2025年全國(guó)醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題）1.根據(jù)2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，以下哪類藥品可全額納入醫(yī)保基金支付范圍？A.乙類藥品B.甲類藥品C.談判藥品D.中藥飲片（限工傷保險(xiǎn)）答案：B2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可通過以下哪種方式享受退休人員醫(yī)保待遇？A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保C.繼續(xù)按年繳費(fèi)至規(guī)定年限D(zhuǎn).A或C答案：D3.2025年某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為3000元，起付線50元，報(bào)銷比例60%。參保人王某當(dāng)年門診累計(jì)花費(fèi)2000元（均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），可報(bào)銷金額為？A.（2000-50）×60%=1170元B.2000×60%=1200元C.（2000-50）×60%但不超過3000元，故1170元D.2000-50=1950元答案：C4.以下哪類人員不屬于職工醫(yī)保參保范圍？A.某企業(yè)試用期員工B.無雇工的個(gè)體工商戶C.退休后返聘的高校教授（已享受職工醫(yī)保退休待遇）D.靈活就業(yè)人員答案：C5.參保人因突發(fā)疾病在非備案的異地急診就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策為？A.按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%B.按參保地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例正常報(bào)銷C.不予報(bào)銷D.需補(bǔ)辦備案后按50%比例報(bào)銷答案：B6.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品指的是？A.通過醫(yī)院和藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)，醫(yī)保均予支付的藥品B.中藥和西藥兩類藥品C.門診和住院均可使用的藥品D.甲類和乙類藥品答案：A7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中斷繳費(fèi)后重新參保的，以下說法正確的是？A.無需等待期，繳費(fèi)次月起享受待遇B.需繳納當(dāng)年全額保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），并設(shè)置3個(gè)月等待期C.只需繳納個(gè)人部分，無等待期D.無法重新參保答案：B8.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾尾话?？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.在境外就醫(yī)的費(fèi)用C.因本人過錯(cuò)導(dǎo)致的意外傷害（無第三方責(zé)任）D.工傷保險(xiǎn)已支付的醫(yī)療費(fèi)用答案：C9.某參保人住院治療，出院結(jié)算時(shí)發(fā)現(xiàn)部分檢查費(fèi)用未納入醫(yī)保報(bào)銷，可能的原因是？A.檢查項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄外B.醫(yī)院未與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議C.參保人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)D.以上均可能答案：D10.2025年某地職工醫(yī)保住院起付線為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1000元；報(bào)銷比例分別為90%、85%、80%。參保人張某在三級(jí)醫(yī)院住院，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為20000元，可報(bào)銷金額為？A.（20000-1000）×80%=15200元B.20000×80%=16000元C.（20000-200）×90%=17820元D.（20000-500）×85%=16575元答案：A11.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括？A.掛號(hào)、繳費(fèi)B.查詢醫(yī)保參保信息C.替代實(shí)體醫(yī)?？ㄟM(jìn)行醫(yī)保結(jié)算D.提取醫(yī)保個(gè)人賬戶現(xiàn)金答案：D12.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為？A.定點(diǎn)藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用C.醫(yī)院過度檢查、重復(fù)收費(fèi)D.參保人正常使用醫(yī)保卡購(gòu)買感冒藥品答案：D13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由中央和地方財(cái)政共同承擔(dān)，2025年中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的補(bǔ)助比例為？A.40%B.60%C.80%D.100%答案：B14.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇，需提供的材料不包括？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)相關(guān)疾病的診斷證明及檢查報(bào)告C.單位開具的收入證明D.填寫《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》答案：C15.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是？A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓藥C.父母的美容整形手術(shù)費(fèi)用D.子女的課外培訓(xùn)費(fèi)答案：B16.2025年起，國(guó)家推行DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式改革，其核心是？A.按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全額支付B.按病種確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)C.按醫(yī)院等級(jí)支付固定費(fèi)用D.按醫(yī)生職稱支付不同費(fèi)用答案：B17.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按以下哪地政策執(zhí)行？A.就醫(yī)地B.參保地C.戶籍地D.常住地答案：B18.以下哪類藥品會(huì)被調(diào)出醫(yī)保藥品目錄？A.經(jīng)評(píng)估存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的藥品B.臨床價(jià)值高、替代性強(qiáng)的藥品C.國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品D.新上市的抗癌藥答案：A19.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元，支付比例為60%，最高支付限額為40萬元。參保人李某年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用為10萬元，大病保險(xiǎn)可報(bào)銷金額為？A.（10-1.5）×60%=5.1萬元B.10×60%=6萬元C.（10-1.5）×60%但不超過40萬元，故5.1萬元D.10-1.5=8.5萬元答案：C20.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查時(shí)，以下哪項(xiàng)不屬于檢查內(nèi)容？A.醫(yī)?；鹗褂们闆rB.病歷書寫規(guī)范性C.醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定D.藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共15題）1.以下屬于職工醫(yī)保參保范圍的有？A.企業(yè)在職職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編人員C.無雇工的個(gè)體工商戶（自愿參保）D.已退休且享受職工醫(yī)保待遇的人員答案：ABC2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括？A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體扶持（如村集體補(bǔ)貼）D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABCD3.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”特點(diǎn)包括？A.先由參保人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷B.全額納入醫(yī)保支付范圍C.各省可在國(guó)家目錄基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整品種D.需經(jīng)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)答案：AC4.參保人異地就醫(yī)備案的途徑有？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.電話（參保地醫(yī)保咨詢熱線）D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口答案：ABCD5.醫(yī)保基金的構(gòu)成包括？A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金B(yǎng).職工醫(yī)保個(gè)人賬戶C.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金D.大病保險(xiǎn)基金答案：ABCD6.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校緼.交通肇事（對(duì)方全責(zé)）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.自殺（經(jīng)搶救存活）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.公共衛(wèi)生項(xiàng)目覆蓋的疫苗接種費(fèi)用D.工傷保險(xiǎn)已賠付的工傷醫(yī)療費(fèi)用答案：ACD7.門診慢特病待遇的特點(diǎn)包括？A.針對(duì)高血壓、糖尿病等需長(zhǎng)期治療的疾病B.年度內(nèi)設(shè)定限額或定額支付標(biāo)準(zhǔn)C.需通過認(rèn)定程序獲得資格D.僅限在三級(jí)醫(yī)院就診答案：ABC8.定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保違規(guī)行為包括？A.串換藥品（用保健品替換醫(yī)保藥品）B.虛開發(fā)票C.為非定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算D.按規(guī)定公示醫(yī)保藥品價(jià)格答案：ABC9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括？A.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用B.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)D.子女的健身卡充值答案：ABC10.國(guó)家醫(yī)保談判藥品的特點(diǎn)包括？A.價(jià)格較高但臨床必需B.通過談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)C.全部納入甲類藥品管理D.實(shí)行“雙通道”供應(yīng)保障答案：ABD11.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢(shì)有？A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.全國(guó)通用C.支持線上掛號(hào)、繳費(fèi)D.可直接提取賬戶現(xiàn)金答案：ABC12.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受的待遇包括？A.普通門診統(tǒng)籌B.住院報(bào)銷C.大病保險(xiǎn)D.門診慢特病答案：ABCD13.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式包括？A.日常巡查B.智能審核C.飛行檢查D.社會(huì)監(jiān)督（舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)）答案：ABCD14.DRG付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)有？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范診療C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.增加患者個(gè)人負(fù)擔(dān)答案：ABC15.參保人對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，可通過哪些途徑申訴？A.向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？谱稍傿.撥打參保地12393醫(yī)保服務(wù)熱線C.向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)D.在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線申訴答案：ABCD三、判斷題（共15題）1.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢酝瑫r(shí)參保，享受雙重待遇。（）答案：×（重復(fù)參保無法重復(fù)享受待遇）2.參保人因交通事故受傷，若責(zé)任方逃逸且無法確定，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ┐鸢福骸蹋ā渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮?.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員當(dāng)年未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，次年可以免繳保費(fèi)。（）答案：×（需每年按時(shí)繳費(fèi)才能享受次年待遇）4.醫(yī)保藥品目錄中的中藥飲片全部納入醫(yī)保支付范圍。（）答案：×（部分中藥飲片為“限工傷保險(xiǎn)”或“限特定疾病”）5.參保人在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買保健品屬于違規(guī)行為。（）答案：√（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承。（）答案：√（參保人死亡后，個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承）7.異地就醫(yī)備案后，參保人只能在備案的一家醫(yī)院就診，不能更換。（）答案：×（備案后可在就醫(yī)地所有統(tǒng)籌區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診）8.大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的補(bǔ)充，需額外繳費(fèi)（或從統(tǒng)籌基金中劃出）。（）答案：√（大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)?；鹬袆澇?，部分地區(qū)需個(gè)人補(bǔ)繳）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人提前辦理出院，重新入院。（）答案：×（屬于“分解住院”，是醫(yī)保違規(guī)行為）10.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，無需輸入密碼，存在安全風(fēng)險(xiǎn)。（）答案：×（醫(yī)保電子憑證需通過人臉識(shí)別或密碼驗(yàn)證，安全性有保障）11.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)。（）答案：√（國(guó)家推動(dòng)個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用）12.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц督】刁w檢費(fèi)用。（）答案：×（健康體檢屬于公共衛(wèi)生或個(gè)人自愿行為，不納入醫(yī)保支付）13.參保人因患癌癥需使用目錄外高價(jià)藥，可申請(qǐng)“醫(yī)保特藥審批”后報(bào)銷。（）答案：×（目錄外藥品原則上不報(bào)銷，除非通過談判納入目錄）14.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需經(jīng)醫(yī)保部門審核備案。（）答案：√（需符合物價(jià)部門和醫(yī)保部門規(guī)定）15.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果不服，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（參保人享有法律救濟(jì)權(quán)利）四、案例分析題（共5題）案例1：異地就醫(yī)報(bào)銷計(jì)算參保人張某，戶籍地為河北省石家莊市（職工醫(yī)保參保地），2025年7月因突發(fā)心梗在天津市第三中心醫(yī)院（三級(jí)甲等，與河北醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)）住院治療，住院期間發(fā)生總費(fèi)用15萬元，其中：-目錄外費(fèi)用（自費(fèi)）2萬元；-乙類藥品費(fèi)用3萬元（個(gè)人先自付10%）；-其余為甲類費(fèi)用（10萬元）。已知：石家莊市職工醫(yī)保住院起付線為三級(jí)醫(yī)院1200元，報(bào)銷比例為85%；大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例60%，最高支付限額40萬元。問題：1.張某是否需要辦理異地就醫(yī)備案？為什么？2.計(jì)算基本醫(yī)保報(bào)銷金額（不考慮大病保險(xiǎn)）。3.若基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用是否達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線？若達(dá)到，大病保險(xiǎn)可報(bào)銷多少？答案：1.需要辦理備案。根據(jù)規(guī)定，異地住院就醫(yī)需提前備案（急診除外），但張某因突發(fā)心梗屬于急診，可事后補(bǔ)辦備案，不影響報(bào)銷。2.計(jì)算步驟：-乙類藥品自付部分：3萬×10%=0.3萬元；-政策范圍內(nèi)費(fèi)用=甲類費(fèi)用+乙類藥品（扣除自付部分）=10萬+（3萬-0.3萬）=12.7萬元；-起付線1200元=0.12萬元；-基本醫(yī)保報(bào)銷金額=（12.7萬-0.12萬）×85%=12.58萬×85%≈10.693萬元。3.個(gè)人自付費(fèi)用=總費(fèi)用-基本醫(yī)保報(bào)銷-目錄外費(fèi)用=15萬-10.693萬-2萬=2.307萬元。大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，2.307萬＞1.5萬，達(dá)到起付線。大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（2.307萬-1.5萬）×60%=0.807萬×60%≈0.484萬元。案例2：定點(diǎn)藥店違規(guī)認(rèn)定2025年8月，某市醫(yī)保局對(duì)某定點(diǎn)零售藥店開展檢查，發(fā)現(xiàn)以下行為：-銷售記錄顯示，7月10日售出“維生素C片”（醫(yī)保甲類藥品）100盒，但實(shí)際庫(kù)存僅50盒，剩余50盒系統(tǒng)記錄為“維生素C片”，實(shí)際為“蛋白粉”（非醫(yī)保商品）；-為參保人王某開具醫(yī)保結(jié)算單，金額500元，但實(shí)際購(gòu)買的是化妝品（非醫(yī)保商品）；-未按規(guī)定保存醫(yī)保藥品購(gòu)進(jìn)憑證，部分藥品來源無法追溯。問題：該藥店存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？依據(jù)是什么？答案：1.串換藥品：將非醫(yī)保商品（蛋白粉）冒充醫(yī)保藥品（維生素C片）結(jié)算，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品”。2.虛開發(fā)票（虛假結(jié)算）：為購(gòu)買化妝品的參保人開具醫(yī)保結(jié)算單，屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列費(fèi)用，違反《條例》第十五條“不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”。3.未按規(guī)定保存資料：未保存藥品購(gòu)進(jìn)憑證，違反《條例》第三十一條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保存有關(guān)資料備查”。案例3：門診慢特病認(rèn)定流程參保人李某，58歲，患有2型糖尿?。ê喜⒁暰W(wǎng)膜病變），長(zhǎng)期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。2025年3月，李某向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診慢特病待遇。問題：1.李某需提供哪些材料？2.認(rèn)定流程包括哪些步驟？3.若認(rèn)定通過，李某可享受哪些待遇？答案：1.需提供材料：身份證或醫(yī)保電子憑證；近半年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的糖尿病診斷證明（需包含空腹血糖、糖化血紅蛋白等檢查結(jié)果）；眼底檢查報(bào)告（證明視網(wǎng)膜病變）；填寫《門診慢特病認(rèn)定申請(qǐng)表》。2.認(rèn)定流程：-提交申請(qǐng)材料至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或直接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）；-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家（或委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審核；-審核通過后，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，李某獲得慢特病資格（通常有效期1-3年）；-醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知結(jié)果（可通過短信、APP等方式）。3.享受待遇：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購(gòu)買糖尿病治療藥品（如胰島素、降糖藥）及相關(guān)檢查（如血糖監(jiān)測(cè)、眼底檢查）的費(fèi)用，按慢特病報(bào)銷比例（一般高于普通門診，如70%-80%）報(bào)銷，年度限額通常為5000-10000元（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。案例4：醫(yī)?；鸨O(jiān)管舉報(bào)2025年5月，市民趙某向某市醫(yī)保局舉報(bào)：某私立醫(yī)院存在“掛床住院”行為（即參保人未實(shí)際住院，但醫(yī)院虛構(gòu)住院記錄騙取醫(yī)?；穑ａt(yī)保局經(jīng)調(diào)查，確認(rèn)該醫(yī)院在2024年10月至2025年4月期間，為10名參保人虛構(gòu)住院記錄，涉及醫(yī)?；?2萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？2.醫(yī)保部門可對(duì)該醫(yī)院采取哪些處理措施？3.趙某作為舉報(bào)人，可獲得哪些獎(jiǎng)勵(lì)