惡性神經(jīng)鞘腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，農(nóng)民，因“右側(cè)腰背部腫塊進行性增大伴疼痛6個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰背部有一約2-×3-大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛，未予重視。此后腫塊逐漸增大，伴間斷性脹痛，夜間明顯，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可暫時緩解。1周前腫塊增大至約5-×6-，疼痛加劇，影響睡眠，口服止痛藥效果不佳，遂來我院就診。門診行右側(cè)腰背部腫塊超聲檢查提示：右側(cè)腰背部軟組織內(nèi)可見一大小約5.2-×5.8-×4.5-的低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見豐富血流信號。為進一步診治，門診以“右側(cè)腰背部軟組織腫塊性質(zhì)待查”收入我科。入院時患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，每晚睡眠時間約3-4小時。二便正常，體重近1個月來下降約3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側(cè)腰背部可觸及一5-×6-大小腫塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，表面皮膚無紅腫、破潰。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動度正常。右側(cè)腰背部腫塊如上述。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖類抗原125（CA125）18U/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范圍。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，胸膜無增厚，胸腔無積液。腹部CT：右側(cè)腰背部軟組織內(nèi)可見一大小約5.3-×5.9-×4.6-的軟組織腫塊，密度不均勻，增強掃描可見不均勻強化，與右側(cè)腰大肌、豎脊肌分界不清，鄰近椎體骨質(zhì)未見明顯破壞，腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，肝脾胰腎未見明顯異常。腰椎MRI：右側(cè)腰背部軟組織腫塊，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強掃描明顯不均勻強化，大小約5.4-×6.0-×4.7-，侵犯右側(cè)腰大肌，右側(cè)腰叢神經(jīng)受壓。3.病理檢查：入院后在*局麻下行右側(cè)腰背部腫塊穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示：（右側(cè)腰背部）惡性神經(jīng)鞘腫瘤，免疫組化：S-100（+），SOX-10（+），Ki-67x約30%，CK（-），EMA（-），CD34（-），Desmin（-）。（五）心理社會評估患者得知自己患有惡性腫瘤后，情緒低落，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，擔心治療效果及預(yù)后，害怕手術(shù)疼痛和術(shù)后并發(fā)癥。患者文化程度較低，對疾病相關(guān)知識了解甚少，存在較多疑問。家屬對患者病情較為關(guān)心，經(jīng)濟條件一般，擔心治療費用過高?；颊咂綍r與家人關(guān)系和睦，家庭支持系統(tǒng)尚可。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與惡性神經(jīng)鞘腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.焦慮：與擔心疾病預(yù)后、手術(shù)及治療效果有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與腫塊壓迫*局部皮膚、長期臥床有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏惡性神經(jīng)鞘腫瘤疾病相關(guān)知識、手術(shù)及化療護理知識。7.潛在并發(fā)癥：出血、感染、傷口愈合不良、神經(jīng)損傷等。（二）護理目標1.患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-8小時。2.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療護理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚破損發(fā)生。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、手術(shù)及化療護理知識，能正確進行自我護理。6.患者未發(fā)生出血、感染、傷口愈合不良、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效的處理。（三）護理措施1.疼痛護理：①評估患者疼痛程度，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估3次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。②遵醫(yī)囑給予止痛藥，如口服氨酚羥考酮片，根據(jù)疼痛評分調(diào)整藥物劑量，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。③采取非藥物止痛措施，如舒適體位、放松療法、聽音樂、分散注意力等。④避免壓迫腫塊部位，防止疼痛加重。2.心理護理：①主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。②向患者及家屬介紹惡性神經(jīng)鞘腫瘤的治療方法、預(yù)后及成功案例，增強患者治療信心。③鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.睡眠護理：①創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈運動。③遵醫(yī)囑給予止痛藥及助眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。④觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間及睡眠質(zhì)量。4.營養(yǎng)護理：①評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等指標。②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。③少食多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，增進食欲。④對于食欲嚴重下降的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。5.皮膚護理：①保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性肥皂。②定時翻身，每2小時翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓。③對于腫塊壓迫部位的皮膚，給予墊軟枕，減輕壓迫，觀察皮膚顏色、溫度、有無破損。④指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。6.知識宣教：①向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊，講解惡性神經(jīng)鞘腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。②術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前準備內(nèi)容（如禁食禁水、皮膚準備、腸道準備等）、術(shù)后注意事項（如體位、傷口護理、引流管護理等）。③化療前向患者及家屬介紹化療藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。④定期組織健康宣教講座，解答患者及家屬的疑問。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護理：①出血：術(shù)前監(jiān)測凝血功能，術(shù)中嚴格止血，術(shù)后觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量。若發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多或引流液為鮮紅色，及時報告醫(yī)生處理。②感染：術(shù)前做好皮膚準備，術(shù)后保持傷口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察患者體溫、傷口有無紅腫熱痛等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。③傷口愈合不良：加強營養(yǎng)支持，保持傷口敷料清潔干燥，避免傷口受壓，觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)傷口裂開、延期愈合等情況，及時報告醫(yī)生處理。④神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察患者肢體感覺、運動功能，有無麻木、無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1-3天患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。協(xié)助患者完成各項檢查，如血常規(guī)、血生化、胸部CT、腹部CT、腰椎MRI等。每日使用NRS評估患者疼痛情況，入院時疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予口服氨酚羥考酮片5mg，每12小時一次，用藥后1小時評估疼痛評分降至4分。患者情緒焦慮，經(jīng)常獨自流淚，責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識及治療方案，鼓勵患者家屬多陪伴患者?；颊咚哔|(zhì)量差，每晚睡眠時間約3小時，遵醫(yī)囑給予口服佐匹克隆片7.5mg，睡前服用，用藥后患者睡眠時間延長至5小時。給予患者營養(yǎng)評估，體重52kg，白蛋白38g/L，指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋羹、魚肉湯、新鮮蔬菜等。保持患者皮膚清潔干燥，每2小時協(xié)助患者翻身一次，右側(cè)腰背部腫塊部位墊軟枕，觀察皮膚情況無異常。（二）入院第4-7天患者完成各項檢查，病理結(jié)果提示為惡性神經(jīng)鞘腫瘤，醫(yī)生制定手術(shù)治療方案，擬于入院第8天行“右側(cè)腰背部惡性神經(jīng)鞘腫瘤切除術(shù)”。責任護士向患者及家屬詳細介紹手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后注意事項。術(shù)前做好皮膚準備，范圍為右側(cè)腰背部及會陰部，剃除毛發(fā)，用溫水清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，術(shù)前12小時禁食，4小時禁水。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注。患者術(shù)前疼痛評分維持在3-4分，睡眠質(zhì)量較前改善，每晚睡眠時間約6小時?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動詢問手術(shù)相關(guān)問題。營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重無明顯變化，白蛋白37g/L。繼續(xù)做好皮膚護理，皮膚保持完整。（三）手術(shù)當天患者于上午8:00送入手術(shù)室，手術(shù)歷時3小時，于11:00返回病房。術(shù)后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，T：37.2℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：130/85mmHg。右側(cè)腰背部切口處敷料整潔，無明顯滲血滲液，留置一根引流管，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后給予去枕平臥位6小時，6小時后改為半臥位。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min）、靜脈補液、止血、抗感染等治療。觀察患者傷口疼痛情況，疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌注，用藥后疼痛評分降至2分。觀察患者肢體感覺、運動功能，右側(cè)下肢感覺稍麻木，運動正常，告知患者為術(shù)后常見現(xiàn)象，避免其焦慮。指導(dǎo)患者禁食禁水，待肛門排氣后再進食。（四）術(shù)后第1-3天術(shù)后第1天，患者T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg。引流液為淡紅色血性液體，量約30ml。傷口疼痛評分3分，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予氨酚羥考酮片5mg口服，每12小時一次?；颊哂覀?cè)下肢麻木感較前減輕，感覺、運動功能正常。肛門未排氣，給予腹部熱敷，指導(dǎo)患者床上適當活動。術(shù)后第2天，患者T：37.5℃，引流液量約20ml，顏色變淡。肛門排氣，開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，患者無腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第3天，患者T：37.2℃，引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。傷口敷料整潔，無滲血滲液。患者進食半流質(zhì)飲食，如面條、餛飩等，食欲尚可。繼續(xù)觀察患者傷口愈合情況及肢體感覺、運動功能，無異常。（五）術(shù)后第4-7天術(shù)后第4天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口疼痛評分2分，停止使用止痛藥。患者進食普通飲食，營養(yǎng)狀況良好，體重52kg，白蛋白38g/L。指導(dǎo)患者進行床上功能鍛煉，如翻身、四肢活動等，逐漸增加活動量。術(shù)后第5天，患者可在床上坐起，無頭暈、乏力等不適。術(shù)后第6天，患者可在家人協(xié)助下下床站立，逐漸行走。術(shù)后第7天，傷口換藥，傷口愈合良好，無紅腫熱痛等感染跡象。醫(yī)生告知患者術(shù)后病理結(jié)果：腫瘤完整切除，切緣陰性，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呒凹覍俜浅８吲d，焦慮情緒明顯緩解。（六）術(shù)后第8-14天患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，已拆線?；颊呖勺灾飨麓不顒樱w感覺、運動功能正常。醫(yī)生制定術(shù)后化療方案，擬于術(shù)后第15天行第一次化療，化療藥物為多西他賽聯(lián)合順鉑。責任護士向患者及家屬介紹化療相關(guān)知識，包括化療藥物的作用、用法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。指導(dǎo)患者化療前做好準備，如保持良好的營養(yǎng)狀況、注意休息等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒃敢馀浜匣煛＃ㄆ撸┗熎陂g護理術(shù)后第15天，患者開始第一次化療?；熐白襻t(yī)囑給予預(yù)處理，如地塞米松、苯海拉明、西咪替丁等，預(yù)防過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)?；熯^程中密切觀察患者生命體征及不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊注射液8mg靜脈推注，癥狀緩解?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)輕度脫發(fā)，告知患者為化療常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長，減輕患者焦慮。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進化療藥物排泄。監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標，化療后第3天血常規(guī)提示白細胞計數(shù)3.5×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液75μg皮下注射，預(yù)防感染。化療后第7天血常規(guī)提示白細胞計數(shù)恢復(fù)至5.0×10?/L。（八）出院前及出院當天患者第一次化療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，無明顯不良反應(yīng)。出院前責任護士向患者及家屬進行出院指導(dǎo)：①休息與活動：保證充足的休息，避免勞累，適當進行戶外活動，增強體質(zhì)。②飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。③傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等情況及時就診。④化療不良反應(yīng)護理：注意觀察有無惡心、嘔吐、脫發(fā)、乏力等不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時就診。⑤定期復(fù)查：出院后每周復(fù)查血常規(guī)、血生化，每月復(fù)查腫瘤標志物、腹部CT等，遵醫(yī)囑進行后續(xù)化療。⑥心理指導(dǎo)：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。出院當天，患者及家屬對護理工作表示滿意，患者精神狀態(tài)良好，體重53kg，順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，及時調(diào)整止痛藥物劑量，結(jié)合非藥物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.心理護理方面：針對患者的焦慮情緒，主動與患者溝通，給予心理支持和安慰，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識及成功案例，增強了患者的治療信心，緩解了焦慮情緒。3.并發(fā)癥預(yù)防方面：術(shù)前做好充分準備，術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患者未發(fā)生出血、感染、傷口愈合不良、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好。4.健康宣教方面：采用多種形式向患者及家屬進行健康宣教，包括發(fā)放手冊、口頭講解、組織講座等，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、手術(shù)及化療護理知識，能正確進行自我護理。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠全面：雖然對患者進行了營養(yǎng)評估，監(jiān)測了體重、白蛋白等指標，但未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具，如主觀全面評定法（SGA），對患者的營養(yǎng)狀況評估不夠深入。2.化療不良反應(yīng)的預(yù)見性不足：雖然向患者及家屬介紹了