從氣道到肺泡的預防術(shù)后肺部并發(fā)癥的麻醉管理2025為什么要重視術(shù)后肺并發(fā)癥？①發(fā)生率不低，而且“藏在中期”在中高危手術(shù)人群中，10–40%的并發(fā)癥與肺有關：肺不張、肺炎、呼吸衰竭、需要再次插管等。有的大型研究顯示，嚴重PPC發(fā)生率在所有患者中約2–3%，在高?；颊咧锌蛇_14%以上。②一旦出現(xiàn)，結(jié)局很“慘”術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、需要機械通氣的患者，死亡率是未發(fā)生者的幾十倍。PPC會顯著延長住院時間、增加ICU入住率和醫(yī)療費用。更重要的是：PPC對長期生存率的影響不遜于心血管并發(fā)癥。術(shù)后肺并發(fā)癥不是“咳嗽兩聲”的小事，而是影響死亡率和長期生活質(zhì)量的“沉默殺手”。誰是術(shù)后肺并發(fā)癥的“典型高危人群”？很多風險評分（如ARISCAT、NSQIP等）指向的結(jié)論驚人一致——“病人本身+手術(shù)類型+圍術(shù)狀態(tài)”三角決定PPC風險。病人因素高齡：年齡越大，肺儲備越差，咳嗽能力下降?；A肺病：COPD、支氣管擴張、間質(zhì)性肺病、嚴重哮喘等。近期呼吸道感染：近1個月內(nèi)有咳嗽、發(fā)熱、痰多、下呼吸道感染史。低氧或貧血：術(shù)前SpO?降低、Hb<100g/L。功能依賴：日常生活不能獨立、長期臥床、肌力差。吸煙：尤其是>40包年重度吸煙者。手術(shù)相關因素胸外科、上腹部手術(shù)：切口疼痛+膈肌功能受限，肺不張風險明顯增加。大血管、神經(jīng)外科、高風險外科手術(shù)手術(shù)時間>2小時急診手術(shù)：沒有時間優(yōu)化病情，常伴感染、休克、貧血等。3.圍術(shù)期狀態(tài)術(shù)前ASAⅢ–Ⅳ級術(shù)前存在膿毒癥、嚴重電解質(zhì)/代謝紊亂術(shù)中大量失血、輸血、低體溫、酸中毒臨床建議：在麻醉前訪視時，可以快速用ARISCAT/NSQIP之類的評分工具“掃一眼風險分層”。對中高?；颊?，應提前與外科、ICU溝通——術(shù)后是否需要NIV/CPAP、是否可能轉(zhuǎn)ICU、是否需要加強鎮(zhèn)痛+早期下床計劃。麻醉和機械通氣，是怎樣一步步“傷肺”的？麻醉誘導后，患者從自主呼吸變成機械通氣，肺在短時間內(nèi)面臨多重打擊。可以用三個關鍵詞記?。?.Barotrauma：壓力過高的“爆破傷”氣道壓力過高→肺泡破裂→氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫。尤其是在肺順應性差（ARDS、肺纖維化、肥胖腹壓高）時，更容易發(fā)生。Volutrauma：容量過大的“撕裂傷”潮氣量過大、肺泡過度拉伸→機械性損傷+促炎因子釋放。即使肺壓不算特別高，但“每一塊還能動的肺”被反復撐大，依然會“慢性磨損”。Atelectrauma：反復開放–塌陷的“剪切傷”沒有PEEP、高FiO?、肥胖、腹壓高等→肺單位反復塌陷/重新開放。每一次塌陷和重新打開，都像是在肺泡壁上反復“擰毛巾”，產(chǎn)生強大剪切力，誘發(fā)炎癥。高FiO?：并不總是“越高越安全”預氧時短時間使用100%O?是必要的。但插管成功、循環(huán)穩(wěn)定后，如果長時間維持FiO?0.8–1.0，會加速吸收性肺不張，增加氧化應激。對老年人、高危心腦血管患者，高氧還可能減少腦血流、增加腦卒中和POCD風險，誘發(fā)血管收縮和后負荷上升。5.驅(qū)動壓（Drivingpressure）：比單看潮氣量更關鍵的“核心指標”驅(qū)動壓=

平臺壓Pplat–PEEP，也可近似理解為：潮氣量/靜態(tài)順應性。多個研究提示：驅(qū)動壓越高，肺損傷和PPC風險越大，比單純Vt或順應性更能預測結(jié)局。對麻醉醫(yī)生的“翻譯”：不要只滿足于“Vt6–8mL/kg看著挺漂亮”，還要盯住平臺壓和驅(qū)動壓，把“每一塊可膨脹肺”承受的應力降下來。術(shù)中肺保護通氣：哪些是真的有證據(jù)？近年來多項臨床研究給出了較一致的方向：“輕柔通氣”比“傳統(tǒng)大潮氣量無PEEP”更安全。1.潮氣量：從10–12mL/kg→6–8mL/kg（預測體重）在中高危腹部手術(shù)中，使用

6–8mL/kg（預測體重）的低潮氣量，聯(lián)合合適PEEP+招募手法，能明顯降低PPC和其他并發(fā)癥。傳統(tǒng)的10–12mL/kg已被證明會增加肺損傷風險。2.PEEP：并不是“越高越好”，而是“剛剛好”完全無PEEP：肺不張發(fā)生率高。過高PEEP（如固定12cmH?O）在普通非ARDS患者中并未顯著降低PPC，反而增加低血壓和血流動力學不穩(wěn)定。最佳PEEP很可能是個體化的：肥胖、腹部手術(shù)、腹腔鏡→適當略高一點PEEP有利于維持FRC。間質(zhì)性肺病、重度COPD大泡→需謹慎使用PEEP，避免過度充氣和壓壞“少數(shù)還軟的肺”。3.招募手法：要“擇人而用”對于明顯肺不張、肥胖、腹壓高患者，短暫的肺招募（如30cmH?O持續(xù)20–30秒）可以暫時改善氧合。但頻繁或強度過大的招募，可能帶來血壓下降、心排量下降，甚至誘發(fā)VILI。術(shù)中“護肺三件套”：潮氣量：6–8mL/kg（預測體重）驅(qū)動壓：盡量<15cmH?OPEEP：有而不猛，結(jié)合體型、手術(shù)類型和血流動力學個體化調(diào)整這些“特殊人群”，要格外當心PPC1.上呼吸道感染（URTI），尤其是兒童輕癥URTI（無發(fā)熱、無膿痰、無啰音、SpO?正常）：風險相對可控，可權(quán)衡手術(shù)獲益與風險。重癥URTI（發(fā)熱、膿痰、聽診有啰音）：應視為PPC高危，擇期手術(shù)建議延后。兒童即使癥狀消失，氣道高反應性可持續(xù)4–6周，特別是有早產(chǎn)、哮喘、被動吸煙史者，更易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣和低氧。

對策：非急診盡量延后；如果必須手術(shù)，則要充分“氣道準備”，優(yōu)選經(jīng)驗豐富的麻醉和氣道團隊。2.吸煙者吸煙時間長、量大→PPC風險顯著升高，尤其是

>40包年。吸煙者常見：FEV?下降、閉合容積升高、COHb增加、痰多、纖毛功能差、血栓傾向高。戒煙獲益有時間延遲：幾天：CO清除、心率下降數(shù)周：氣道炎癥緩解2個月左右：纖毛功能和黏液清除能力明顯改善

每一次擇期手術(shù)前評估，都是一次勸導患者“認真戒煙”的機會。3.COPD、支氣管擴張是術(shù)后再插管和肺炎的“常客”。麻醉前應盡可能優(yōu)化：支氣管擴張劑、霧化、排痰、肺康復。術(shù)中策略：盡量避免過高呼吸頻率和不足的呼氣時間，防止氣體滯留和動態(tài)過度充氣。謹慎使用較高PEEP，注意監(jiān)測血流動力學和氣道壓。術(shù)后早期可考慮預防性NIV。4.間質(zhì)性肺病、胸壁畸形肺順應性極差，稍不注意就“過度拉伸”，招募和高PEEP可能弊大于利。特發(fā)性肺纖維化患者在術(shù)后甚至可能出現(xiàn)急性加重，死亡率很高。決策時要充分告知手術(shù)風險，必要時選擇微創(chuàng)或保守治療方案。5.肥胖&OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）肥胖→FRC降低、肺不張；OSA→上氣道易塌陷、麻醉和阿片敏感。常伴系統(tǒng)性高血壓、心功能不全、肺動脈高壓。實用要點：術(shù)前可用

STOP-BANG

快速篩查OSA。拔管條件要更苛刻：完全清醒、保護性反射恢復良好、最好在坐位或半坐位進行。術(shù)后盡早恢復家庭使用的CPAP/NIV，PACU監(jiān)護時間要延長。術(shù)后階段：真正決定“肺結(jié)局”的下半場很多時候，患者的肺在術(shù)中已經(jīng)“受了一些委屈”，術(shù)后怎么管，決定了它能不能恢復。1.殘余肌松：被忽略的“推手”研究顯示，到復蘇室時，超過一半的患者TOF<0.9，也就是存在不同程度殘余肌松。后果：呼吸肌無力、上氣道塌陷、吞咽/咳嗽能力下降→低通氣、誤吸、肺炎、肺不張。強烈建議：全程使用客觀肌松監(jiān)測，根據(jù)TOF結(jié)果個體化拮抗，而不是“按體重大概推一點”。2.鎮(zhèn)痛、體位與物理治療：老三樣，真有效足夠的鎮(zhèn)痛：讓患者敢深呼吸、敢咳嗽、敢翻身和下床。TEA、TPVB、腹橫肌平面阻滯等區(qū)域鎮(zhèn)痛，對上腹部、胸外科手術(shù)特別有價值。體位和物理治療：早期坐起、翻身、拍背、深呼吸練習、激勵性肺量計?？梢越梃b“ICOUGH”等標準化方案（早活動、控制咳嗽與深呼吸、戒煙、口腔護理、理解教育）。3.CPAP、NIV與HFNC：工具箱里的“高級選項”對高?；颊呋蛞殉霈F(xiàn)輕中度呼吸衰竭者：CPAP/NIV

能改善FRC、減輕呼吸功、提高氧合，部