急診科急性胃腸炎病歷模板一、基本信息項(xiàng)目內(nèi)容姓名________身份證號(hào)________職業(yè)________主訴腹痛、腹瀉伴嘔吐____小時(shí)/天（例：“腹痛、腹瀉伴嘔吐12小時(shí)，共腹瀉5次”）二、現(xiàn)病史（按“PQRST”原則記錄）誘因（Precipitatingfactors）：□飲食不當(dāng)（如“昨日晚餐進(jìn)食不潔海鮮”“食用隔夜剩菜”）；□受涼；□飲酒；□無明顯誘因；其他：________腹痛（Quality/Radiation）：性質(zhì)：□陣發(fā)性絞痛□隱痛□脹痛；部位：□上腹部□臍周□下腹部□全腹；放射：□無放射□放射至腰背部□其他：________；緩解因素：□排便后緩解□熱敷后緩解□無緩解；腹瀉（Quantity/Timing）：次數(shù)：____次/24小時(shí)；性狀：□稀水樣便□糊狀便□黏液便□膿血便；顏色：□黃色□黃綠色□黑色□暗紅色；量：□少量（＜100ml/次）□中量（100-300ml/次）□大量（＞300ml/次）；有無里急后重：□有□無；嘔吐（Associatedsymptoms）：次數(shù)：____次/24小時(shí)；內(nèi)容物：□胃內(nèi)容物（食物殘?jiān)跄懼瓨游铮S綠色）□咖啡樣物□鮮血；量：□少量（＜50ml/次）□中量（50-200ml/次）□大量（＞200ml/次）；伴隨癥狀（Symptoms）：□發(fā)熱（最高體溫____℃，□畏寒□寒戰(zhàn)）；□頭暈、乏力；□口渴、尿少；□惡心；□無其他伴隨癥狀；既往處理（Treatmentbeforevisit）：□自行服用“蒙脫石散、諾氟沙星”（劑量/效果：）；□未用藥；□社區(qū)醫(yī)院輸液（藥物/效果：）；病程演變（Timeline）：（例：“昨日20:00進(jìn)食海鮮后，今日02:00出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，伴惡心，隨后嘔吐胃內(nèi)容物1次（約100ml），至就診時(shí)共腹瀉5次，均為稀水樣便，無膿血，伴頭暈、口渴，尿量較前減少（今日約300ml），自測體溫38.2℃，未服藥，遂來急診”）。三、既往史與個(gè)人史既往史：□無基礎(chǔ)疾??；□高血壓（病史____年，血壓控制：）；□糖尿?。ú∈穇___年，血糖控制：）；□慢性胃腸炎（病史____年，發(fā)作頻率：）；□肝腎功能異常；□過敏史（過敏原：，過敏表現(xiàn)：________）；個(gè)人史：□近期無外出旅行史；□近期有____地旅行史（時(shí)間：________）；□飲食衛(wèi)生習(xí)慣：□規(guī)律□不規(guī)律（如“經(jīng)常在外就餐”）；家族史：□無特殊；□家族中____人有“慢性腹瀉”病史（關(guān)系：________）。四、體格檢查（重點(diǎn)記錄消化系統(tǒng)及脫水體征）生命體征：T____℃，P____次/分，R____次/分，BP/mmHg，SpO?____%（未吸氧時(shí)），BMI____kg/m2；一般情況：□神志清楚，精神可；□神志清楚，精神萎靡（脫水表現(xiàn)）；□煩躁；□嗜睡；皮膚黏膜：□彈性可□彈性差（脫水），□干燥□濕潤，□無黃染□黃染；眼窩：□正?！醢枷荩撍涣馨徒Y(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭部、頸部：鞏膜無黃染，結(jié)膜□無充血□充血（脫水）；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率____次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部（核心）：視診：腹式呼吸□存在□減弱；腹部□平坦□膨隆；無腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波；觸診：腹軟，□無壓痛□壓痛（部位：________，程度：□輕度□中度□重度）；無反跳痛及肌緊張；Murphy征（-）；肝脾未觸及腫大；移動(dòng)性濁音（-）；叩診：鼓音；肝區(qū)叩痛（-）；腎區(qū)叩痛（-）；聽診：腸鳴音____次/分（正常4-5次/分，急性胃腸炎常亢進(jìn)：如“8-10次/分”）；無血管雜音；肛門、直腸及外生殖器：未查（必要時(shí)記錄“肛門指檢無異常，糞便潛血（±）”）；脊柱、四肢：脊柱生理曲度存在，活動(dòng)自如；四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫；雙下肢□無水腫□輕度水腫；神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語流利；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。五、輔助檢查（急診優(yōu)先項(xiàng)目）實(shí)驗(yàn)室檢查：項(xiàng)目結(jié)果參考值異常分析血常規(guī)（急診）WBC____×10?/L，N%____%，Hb____g/L，PLT____×10?/LWBC4-10×10?/L，N%40%-75%如“WBC12.5×10?/L，N%82%（提示細(xì)菌感染）”糞便常規(guī)+潛血外觀：________，白細(xì)胞：/HP，紅細(xì)胞：/HP，潛血：□+□-白細(xì)胞＜3/HP，紅細(xì)胞＜0/HP，潛血（-）如“白細(xì)胞10-15/HP，潛血（+）（提示腸道炎癥）”電解質(zhì)（急診）Na?____mmol/L，K?____mmol/L，Cl?____mmol/L，HCO??____mmol/LNa?135-145mmol/L，K?3.5-5.5mmol/L如“Na?132mmol/L，K?3.2mmol/L（提示脫水、電解質(zhì)紊亂）”血糖（急診）____mmol/L3.9-6.1mmol/L（排除糖尿病酮癥酸中毒）肝腎功能（必要時(shí)）ALT____U/L，Cr____μmol/LALT0-40U/L，Cr44-133μmol/L（評估臟器損傷）影像學(xué)檢查（必要時(shí)）：腹部超聲（急診）：□肝膽胰脾未見明顯異常；□腸管輕度擴(kuò)張（提示腸脹氣）；□無腹水；腹部X線片（立位）：□未見膈下游離氣體（排除穿孔）；□腸管內(nèi)可見散在氣液平（提示腸道功能紊亂）；六、診斷與鑒別診斷初步診斷：（1）急性胃腸炎（依據(jù)：腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀，結(jié)合糞便常規(guī)白細(xì)胞升高、腸鳴音亢進(jìn)）；（2）輕度脫水（依據(jù)：口渴、尿少、皮膚彈性稍差，電解質(zhì)Na?133mmol/L）；（3）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，K?3.3mmol/L）（如有）；鑒別診斷：急性闌尾炎：無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，無右下腹固定壓痛，可排除；細(xì)菌性痢疾：無黏液膿血便，糞便常規(guī)無大量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，暫不考慮；急性胰腺炎：無暴飲暴食史，腹痛非持續(xù)性上腹痛，血淀粉酶正常（如已查），可排除；七、診療措施（按急診處置流程記錄）即刻處置（就診后30分鐘內(nèi)）：一般處理：□禁食□流質(zhì)飲食（如“米湯、口服補(bǔ)液鹽”）；□吸氧（SpO?＜90%時(shí)，氧流量3-5L/min）；對癥治療：①止吐：□甲氧氯普胺10mgimst（無禁忌證時(shí)）；□昂丹司瓊8mgivst；②止瀉：□蒙脫石散3gpotid（首次加倍）；□洛哌丁胺2mgpost（無高熱、膿血便時(shí)）；③解痙止痛：□山莨菪堿10mgimst（無青光眼、前列腺增生時(shí)）；補(bǔ)液糾正電解質(zhì)：①輕度脫水：□口服補(bǔ)液鹽III500mlpost，之后根據(jù)腹瀉量追加；②中度脫水：□0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液10mlivgttst（滴速40滴/分）；抗感染（細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)）：□左氧氟沙星0.5givgttqd（成人，無妊娠、哺乳期時(shí)）；□頭孢曲松鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttst；病情監(jiān)測：每2小時(shí)監(jiān)測：□生命體征（T、P、BP）□尿量□腹痛腹瀉癥狀變化；記錄“補(bǔ)液后尿量增加至50ml/h，腹痛緩解”；后續(xù)計(jì)劃：□留觀（如“留觀6小時(shí)，監(jiān)測脫水糾正情況”）；□離院（告知“清淡飲食，如出現(xiàn)高熱、便血、意識(shí)改變及時(shí)復(fù)診”）；□收入院（如“重度脫水、電解質(zhì)紊亂難以糾正”）；八、醫(yī)患溝通記錄已向患者/家屬告知病情：“目前考慮急性胃腸炎，可能與飲食不當(dāng)有關(guān)，存在脫水、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)，需補(bǔ)液、對癥治療，治療后多數(shù)預(yù)后良好”；告知可能風(fēng)險(xiǎn)：“如治療不及時(shí)，可能進(jìn)展為重度脫水、休克、腎功能損傷；少數(shù)患者需進(jìn)一步排查腸道感染病原體（如霍亂、諾如病毒）”；告知注意事項(xiàng)：“近期避免辛辣、油膩、生冷食物，多飲水（口服補(bǔ)液鹽），注意休息；如出現(xiàn)以下情況需立即復(fù)診：①高熱持續(xù)不退（T＞39℃）；②腹瀉次數(shù)＞10次/天或便血；③頭暈加重、意識(shí)模糊；④尿量持續(xù)＜300ml/24小時(shí)”；患者/家屬理解病情及風(fēng)險(xiǎn)，同意上述診療方案，簽字：________日期：____年_