成人醫(yī)源性輸尿管損傷和狹窄的發(fā)生率和治療策略完整版醫(yī)源性輸尿管損傷和狹窄是盆腔手術(shù)和放療中相對常見的并發(fā)癥。如果不及時(shí)治療，它們與嚴(yán)重的短期和長期并發(fā)癥有關(guān)，例如尿素瘤、膿毒性狀態(tài)、腎功能衰竭和腎單位丟失。治療取決于診斷時(shí)機(jī)以及損傷程度，范圍從簡單的內(nèi)鏡治療到使用椎弓根移植物下的復(fù)雜手術(shù)重建。雖然輸尿管組織工程的最新進(jìn)展很有希望，但這個(gè)話題仍然被低估了。從歷史上看，開放手術(shù)，腹腔鏡和機(jī)器人輔助方法的領(lǐng)域已經(jīng)在小病例系列中證明了其可行性，并且越來越多地被用作重建手術(shù)的手段。本綜述旨在根據(jù)最新進(jìn)展概述輸尿管損傷和狹窄的發(fā)生率和治療。醫(yī)源性損傷和放射治療導(dǎo)致75%的輸尿管狹窄，這是一個(gè)罕見但具有挑戰(zhàn)性的泌尿生殖系統(tǒng)重建領(lǐng)域[2]。如果不及時(shí)治療，它們可能導(dǎo)致嚴(yán)重的短期和長期并發(fā)癥，如尿道瘤和膿腫形成、膿毒狀態(tài)、瘺管發(fā)展、慢性腎功能衰竭，甚至腎單位丟失[3]。輸尿管損傷和狹窄的治療顯示出廣泛的治療選擇，從內(nèi)鏡治療到復(fù)雜的重建甚至腎臟自體移植，并且取決于位置，即近端、中端或遠(yuǎn)端輸尿管以及損傷的長度和嚴(yán)重程度。雖然輸尿管遠(yuǎn)端的三分之一是損傷的常見部位（91%），但中端和近三分之一很少受累（分別為7%和2%）。由于其腹膜后位置、活動(dòng)性和直徑以及腹膜覆蓋，輸尿管被屏蔽，免受外部和鈍性創(chuàng)傷的影響。同時(shí)，輸尿管與婦科和普通外科常見部位的解剖結(jié)構(gòu)非常接近，例如性腺和子宮血管、子宮頸、髂動(dòng)脈、腸系膜下和乙狀結(jié)腸血管以及結(jié)腸和直腸[7]。此外，它具有微妙的不良的副腦腔血液供應(yīng)，由腎臟，性腺，髂總動(dòng)脈和主動(dòng)脈分段提供。綜合起來，其獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和與其他盆腔和腹部器官的接近性使其容易發(fā)生醫(yī)源性創(chuàng)傷。常見的損傷機(jī)制包括直接創(chuàng)傷（橫斷、縫合結(jié)扎、擠壓傷和凝血），或因大口徑器械、血管脫落和熱損傷而受相對缺血影響的間接創(chuàng)傷。本綜述旨在概述輸尿管損傷和狹窄的發(fā)病率、診斷和治療。2.發(fā)病率婦科手術(shù)占輸尿管損傷的大多數(shù)，占64%-82%，而結(jié)直腸、血管盆腔和泌尿外科手術(shù)分別約占15%-26%和11%-30%。據(jù)報(bào)道，婦科手術(shù)中輸尿管創(chuàng)傷的發(fā)生率在0.3%-2.5%之間，以及<5%的腫瘤手術(shù)（如根治性子宮切除術(shù)）。在對3344篇文章的廣泛回顧中，腹腔鏡輔助手術(shù)中輸尿管損傷的主要原因是陰道子宮切除術(shù)（20%），其次是子宮內(nèi)膜異位癥切除和切除（12.8%），卵巢切除術(shù)（11.4%），盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（10%），滅菌（7.1%），以及粘連，淋巴細(xì)胞引流或電凝（4.3%）。值得注意的是，在微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)下，在一些中觀察到婦科和普通外科輸尿管損傷的增加，但并非所有進(jìn)行的研究。一項(xiàng)前瞻性多中心研究評估了近2年的腹腔鏡子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開放性子宮切除術(shù)的發(fā)生率分別為13.9例和0.4例/1000例[13]。另一項(xiàng)專注于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的工作證實(shí)，腹腔鏡和開放性病例的發(fā)生率分別為0.66%和0.15%的顯著差異。在普通外科手術(shù)中，輸尿管損傷的最常見原因是前會(huì)陰和腹部低位切除術(shù)，據(jù)報(bào)道，輸尿管周圍切除術(shù)的發(fā)生率為0.24%至5.70%。泌尿科干預(yù)包括輸尿管鏡檢查、淋巴結(jié)切除術(shù)和尿路改道占尿路或輸尿管損傷和狹窄的13%。最常見的是，它們歸因于涉及結(jié)石治療的內(nèi)窺鏡手術(shù)[1]，[7]。黏膜擦傷發(fā)生于輸尿管鏡檢查的0.3%-4.1%，穿孔發(fā)生于0.2%-6.0%，輸尿管撕脫占0.3%-1.0%。因此，在0.5%–2.5%的病例中觀察到輸尿管狹窄的形成。與放射治療相關(guān)的狹窄通常變得明顯，潛伏期為數(shù)年，并取決于治療方式和輻射劑量。先前的研究報(bào)告顯示，前列腺癌和宮頸癌患者10年隨訪時(shí)的發(fā)病率分別為1.8%-2.7%和1.2%。3.診斷和初始治療輸尿管損傷和狹窄的治療取決于其位置、持續(xù)時(shí)間和發(fā)現(xiàn)時(shí)間。理想情況下，它們在起源時(shí)得到治療和修復(fù);否則，治療主要依靠恢復(fù)尿流，以防止繼發(fā)性腹膜后纖維化、膿毒癥和腎衰竭等并發(fā)癥。大多數(shù)損傷（>65%）在術(shù)后診斷。逆行腎盂造影是首選的診斷工具，盡管它具有高靈敏度，但它允許放置留置支架以恢復(fù)尿液引流。如果無法進(jìn)行逆行腎盂造影，應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描和靜脈尿路造影（CT-IVU），并進(jìn)行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，并嘗試以順行方式放置留置支架。在短短的缺陷（≤2.5cm）中，放置留置支架，逆行或順行放置，即可進(jìn)行充分的治療，并在2-6周后移除。與輸尿管鏡相關(guān)的損傷很少通過開放手術(shù)治療（0.22%）。較小的病例系列甚至在內(nèi)鏡下重新排列完全橫切的輸尿管后顯示出令人滿意的結(jié)果。研究受到21.5個(gè)月和26.5個(gè)月短期隨訪以及隊(duì)列規(guī)模小的限制，但據(jù)報(bào)道成功率分別為75%（6/8）和78%（14/18）。傳統(tǒng)上，建議進(jìn)行二級重建手術(shù)的等待期為6周至3個(gè)月。這是為了讓炎癥，纖維化，粘連，組織水腫和扭曲的解剖結(jié)構(gòu)消退。然而，部分其他作者報(bào)告了與延遲修復(fù)相比，診斷后立即重建的結(jié)局相同。綜上所述，這些結(jié)果不允許最終結(jié)論，輸尿管修復(fù)的時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)人基礎(chǔ)和外科醫(yī)生的判斷決定。4.開放式重建方法內(nèi)窺鏡治療在治療輕傷和不適合手術(shù)的患者的狹窄管理中占有一席之地。然而，在輸尿管狹窄方面，內(nèi)鏡治療（支架置入術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、尿路上切開術(shù)）的長期成功率有限[2]，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。無論采用何種手術(shù)方法，輸尿管重建都遵循基本原則：壞死組織清創(chuàng)、鏟插或輸尿管末端、無張力、無水密的粘膜-粘膜吻合術(shù)（采用可吸收縫合線）、內(nèi)部支架置入術(shù)和外部引流。手術(shù)方法（上位）取決于狹窄的位置和延伸。輸尿管橫斷面或短狹窄（2-3cm）可通過輸尿管切開術(shù)修復(fù)。這主要是術(shù)中會(huì)診的情況，其中輸尿管已被橫斷。雖然這種方法具有保留膀胱天然抗反流機(jī)制的優(yōu)點(diǎn)，但它并未被廣泛接受，因?yàn)樗c較高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，包括瘺管形成、壞死和（再）狹窄。大多數(shù)狹窄見于輸尿管遠(yuǎn)端三分之一，盆腔邊緣以下，可通過輸尿管造口術(shù)修復(fù)。非反流技術(shù)是首選方法和臨床共識(shí)，因?yàn)樗梢宰畲笙薅鹊販p少膀胱尿道反流、感染風(fēng)險(xiǎn)和繼發(fā)性腎功能不全。在眾多提出的技術(shù)中，巫妖和波利塔諾-利德貝特[39][40]所描述的技術(shù)越來越受歡迎。反流保護(hù)是通過在水泡外或經(jīng)水皰下形成一個(gè)粘膜下隧道（通常是輸尿管直徑的三到四倍）來實(shí)現(xiàn)的，輸尿管通過該隧道植入。值得注意的是，之前的一項(xiàng)回顧性研究無法確定成人反流和非反流植入之間的差異。然而，在大多數(shù)情況下，輸尿管膜收縮造口術(shù)與腰大肌鉸接動(dòng)作[42]或Boari皮瓣[43]相結(jié)合，以覆蓋更遠(yuǎn)的距離并允許無張力吻合。對于腰大肌鉸接件（覆蓋6-10厘米的缺陷），逼尿肌附著在腰大肌肌腱上，輸尿管如上所述重新植入。必須注意不要損傷穿過腰大肌的生殖器股神經(jīng)。如果必須覆蓋進(jìn)一步的長度，例如在輸尿管中缺損中，或者輸尿管的遠(yuǎn)端血液供應(yīng)有問題，則可以使用僅使用Boari管狀膀胱皮瓣或與腰大肌鉸接件組合使用（覆蓋12-15厘米）。在這里，膀胱向前切開，然后顱骨轉(zhuǎn)動(dòng)的皮瓣管化，輸尿管以非反流方式重新植入。為避免皮瓣缺血，不應(yīng)超過3：2的長寬比。這兩種技術(shù)都顯示出有希望的長期結(jié)果，在4.5年的隨訪中達(dá)到高達(dá)97%的成功率。只有在極少數(shù)情況下，例如既往放射治療、克羅恩病和其他排除腸道插入的疾病，輸尿管損傷或狹窄才顯示出需要以經(jīng)輸尿管胃切除術(shù)甚至腎臟自體移植術(shù)的形式進(jìn)行重建的程度或臨床背景。經(jīng)輸尿管轉(zhuǎn)診術(shù)是通過動(dòng)員供體輸尿管，使其通過后腹膜前方至血管分叉，并到達(dá)對側(cè)部位，將其吻合到受者輸尿管來實(shí)現(xiàn)的。在一系列63例病例中，盡管在重建中心，但據(jù)報(bào)道短期并發(fā)癥為23.8%，而96.4%的患者獲得了長期成功。腎臟自體移植涉及收獲腎臟并與髂血管和膀胱吻合。這兩種治療方案都被認(rèn)為是最終的儲(chǔ)備，很少進(jìn)行，因?yàn)樗鼈儽憩F(xiàn)出高的短期并發(fā)癥發(fā)生率，并且具有重大風(fēng)險(xiǎn)，例如對側(cè)輸尿管和腎臟受傷，甚至腎臟丟失[2]，[5]，[45]。在極少數(shù)情況下，狹窄的長度和復(fù)雜性或膀胱狀況不佳導(dǎo)致無法使用尿路上皮組織進(jìn)行重建。在這些情況下，腸段可以用作替代品。迄今為止，已經(jīng)提出了幾個(gè)胃腸道部分，如闌尾，胃和結(jié)腸，但回腸已成為最常用的來源。該技術(shù)于1901年首次被描述用于治療結(jié)節(jié)性狹窄，于20世紀(jì)50年代后期推廣，此后成為一種有價(jià)值的治療選擇，具有可接受的長期結(jié)局。該技術(shù)涉及用管狀的、有蒂的回腸段替換輸尿管，該回腸段以等心術(shù)方式吻合，以避免功能性梗阻。在廣泛的雙側(cè)輸尿管狹窄的情況下，回腸段甚至可以替代兩個(gè)輸尿管[48]?；啬c代用品的長期并發(fā)癥包括反復(fù)感染、粘液形成和梗阻延長、高氯血癥性代謝性酸中毒和狹窄。此外，回腸輸尿管繼發(fā)性惡性腫瘤的發(fā)生率較低，為0.8%，隨訪平均為20.2年（標(biāo)準(zhǔn)偏差±10.9年）[49]。然而，該手術(shù)的長期成功率為>80%，并已被證明是可行的治療選擇。隨著移植物隨著時(shí)間的推移而伸長和擴(kuò)張，粘液積聚和代謝并發(fā)癥等副作用可能會(huì)進(jìn)展。這導(dǎo)致了對程序的幾種修改，包括回腸段的定制，以減少移植物表面的粘液產(chǎn)生和吸收。遵循這一原理的是楊-蒙蒂過程，該程序進(jìn)一步將回腸段細(xì)分為2-3個(gè)部分。然后在保存腸系膜血液供應(yīng)的情況下縱向切開這些條，這導(dǎo)致形成三個(gè)矩形條，其長度對應(yīng)于回腸的周長。它們被縱向連接并管狀，從而形成輸尿管替代品，現(xiàn)在可以以非反流的方式重新植入。在不適合回腸替代物的患者中，無論是在盆腔區(qū)域放射治療后還是由于復(fù)雜的粘連，Yang-Monti手術(shù)都可以用結(jié)腸段進(jìn)行。經(jīng)評估，結(jié)腸和回腸替代療法均已進(jìn)行評估，長期隨訪時(shí)間長達(dá)54個(gè)月，成功率為71.4%。5.輸尿管移植、組織工程已經(jīng)評估了許多輸尿管替代的移植物，包括游離自體（頰粘膜和靜脈），合成和非合成（Gore-Tex，小腸粘膜下膜（SIS））和椎弓根移植物（胃，闌尾，結(jié)腸，回腸）。這些嘗試因尿液的毒性作用和輸尿管的微妙解剖結(jié)構(gòu)而復(fù)雜化，并導(dǎo)致椎弓根腸段的患病率。關(guān)于頰黏膜移植是一種完全用于尿道重建的成功技術(shù)，但關(guān)于使用頰黏膜移植的報(bào)道很少，并且依賴于短期隨訪的小系列。最近的一篇出版物報(bào)道，在機(jī)器人輔助輸尿管重建中應(yīng)用頰粘膜移植的中位隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月，成功率為100%。作者使用網(wǎng)膜包裹的嵌體技術(shù)覆蓋了4例患者2-6厘米的狹窄。關(guān)于輸尿管替代品組織工程的文獻(xiàn)很少，僅限于實(shí)驗(yàn)研究。早期的研究依賴于無細(xì)胞支架，如SIS，膠原蛋白或Gore-Tex，這些支架被植入動(dòng)物模型中，以導(dǎo)致平滑肌和尿路上皮細(xì)胞的再生。觀察到的高纖維化率可能是由于缺乏功能性尿路上皮和足夠的血管形成。這導(dǎo)致后來的研究在植入前納入無細(xì)胞支架的細(xì)胞接種。已經(jīng)探索了不同的細(xì)胞類型，例如原代平滑肌或尿路上皮細(xì)胞，間充質(zhì)或脂肪來源的干細(xì)胞。任選地使用預(yù)植入支架以促進(jìn)尿路上皮再生。盡管取得了令人鼓舞的進(jìn)展，但輸尿管組織工程研究的當(dāng)前狀態(tài)很少，未來的努力應(yīng)嘗試確定可以在臨床前動(dòng)物模型中測試的細(xì)胞來源，支架和植入技術(shù)。6.微創(chuàng)重建開放手術(shù)仍然是復(fù)雜輸尿管重建的主要手段。然而，腹腔鏡和機(jī)器人輔助方法不斷完善，并擴(kuò)展到不同的適應(yīng)癥。雖然微創(chuàng)方法在紡織品反饋方面受到限制，并且顯示出更長的手術(shù)時(shí)間，但它們已被證明可以減少失血，并縮短住院時(shí)間。值得注意的是，隨著機(jī)器人平臺(tái)的廣泛采用，腹腔鏡方法越來越多地被取代。目前的比較研究和結(jié)果報(bào)告依賴于小系列，必須考慮對它們進(jìn)行某種偏倚的選擇。第一次腹腔鏡輸尿管轉(zhuǎn)腸造口術(shù)于1992年描述。從那時(shí)起，輸尿管引流血造口術(shù)仍然是腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)中最常報(bào)道的手術(shù)，成功率達(dá)到>90%。比較研究還表明，Boari-flap在手術(shù)時(shí)間更長（253分鐘對220分鐘）、失血量減少（86mL對258mL估計(jì)失血量）和更短的住院時(shí)間（3天對5天）方面具有相同的成功率。迄今為止，關(guān)于經(jīng)輸尿管-輸尿管造口術(shù)和回腸插入術(shù)的報(bào)告所依據(jù)的病例報(bào)告無法得出進(jìn)一步的