醫(yī)療質(zhì)量自查記錄標準模板醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)的生命線，自查作為質(zhì)量管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需通過規(guī)范的記錄模板實現(xiàn)過程可追溯、問題可整改、效果可評價。本文結(jié)合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準》等規(guī)范與臨床實踐需求，梳理自查記錄的標準框架與填寫要點，為醫(yī)療機構(gòu)及科室開展質(zhì)量自查提供實用參考。一、自查記錄的核心構(gòu)成自查記錄需涵蓋“基本信息、項目核查、問題整改、總結(jié)評價”四大模塊，各模塊需體現(xiàn)針對性、可驗證性、閉環(huán)性。（一）基本信息登記區(qū)明確自查的時間范圍（如“2024年X月X日-X月X日”）、責任科室（含臨床、醫(yī)技、職能部門等）、參與人員（需注明職稱、崗位，如“張XX（主任醫(yī)師）、李XX（護士長）”），以及本次自查的主題（如“核心制度執(zhí)行專項自查”“院感防控季度自查”）。*填寫要點：信息需與實際自查場景一致，參與人員需涵蓋質(zhì)量管控相關(guān)崗位，確保責任可追溯。*（二）自查項目與內(nèi)容核查區(qū)需圍繞醫(yī)療質(zhì)量核心維度設(shè)計核查項，建議按以下類別劃分（可根據(jù)機構(gòu)特點調(diào)整）：1.質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行核查點：首診負責、三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等制度的執(zhí)行記錄完整性（如“三級查房記錄是否在48小時內(nèi)完成”“術(shù)前討論是否涵蓋手術(shù)指征、風險評估”）；評價方式：查閱病歷、臺賬，記錄符合/不符合的案例數(shù)或比例（如“抽查30份病歷，28份三級查房記錄完整，合格率93.3%”）。2.診療行為規(guī)范性核查點：臨床路徑入組率與完成率（如“心內(nèi)科急性心梗路徑入組率是否≥85%”）、合理用藥（抗菌藥物使用強度、超說明書用藥備案情況）、高值耗材使用合規(guī)性（如“骨科內(nèi)固定耗材是否具備‘三證’”）；評價方式：調(diào)取信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、抽查醫(yī)囑與病歷，統(tǒng)計關(guān)鍵指標達標情況。3.患者安全管理核查點：跌倒/墜床風險評估與干預（如“神經(jīng)內(nèi)科住院患者跌倒評估率是否100%”）、輸血不良反應(yīng)處置流程（如“近3月輸血不良反應(yīng)報告是否在24小時內(nèi)完成”）、危急值報告閉環(huán)（如“檢驗科危急值是否100%反饋臨床，并有科室簽收記錄”）；評價方式：現(xiàn)場查看評估單、查閱不良事件臺賬、調(diào)取危急值管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)。4.醫(yī)院感染防控核查點：手衛(wèi)生依從率（如“抽查ICU醫(yī)護人員手衛(wèi)生，符合率是否≥95%”）、消毒滅菌效果監(jiān)測（如“供應(yīng)室滅菌包生物監(jiān)測合格率”）、多重耐藥菌管理（如“MRSA患者隔離措施落實情況”）；評價方式：現(xiàn)場觀察、查閱監(jiān)測報告、查看隔離標識與記錄。5.藥事與設(shè)備管理核查點：急救藥品效期管理（如“急診科腎上腺素等急救藥是否無過期”）、設(shè)備維護與校準（如“心電圖機年度校準是否完成”）、高風險設(shè)備應(yīng)急預案（如“血透機故障應(yīng)急預案演練頻率”）；評價方式：現(xiàn)場清點藥品、查閱設(shè)備維護臺賬、詢問操作人員應(yīng)急流程掌握情況。（三）問題與整改落實區(qū)需體現(xiàn)“問題-措施-驗證”的閉環(huán)邏輯：1.問題描述：需明確具體環(huán)節(jié)、不符合的事實依據(jù)，避免模糊表述。例如“外科A組2024年X月三級查房記錄中，5份病歷未在48小時內(nèi)完成，占抽查病歷的16.7%”，而非“三級查房制度執(zhí)行不到位”。2.整改措施：需包含責任主體、整改步驟、時間節(jié)點、驗證方式。例如“由外科主任牽頭，于X月X日前完成未達標病歷的補錄；X月起實施‘查房后24小時內(nèi)提交記錄’的科室質(zhì)控要求，每月抽查10份病歷驗證執(zhí)行情況”。3.整改跟蹤：記錄整改完成時間、驗證結(jié)果（如“X月X日復查，新入院病歷三級查房記錄均在48小時內(nèi)完成，整改有效”）。（四）總結(jié)與評價區(qū)1.本次自查結(jié)論：總結(jié)整體質(zhì)量水平（如“核心制度執(zhí)行合格率89%，較上季度提升5%；院感防控關(guān)鍵指標均達標”），指出重點改進方向（如“需強化外科三級查房時效性管理”）。2.下一步計劃：明確后續(xù)自查的重點（如“下月針對臨床路徑執(zhí)行偏差開展專項核查”）、質(zhì)量改進項目（如“啟動‘提高三級查房記錄完整性’PDCA項目”）。二、填寫規(guī)范與實操要點自查記錄的價值在于“真實反映問題、有效推動改進”，需遵循以下原則：（一）真實性與客觀性自查記錄需基于實際核查結(jié)果，數(shù)據(jù)來源需可追溯（如病歷號、設(shè)備編號、監(jiān)測報告編號），避免主觀推斷。發(fā)現(xiàn)問題時，需同步記錄“符合項”的亮點（如“急診科急救藥品效期管理規(guī)范，近半年無過期藥品”），體現(xiàn)質(zhì)量管控的全面性。（二）時效性管理自查完成后需在3個工作日內(nèi)完成記錄整理，整改措施需在5個工作日內(nèi)啟動，重大問題（如院感暴發(fā)隱患）需立即整改并上報。記錄需注明“自查日期”“整改啟動日期”“驗證日期”，確保時間線清晰。（三）閉環(huán)管理要求整改措施需與問題一一對應(yīng)，驗證環(huán)節(jié)需有數(shù)據(jù)或事實支撐（如“整改后抽查20份病歷，三級查房記錄完整率提升至98%”）。對反復出現(xiàn)的問題（如“某科室連續(xù)兩次自查均存在病歷書寫不規(guī)范”），需升級整改措施（如納入科室績效考核、開展專項培訓）。（四）存檔與追溯自查記錄需按“年度-科室-主題”分類存檔，電子檔與紙質(zhì)檔同步留存（紙質(zhì)檔需參與人員簽字確認）。職能部門需每季度抽查各科室自查記錄，驗證整改效果，形成“自查-整改-督查-再自查”的質(zhì)量閉環(huán)。三、自查記錄模板示例（以“核心制度執(zhí)行專項自查”為例）**模塊****具體內(nèi)容**------------------------------------------------------------------------------------------------基本信息自查時間：2024年X月X日

責任科室：內(nèi)科一病區(qū)

參與人員：王XX（主任）、劉XX（質(zhì)控員）

自查主題：核心制度執(zhí)行專項自查自查項目（節(jié)選）1.三級查房制度：抽查30份病歷，28份48小時內(nèi)完成記錄（合格率93.3%）；

2.疑難病例討論：本月3例疑難病例均開展討論（完成率100%）問題與整改問題：2份病歷三級查房記錄超48小時（涉及醫(yī)師：李XX、張XX）

整改：

1.責任醫(yī)師3日內(nèi)完成補錄，科主任復核；

2.科室培訓“三級查房時間要求”，下周質(zhì)控員抽查10份新病歷；

驗證：X月X日抽查，新病歷均按時完成總結(jié)與評價結(jié)論：核心制度整體執(zhí)行良好，三級查房時效性需強化；

計劃：下月自查增加“病歷歸檔及時性”核查，啟動科室PDCA項目提升查房記錄完整率四、注意事項1.差異化適配：不同科室（如手術(shù)科室與門診）、不同級別醫(yī)療機構(gòu)（如基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院）需根據(jù)自身診療范圍調(diào)整自查項目。例如，基層醫(yī)院可側(cè)重“抗生素分級使用”“慢性病管理規(guī)范”等內(nèi)容。2.工具輔助：可結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS）導出數(shù)據(jù)，提高自查效率（如直接調(diào)取臨床路徑入組數(shù)據(jù)）；使用質(zhì)控APP或電子表單實現(xiàn)記錄線上化，便于統(tǒng)計分析。3.人員培訓：定期組織質(zhì)控員、科主任開展“自查記錄規(guī)范