眼內(nèi)惡性腫瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男，58歲，因“左眼視力進(jìn)行性下降3個月，伴眼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無腫瘤家族史。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)尚可，飲食睡眠正常，大小便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，初始表現(xiàn)為看遠(yuǎn)處物體模糊，未予重視，自行購買眼藥水滴眼（具體不詳），癥狀無明顯改善。近1個月來視力下降加重，僅能看清眼前x，伴眼前黑影飄動。1周前出現(xiàn)左眼脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，無頭痛、惡心嘔吐，無眼紅、畏光流淚。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診行眼底檢查提示“左眼球內(nèi)占位性病變”，以“左眼球內(nèi)惡性腫瘤？”收入院。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重70kg。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。2.眼部?？茩z查：右眼視力1.0，左眼視力眼前x（30-）。右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓28mmHg。左眼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。虹膜紋理清晰，瞳孔呈圓形，直徑約3mm，對光反射遲鈍。晶狀體透明，玻璃體混濁（++），眼底檢查可見左眼眼底顳上方視網(wǎng)膜有一約10mm×8mm大小的占位性病變，邊界不清，表面不平，可見新生血管，視網(wǎng)膜脫離范圍累及黃斑區(qū)。右眼眼底檢查未見明顯異常。眼球運(yùn)動：左眼各方向運(yùn)動尚可，無明顯受限。（四）輔助檢查1.眼部超聲檢查（2025年3月8日，門診）：左眼玻璃體腔內(nèi)可見一不規(guī)則實(shí)性占位，大小約10.2mm×8.1mm×7.5mm，內(nèi)部回聲不均勻，可見鈣化斑，后方回聲衰減。視網(wǎng)膜脫離范圍約1/2象限，累及黃斑區(qū)。右眼未見明顯異常。2.眼底熒光血管造影（2025年3月9日，門診）：左眼占位性病變早期可見不規(guī)則熒光滲漏，晚期病灶呈強(qiáng)熒光，邊界不清，視網(wǎng)膜脫離區(qū)可見熒光積存。3.眼眶CT檢查（2025年3月10日，入院后）：左眼球內(nèi)可見類圓形軟組織密度影，密度不均勻，內(nèi)見點(diǎn)狀高密度鈣化影，大小約10mm×9mm，與周圍組織界限欠清，眼環(huán)完整，眼眶內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，視神經(jīng)走行正常，未見明顯增粗。4.全身檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。胸部CT、腹部超聲檢查未見明顯異常，全身骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移征象。（五）診斷與分期結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為“左眼球內(nèi)惡性腫瘤（脈絡(luò)膜黑色素瘤可能性大），左眼視網(wǎng)膜脫離，左眼繼發(fā)性青光眼”。腫瘤分期參考美國癌癥聯(lián)合x會（AJCC）第8版眼內(nèi)黑色素瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，目前腫瘤最大直徑10mm，厚度7.5mm，無脈絡(luò)膜外侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期為T2aN0M0。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與眼球內(nèi)腫瘤壓迫視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。2.疼痛：眼痛與腫瘤壓迫、繼發(fā)性青光眼有關(guān)。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏眼內(nèi)惡性腫瘤的相關(guān)疾病知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與左眼視力嚴(yán)重下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：術(shù)后感染、出血、眼壓升高、角膜水腫、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力下降得到控制，避免進(jìn)一步惡化。2.患者眼痛癥狀緩解，疼痛評分控制在3分以下。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握眼內(nèi)惡性腫瘤的相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。5.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。6.患者術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.感知覺紊亂護(hù)理：密切監(jiān)測患者視力變化，避免眼部受壓，指導(dǎo)患者避免劇烈活動、低頭彎腰等動作，防止視網(wǎng)膜脫離加重。2.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物及鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，采取舒適的體位，避免強(qiáng)光刺激，緩解疼痛。3.焦慮護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕患者的擔(dān)憂。4.知識宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹眼內(nèi)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（如手術(shù)、放療、化療等）及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。5.安全護(hù)理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，物品擺放有序，避免障礙物；指導(dǎo)患者活動時(shí)有人陪同，使用助行器等輔助工具；告知患者避免自行外出，防止跌倒、碰撞等意外發(fā)生。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備、眼部清潔等，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后密切觀察患者眼部情況，如視力、眼壓、傷口敷料、有無出血、滲液等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測患者視力、眼壓變化，記錄視力檢查結(jié)果（如眼前x距離變化），每日測量眼壓2次（早晚各一次）。3月11日測量左眼眼壓30mmHg，較入院時(shí)升高，遵醫(yī)囑給予布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次，毛果蕓香堿滴眼液滴眼，每日4次。3月12日復(fù)查左眼眼壓降至22mmHg，患者眼痛癥狀有所緩解，疼痛評分由入院時(shí)的5分降至3分。繼續(xù)監(jiān)測眼壓，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐等癥狀，警惕眼壓急劇升高引發(fā)急性閉角型青光眼的可能。2.休息與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位，避免長時(shí)間低頭、彎腰、劇烈咳嗽、打噴嚏等增加眼內(nèi)壓的動作。告知患者避免眼部碰撞，不揉眼睛，防止視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大。病房內(nèi)物品擺放整齊，地面保持干燥，避免患者滑倒?；颊咭蜃笱垡暳Σ?，行走時(shí)由家屬陪同，必要時(shí)使用輪椅。3.心理護(hù)理：患者入院后因擔(dān)心疾病為惡性，且對手術(shù)效果不確定，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠欠佳。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，詳細(xì)介紹眼內(nèi)黑色素瘤的治療x及我院的治療經(jīng)驗(yàn)，展示類似患者的成功治療案例，讓患者樹立治療信心。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能夠積極配合各項(xiàng)檢查與治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。術(shù)前1日進(jìn)行眼部備皮（剪睫毛），用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，遵醫(yī)囑滴用抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液），每2小時(shí)1次，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術(shù)前6小時(shí)禁食禁水，術(shù)前30分鐘給予阿托品眼膏散瞳，以便手術(shù)操作。5.知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)方式（左眼玻璃體切割術(shù)+腫瘤*局部切除術(shù)）的目的、過程、術(shù)中配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如眼痛、異物感等，讓患者有心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者術(shù)后正確的體位（如面向下體位），解釋體位對手術(shù)效果的重要性。（二）術(shù)中護(hù)理配合患者于2025年3月15日在全麻下行“左眼玻璃體切割術(shù)+腫瘤*局部切除術(shù)”。術(shù)中護(hù)理配合如下：1.術(shù)前核對：與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確保無誤。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取平臥位，頭部固定，避免術(shù)中頭部移動影響手術(shù)操作。注意保護(hù)患者受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)中密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，及時(shí)向麻醉師匯報(bào)異常情況。4.器械與物品管理：準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、敷料、藥品等，確保物品無菌、齊全、性能良好。術(shù)中準(zhǔn)確傳遞器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)操作。手術(shù)過程順利，歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)畢患者安返病房，帶回左眼敷料包扎，醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)測量一次。觀察患者左眼敷料有無滲血、滲液，若敷料潮濕及時(shí)更換。觀察患者眼部情況，如眼痛、視力、眼壓等。術(shù)后6小時(shí)患者訴左眼輕度脹痛，疼痛評分2分，給予冷敷左眼，癥狀緩解。術(shù)后第1天拆除眼部敷料，檢查左眼視力為眼前手動（20-），眼壓18mmHg，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，眼底可見手術(shù)區(qū)域視網(wǎng)膜平伏，無明顯出血。2.體位護(hù)理：術(shù)后要求患者采取面向下體位，每日保持12小時(shí)以上，持續(xù)1周。因患者長時(shí)間保持同一體位易出現(xiàn)頸部酸痛、疲勞等不適，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者適當(dāng)調(diào)整體位，如在額部、下頜部墊軟枕，減輕*局部壓迫。定時(shí)協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。3.用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次）預(yù)防感染，糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次）減輕炎癥反應(yīng)，止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，每日2次）預(yù)防出血。同時(shí)給予左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，每日各4次。指導(dǎo)患者正確的滴眼方法，先清潔雙手，拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，避免藥液直接滴在角膜上，滴藥后閉眼5-10分鐘。觀察藥物不良反應(yīng)，如有無皮疹、胃腸道不適等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.飲食護(hù)理：術(shù)后給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒、吸煙。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，避免便秘時(shí)用力排便增加眼內(nèi)壓。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）術(shù)后感染：密切觀察患者眼部有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多等感染跡象，監(jiān)測體溫變化。術(shù)后第3天患者體溫37.8℃，左眼結(jié)膜輕度充血，分泌物略增多，考慮為術(shù)后反應(yīng)性低熱，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗生素治療，增加滴眼液滴眼次數(shù)，密切觀察病情變化。術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常，眼部癥狀緩解。（2）術(shù)后出血：觀察患者眼底及眼部敷料情況，若出現(xiàn)敷料大量滲血、視力突然下降、眼痛劇烈等情況，提示可能發(fā)生術(shù)后出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后未發(fā)生明顯出血。（3）眼壓升高：術(shù)后每日測量眼壓，若患者出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，及時(shí)測量眼壓。術(shù)后第2天患者左眼眼壓23mmHg，略高于正常，遵醫(yī)囑增加布林佐胺滴眼液滴眼次數(shù)，每日4次，術(shù)后第3天眼壓降至19mmHg。6.康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难鄄抗δ苠憻?，如緩慢轉(zhuǎn)動眼球，但避免劇烈運(yùn)動。告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動，避免眼部碰撞，防止傷口裂開或視網(wǎng)膜再次脫離。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)查眼底、眼壓、眼部超聲等檢查，監(jiān)測病情變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)焦慮情緒明顯，責(zé)任護(hù)士通過主動溝通、案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。在整個護(hù)理過程中，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持，幫助患者順利度過治療期。2.病情觀察細(xì)致：術(shù)前密切監(jiān)測患者視力、眼壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼壓升高并給予藥物干預(yù)，防止了病情進(jìn)一步惡化。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、眼部情況及并發(fā)癥跡象，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后低熱、眼壓升高等問題，并配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理，確保了患者的安全。3.體位護(hù)理規(guī)范：術(shù)后嚴(yán)格指導(dǎo)患者采取面向下體位，并采取有效的護(hù)理措施減輕患者的不適，如墊軟枕、定時(shí)翻身按摩等，提高了患者體位的依從性，有利于視網(wǎng)膜的復(fù)位和傷口的愈合。（二）護(hù)理不足1.知識宣教的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識和術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)的宣教，但在宣教過程中，對患者可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移）的相關(guān)知識講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對疾病的長期管理認(rèn)識不足。2.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的個性化不足：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)多為常規(guī)內(nèi)容，未根據(jù)患者的具體情況（如年齡、身體狀況、生活習(xí)慣等）制定個性化的康復(fù)計(jì)劃，導(dǎo)致患者在執(zhí)行康復(fù)措施時(shí)可能存在一定的困難。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，雖然與患者溝通較多，但與家屬的溝通主要集中在術(shù)前術(shù)后的告知環(huán)節(jié)，對家屬的心理支持和護(hù)理指導(dǎo)不夠，家屬在患者護(hù)理中的作用未得到充分發(fā)揮。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)知識宣教的深度和廣度：制定詳細(xì)的知識宣教計(jì)劃，內(nèi)容包括疾病的病因、病理生理、治療方案、術(shù)后護(hù)理、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)測、定期復(fù)查的重要性等。采用多種宣教方式，如一對一講解、小組討論、發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊、定期組織健康講座等，確保患者及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識。同時(shí)，針對患者及家屬提出的問題，耐心給予解答，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，讓患者及家屬易于理解。2.制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃：在患者術(shù)后，根據(jù)患者的年齡、身體狀況、生活習(xí)慣等因素，制定個性化的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。例如，對于年齡較大、身體較弱的患者，適當(dāng)減少康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間；對于有吸煙、飲酒習(xí)慣的患者，加強(qiáng)戒煙戒酒的指導(dǎo)。定期評估患者的康復(fù)情況，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，提高康復(fù)效果。3.加強(qiáng)與患者家屬的溝通與合作：將家屬納入護(hù)理團(tuán)隊(duì)，定期與家屬溝通患者的病情變化、治療x、護(hù)理措施等，聽取家屬的意見和建議。向家屬傳授必要的護(hù)理技能，如滴眼、傷口護(hù)理、體位護(hù)理等，讓家屬能夠在患者出院后