；④透析管路扭曲致拉力。D.環(huán)境因素：①透析床位間距＜0.9m，搶救車不能推入；②夜間照明＜300lx；③家屬圍觀，操作空間被擠占。2.發(fā)生等級Ⅰ級（極罕見）：滲血量＜5mL，局部無腫脹，1min內(nèi)可控；Ⅱ級（偶發(fā)）：滲血量5–50mL，皮下血腫＜3cm，需更換敷料；Ⅲ級（多發(fā)）：滲血量50–200mL，血腫≥3cm，伴血壓下降＜20mmHg；Ⅳ級（群發(fā)/災(zāi)難）：滲血量＞200mL或活動性噴血，血腫≥6cm，血壓下降≥20mmHg，或同一班次內(nèi)≥3例。3.風險值（RPN）計算RPN=發(fā)生頻度（O）×嚴重度（S）×探測度（D）Ⅳ級RPN≥320，列為紅色預(yù)警；Ⅲ級RPN160–319，橙色；Ⅱ級RPN40–159，黃色；Ⅰ級RPN＜40，藍色。二、職責分工（到人到崗）1.總指揮：血液凈化中心主任（A角：張XX；B角：李XX）——決定是否啟動Ⅳ級響應(yīng)、統(tǒng)籌全院資源。2.現(xiàn)場指揮：當班護士長（C角：王XX；D角：趙XX）——下達“穿刺針孔滲血應(yīng)急”口令，記錄時間節(jié)點。3.止血組：3.1責任護士1（E角：責任區(qū)1護士）——立即指壓穿刺點近心端，啟動計時器。3.2責任護士2（F角：責任區(qū)2護士）——遞送無菌紗布、彈性繃帶、止血凝膠。4.循環(huán)監(jiān)測組：4.1透析醫(yī)師（G角：當班醫(yī)師）——評估血壓、心率、血容量，下醫(yī)囑補液、備血。4.2透析工程師（H角）——暫停超濾，降低血流速至80mL/min，記錄機器報警代碼。5.通路重建組：5.1血管通路組長（I角：副主任護師）——攜帶超聲機、18G留置針、無菌包，5min內(nèi)到位。5.2超聲技師（J角）——協(xié)助定位，避開血腫區(qū)。6.搶救車管理：6.1搶救車專管員（K角）——每班清點：腎上腺素10支、去甲腎上腺素10支、羥乙基淀粉500mL×2、乳酸林格1000mL×2、加壓輸液袋×1、Onegative紅細胞2U。7.信息上報：7.1信息聯(lián)絡(luò)員（L角）——5min內(nèi)電話通知醫(yī)務(wù)部、輸血科、介入科；10min內(nèi)完成“血透不良事件”系統(tǒng)錄入。8.家屬疏導：8.1社工部值班員（M角）——引導家屬至談話室，避免拍攝。9.后勤保障：9.1物業(yè)夜班班長（N角）——確保電梯在一樓待命，通道無雜物。三、分階段處置流程（一）事前防控階段（T24h至T0）1.資源清單1.1搶救車：定位在透析大廳A區(qū)與B區(qū)中線，距任意床位≤15m；車輪加設(shè)“防頭發(fā)纏繞”罩。1.2止血箱：每床位吊塔左側(cè)掛一次性止血箱（含無菌紗布10片、彈性繃帶2卷、2%利多卡因5mL、止血凝膠3支、一次性無菌手套2副、無菌剪刀1把）。1.3超聲機：兩臺，電池滿電可連續(xù)工作120min，探頭戴無菌罩。1.4固定膠帶：3M彈性柔棉膠帶，寬度2.5cm，每班清點≥30條。2.操作步驟2.1評估：上機前30min，責任護士用“穿刺點滲血風險評分表”打分≥8分者，報告醫(yī)師提前30min靜注10%葡萄糖酸鈣10mL。2.2穿刺：采用“三指定位法”，超聲引導，角度≤30°；穿刺成功后先放血0.5mL沖凈針座，再“U”型固定，膠帶“8”字交叉。2.3宣教：給患者佩戴“防針滑脫”紅色腕帶，告知穿刺側(cè)肢體保持內(nèi)收，勿自行調(diào)節(jié)膠帶。（二）事發(fā)即時階段（T0至T+5min）1.識別：1.1視覺：血液浸透敷料面積＞1cm2或噴血≥10cm；1.2聽覺：機器發(fā)出“VenousPressureLow”報警；1.3觸覺：護士觸到敷料潮濕。2.口令：責任護士立即高聲喊“穿刺點滲血，立即止血”，同時按下床頭紅色“突發(fā)事件”按鈕，啟動計時器。3.止血組動作：3.1指壓：護士1戴無菌手套，左手三指并攏垂直按壓穿刺點近心端1cm處，壓力以遠端動脈搏動減弱但仍可觸及為標準，計時器設(shè)10min。3.2抬高：護士2將穿刺肢體抬高30°，避免靜脈回流受阻。3.3敷料：在指壓間隙快速更換8層無菌紗布，外加2.5cm厚紗布卷，彈性繃帶“8”字加壓，壓力梯度遠端＞近端。4.循環(huán)監(jiān)測組動作：4.1醫(yī)師連接心電監(jiān)護，測血壓q1min；若收縮壓＜90mmHg，立即開通雙靜脈通路，羥乙基淀粉500mL加壓輸注。4.2工程師記錄：血流速、跨膜壓、超濾量，截圖保存。5.信息上報：5.1L角用院內(nèi)“應(yīng)急微信群”發(fā)送模板：“【Ⅲ級滲血】第×床，張三，男，60歲，AVF穿刺點滲血約80mL，已指壓+加壓包扎，血壓100/60mmHg，正在補液，需備血2U?！保ㄈ┦聭B(tài)控制階段（T+5min至T+30min）1.評估止血效果：1.1若10min內(nèi)敷料無新鮮滲血，血腫邊緣軟尺測量未擴大，標記邊緣用記號筆，繼續(xù)加壓包扎。1.2若仍有活動性出血，啟動“通路重建組”。2.通路重建：2.1超聲技師J角在穿刺點近心端3cm處探及新血管，內(nèi)徑≥4mm，深度＜6mm。2.2護士I角常規(guī)消毒，2%利多卡因局麻，18G留置針45°進針，見回血后降低角度送導絲，更換6F導管，固定。2.3原穿刺針緩慢拔出，指壓15min，加壓包扎。3.實驗室檢查：3.1急查血常規(guī)、凝血四項、電解質(zhì)；Hb較基線下降＞20g/L，立即交叉配血。4.記錄：4.1護士1在《血液透析突發(fā)事件記錄單》畫出血腫示意圖，標注時間、面積、處理人雙簽字。（四）恢復(fù)與觀察階段（T+30min至T+4h）1.生命體征平穩(wěn)標準：收縮壓≥100mmHg、心率＜100次/分、無進行性疼痛。2.每15min巡視一次，觀察指端顏色、毛細血管再充盈時間＜2s。3.4h后打開加壓繃帶，若血腫無擴大，改普通透氣敷料；若擴大＞0.5cm，立即行床旁血管超聲，排除假性動脈瘤。4.醫(yī)患溝通：醫(yī)師向患者及家屬解釋事件原因、處理過程、后續(xù)注意事項，簽署《突發(fā)事件知情告知書》。（五）事后總結(jié)階段（T+4h至T+24h）1.24h內(nèi)召開“事件復(fù)盤會”，參加人：主任、護士長、當事人、質(zhì)控科、介入科。2.使用“5Why”分析法，找出根因，填寫《持續(xù)改進報告》。3.若判定為Ⅳ級事件，48h內(nèi)向市衛(wèi)健委網(wǎng)絡(luò)直報。四、資源清單（動態(tài)盤點表）1.一次性耗材：無菌紗布500片/月、彈性繃帶100卷/月、止血凝膠50支/月、無菌手套200副/月、留置針18G100支/月。2.藥品：腎上腺素50支、去甲腎上腺素50支、10%葡萄糖酸鈣50支、羥乙基淀粉500mL×20袋、乳酸林格1000mL×20袋、Onegative紅細胞10U（輸血科常備）。3.設(shè)備：超聲機×2、電動吸引器×1、加壓輸液袋×3、搶救車×1、應(yīng)急燈×4、對講機×6。4.信息化：應(yīng)急微信群、移動護理PDA、電子簽名板、不良事件系統(tǒng)。五、演練計劃1.頻次：1.1Ⅰ級桌面推演：每月最后一個周五15:00，護士長主持，15min。1.2Ⅱ級實戰(zhàn)演練：每季度第二個月周三09:00，隨機抽取2名護士、1名醫(yī)師，模擬真實滲血。1.3Ⅳ級多部門聯(lián)動：每年6月，聯(lián)合介入科、輸血科、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科，模擬“群發(fā)3例大出血”，全程錄像。2.場景設(shè)計：2.1夜間照明故障+家屬阻撓+電梯故障“三疊加”。2.2新冠陽性隔離透析區(qū)突發(fā)滲血，三級防護下操作。3.考核指標：3.1止血操作時間≤90s；3.2信息上報時間≤5min；3.3通路重建一次成功率≥90%；3.4演練滿意度≥85%。4.獎懲：4.1演練成績前3名，績效加5分；4.2未達標的當事人，脫產(chǎn)培訓4h并扣績效2分。六、動態(tài)更新機制1.觸發(fā)條件：1.1國家指南更新；1.2科室發(fā)生Ⅲ級以上真實事件；1.3演練成績連續(xù)2次＜85%。2.更新流程：2.1質(zhì)控科3個工作日內(nèi)發(fā)出“修訂提示”；2.2護士長5個工作日內(nèi)組織修訂；2.3主任7個工作日內(nèi)審批；2.4全院培訓并考核，24h內(nèi)完成。3.版本管理：采用“年月日+序號”編碼，如“2024070801”，舊版本封存3年。七、培訓與考核1.新員工入職1周內(nèi)完成“穿刺點滲血”elearning+操作考核，成績≥90分方可獨立上崗。2.繼續(xù)教育：每年2學時，使用VR模擬器進行“噴血”場景訓練，心率變異性監(jiān)測評估緊張度。3.能力認證：建立“止血護照”，記錄個人演練次數(shù)、實戰(zhàn)次數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)，作為晉升副高職稱的必備條件。八、