膽胰直視內鏡診療技術發(fā)展及臨床應用研究進展完整版1968年，內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)誕生，其對于膽胰疾病診療具有里程碑式意義，但在其后50余年的臨床應用中一直以間接診斷為主，隨著內鏡直視技術的快速發(fā)展，研究者們致力于探索可視化膽道系統(tǒng)檢查方法，以提高檢查、診斷和治療效率。術中膽道鏡、經皮經肝膽道鏡、直接經口膽道鏡(peroralcholangioscopy，POC)、間接POC相繼發(fā)明并應用于臨床中，但是因這些內鏡檢查技術需借助其他外科手術的契機、需雙人操作、鏡身易折斷等缺點，在臨床應用中受到限制

[1]。近年來，單人操作的經口膽胰管鏡技術逐漸發(fā)展成熟，克服了以上技術缺點，已廣泛應用于臨床。現將經口膽胰管鏡的發(fā)展歷程及其臨床應用整理綜述如下。一、經口膽胰管鏡發(fā)展史在POC發(fā)明之前，已有術中膽道鏡、經T管進行的經皮內鏡下取石術、經皮經肝膽管造影技術應用于膽道檢查和治療，但是以上技術分別存在需借助其他外科手術的契機、需等待T管竇道成熟、治療周期長、創(chuàng)傷大、取石效率低等缺點

[1]。之后直接POC和間接POC相繼問世。直接POC最初是將直徑8.8mm的內鏡直接插入膽管觀察膽道，但因直徑較粗難以深入肝內膽管，后發(fā)展出超細(直徑為5~6mm)內鏡，但也因直徑較細需使用導管內球囊?guī)椭溥M入、穩(wěn)定和定位膽管

[2]。新型多重彎曲超細內鏡可以在沒有其他設備輔助下插入膽管，與傳統(tǒng)的超細內鏡相比，技術成功率更高、手術時間更短。研究顯示，新型多重彎曲超細經口內鏡的活體組織檢查(以下簡稱活檢)準確率為91%，干預治療的技術成功率可達94.2%

[3]。間接POC于1976年被報道，以十二指腸鏡作為母鏡工作通道，超細膽道鏡作為子鏡插入膽總管內，雖鏡身不易折斷也無需器械輔助進入膽管，但需要雙人配合操作，且存在偏轉角度有限、沖洗能力不佳、光纖圖像分辨率低等缺點，之后逐漸研發(fā)出能夠克服以上缺點的更高質量數字圖像視頻膽道系統(tǒng)，如奧林巴斯CHF-B260、CHF-CB30S[1,2,4]。2005年，一種單人操作膽道鏡技術問世，但操作者需要佩戴胸甲來安裝膽道鏡，操作煩瑣

[1]。2007年，波士頓科學公司研發(fā)了SpyGlass單人操作的直接可視化膽道系統(tǒng)，可進入三級肝內膽管且無盲區(qū)，其工作管道可允許液電碎石術(electrohydrauliclithotripsy，EHL)或激光碎石術(laserlithotripsy，LL)的應用，還可使用專用組織活檢鉗SpyBite精確取樣，但尚存在穩(wěn)定性差、清晰度低、光纖易損壞、工作孔徑較小等不足

[1,4,5]。2015年，波士頓科學公司推出了二代SpyGlassDS系統(tǒng)，其分辨率高、錐形頭端易于插入膽道、有更大的工作孔徑，并新增了注射和抽吸功能

[1,5,6]。但與奧林巴斯CHF-B260相比，其光學圖像分辨率和SpyBite活檢效果不佳

[7]。2018年，波士頓科學公司再一次對SpyGlass系統(tǒng)進行技術升級，進一步提高了照明和圖像分辨率，專用活檢鉗也從SpyBite升級成SpyBiteMAX，可以獲得更多的活檢組織

[1]。最近該公司還開發(fā)了一種新型短SpyGlass系統(tǒng)，長約65cm[2]。SpyGlass是目前臨床上應用最多的膽胰管診療可視化技術

[8]，該技術的出現有望提高可視化技術的治療成功率

[9]。目前常用的其他經口膽胰管鏡如下。德國Polyscope系統(tǒng)工作通道直徑為1.2mm，可偏轉角度180°、視角70°、外徑8F，有轉向能力和可重復使用的光纖系統(tǒng)。國產單人經口膽道鏡eyeMAX洞察系統(tǒng)有9F和11F兩種型號，分別可通過外徑1.0和1.8mm的器械，視野均可達到120°±18°，并配備了5級發(fā)光二極管(LED)亮度調節(jié)和圖像凍結功能。江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司的Vedvision膽道鏡直視系統(tǒng)具有圖像亮度自適應功能，擁有2mm直徑的器械通道與多規(guī)格子鏡，且預留了額外的工作通道，外徑細至3.1mm。杭州萊恩瑟特醫(yī)療科技有限公司的昇博鏡有2.6和3.5mm兩種規(guī)格鏡身，更易通過狹窄段，同時具有3種不同規(guī)格鉗道，圖像處理主機和光源主機高度集成化

[1,4]。單人操作經口膽胰管子母鏡發(fā)展至今，其應用范圍已被納入《中國經口膽胰管鏡超級微創(chuàng)診療技術共識意見(2023年，北京)》

[10

]。然而，被強烈推薦的疾病只包括難治性膽胰管結石和不明原因的膽管狹窄。二、經口膽胰管鏡在膽胰常見疾病中的應用研究顯示，10%~15%的難治性結石病例僅靠ERCP網籃、球囊取石困難，可能需要其他技術輔助，如機械碎石、內鏡下乳頭大球囊擴張術(endoscopicpapillarylargeballoondilation，EPLBD)、體外沖擊波碎石術(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)

[11,12]。機械碎石的成功率雖達76%~91%，但一次性成功率只有50%~70%，因此部分患者可能需要多次ERCP治療。機械碎石最嚴重的不良事件為網籃、手柄、導絲的故障或斷裂，可能導致網籃滯留于膽道系統(tǒng)，增加手術難度。EPLBD的應用可減少機械碎石的需求，且取石成功率較高。ESWL可能導致血腫、膽管炎、膿毒癥、胰腺炎和血尿等不良事件，且操作煩瑣，需要術前放置引流管以充分沖洗

[12]。對于膽道狹窄和梗阻性黃疸，ERCP是一線治療方式，因為其可同時進行引流和內鏡下活檢，然而，基于ERCP的組織取樣診斷率并不理想

[13]。有研究將POC與傳統(tǒng)ERCP技術進行了比較，發(fā)現POC下活檢診斷不明原因的膽道狹窄和POC下LL治療的準確率、成功率均高于傳統(tǒng)ERCP技術，POC與傳統(tǒng)ERCP不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但POC需要更長的手術時間

[14,15]。以往對于最大徑>2cm的膽管結石，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE)是首選治療方法，這是因為普通ERCP很難有效清除大直徑結石或需進一步行侵入性治療，且ERCP會破壞奧狄括約肌功能。Li等

[16]研究發(fā)現，POC對最大徑>2cm的結石清除率與LCBDE相當，且POC的創(chuàng)傷小、住院天數少，也無明顯并發(fā)癥。當主胰管結石最大徑>5mm時，ESWL是首選治療方法

[17]。ESWL碎石率達86.3%，但是導管內完全清除率只有69.8%

[18]；ERCP聯合ESWL的導管內完全清除率也只能達到70%以上

[17]。此外，胰尾孤立性結石、多發(fā)性主胰管狹窄、胰腺廣泛結石，以及合并假性囊腫和妊娠期的患者，不建議接受ESWL[19]；ESWL尚未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療胰腺結石

[20

]。胰管內機械碎石不良事件的發(fā)生率是膽管內機械碎石的3倍，常見事件為網籃破損或嵌頓

[21]。研究顯示，經口胰管鏡(peroralpancreatoscopy，POP)不僅可以治療難治性胰管結石(更大直徑、多數量結石等，單靠ERCP、ESWL無法保證成功清除)，而且成功率與ERCP、ESWL相當，不良事件發(fā)生率與ERCP、ESWL差異亦無統(tǒng)計學意義，更重要的是POP組患者接受的手術次數更少、手術時間更短

[20,22]。一項meta分析顯示，POP下行胰管結石治療的成功率可達90%以上，但不良事件發(fā)生率略高于ESWL(約為12.1%)

[9]。三、經口膽胰管鏡在膽胰特殊疾病中的應用妊娠期膽石癥患病率為3.2%~12.2%，腹腔鏡膽囊切除術和ERCP是可靠的治療方法，創(chuàng)傷小、復發(fā)率低

[23,24]。但是ERCP可能導致胎兒畸形，非放射性內鏡逆行胰膽管造影術(nonradiation-endoscopicretrogradecholangiopancreatography，NR-ERCP)可以應用于妊娠期婦女，但也增加了手術難度，如插管困難、殘余結石可能性增加，以及支架放置位置錯誤等。關于ERCP致畸和NR-ERCP易操作失敗對妊娠期患者的相關影響尚缺乏準確數據

[24,25]。研究顯示，POC可以應用于妊娠期膽管結石患者來診斷、定位、治療并觀察術后結石是否取盡，這可能降低了ERCP致畸、NR-ERCP失敗帶來的不良影響

[23,25]。米里齊綜合征是一種由膽囊結石壓迫膽囊頸和膽囊管導致的疾病，可進一步壓迫肝總管，引起肝總管梗阻或狹窄。因表現各異，臨床上分為不同類型，最常用的是琴代什分型(

表2)

[26]。因米里齊綜合征患者的膽道結構在病理狀態(tài)下發(fā)生變化，導致腹腔鏡手術的治療轉化率高、膽管損傷的可能性增加，傳統(tǒng)ERCP手段也很難取出嵌頓結石，所以治療手段首選開放手術

[26]。但仍有研究顯示，對于米里齊綜合征患者，POC下行EHL或LL治療結石是安全、有效的

[26,27]。肝移植是治療終末期肝病、急性肝衰竭和原發(fā)性肝癌的最終治療方法，但術后膽道并發(fā)癥(

表3)的發(fā)生率較高，可達25%，相關死亡率約為10%

[28]。ERCP是檢查并治療膽道并發(fā)癥的首選方法，但是有時受限于術后膽道結構的改變故而難以操作，且對于肝移植后膽道吻合口狹窄，內鏡治療的長期成功率差異大(36.9%~100%)

[28,29]。POC不僅可以行導絲超選提高插管、治療成功率，而且可以發(fā)現狹窄部位(吻合口或非吻合口)、狹窄病因(結石或非結石)并觀察狹窄處的具體表現，如糜爛、潰瘍、縫合線松散。研究顯示，POC下可對病變組織進行擴張、引流、病灶活檢、LL，但是不良事件發(fā)生率高于ERCP[29,30

]。惡性膽道梗阻一經發(fā)現，外科手術是根治性治療首選，但是多數患者確診時已失去手術機會，需采用姑息治療手段，如內鏡介導光動力療法(photodynamictherapy，PDT)、內鏡介導射頻消融術(radiofrequencyablation，RFA)、支架植入等。接受單純支架引流治療的惡性膽道梗阻患者的生存期短于接受PDT聯合支架植入或RFA聯合支架植入患者，因為PDT、RFA會破壞腫瘤組織并延長支架通暢時間

[31,32,33]。但在無惡性狹窄的病例中進行RFA治療可能會增加膽道穿孔、膽管壁周圍血管損傷的可能，發(fā)生率為0~60%，POC的應用減少了這種可能，也避免了對惡性腫瘤組織的無效治療

[33]。與傳統(tǒng)內鏡下PDT治療相比，POC下PDT治療可能有助于延長患者的生存期(200d比386d)

[34]。膽道出血并不常見，主要包括醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和腫瘤性等病因，隨著肝胰膽管手術適應證的擴展，醫(yī)源性病因成為膽道出血最常見的病因

[35,36]。傳統(tǒng)的血管造影術是診斷和治療膽道出血的金標準，可進行定性、定位診斷，并且行血管治療，但由于其具有侵入性，應用受到限制，目前內鏡檢查已成為首選的初步診斷方法，但ERCP只能做到定性診斷；POC的應用彌補了ERCP的診斷不足，且能觀察到具體出血原因

[37,38]。膽囊切除術是治療急性膽囊炎的首選方法，但是部分患者有手術禁忌證，經皮經肝膽囊穿刺引流術或抽吸術也因凝血異常、解剖部位不能完全到達、有自行拔除引流管的風險等故而應用受到限制。內鏡經乳頭膽囊引流(endoscopictranspapillarygallbladderdrainage，ETGBD)是一種風險較小的替代方法。但是部分患者因造影劑無法識別膽囊管和(或)導絲無法進入膽囊管而治療失敗

[39,40

]。POC的應用明顯提高了ETGBD的成功率

[40,41]。然而，在Yoshida等

[40

]的研究中，研究者將POC下ETGBD步驟分為4步，POC可有效識別膽囊管孔口并順利將導絲推進至膽囊管，但是在之后步驟中可能還需其他器械輔助。導管內乳頭狀黏液瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)是常見的胰腺癌前病變，不論良性、惡性及惡性程度高低，術后均可能復發(fā)或進展，因而早期診斷、治療是關鍵。但對于主胰管型IPMN，胰腺部分切除術通常很難確定適當的切除范圍，術中冰凍切片病理檢查也不一定完全準確

[42]。有研究嘗試應用POP來確定手術切緣，然而經POP靶向活檢確定手術切緣的準確性甚至劣于術中冰凍切片

[43]。應用POP技術確認手術切緣的患者在接受更小范圍手術治療后，出現了手術邊緣的惡性腫瘤，這表明僅僅通過肉眼觀察病灶表面進行活檢并不能判斷合適的手術切緣，還需進行深部組織活檢以確定

[44]。四、經口膽胰管鏡在非膽胰疾病中的應用經口膽胰管鏡的最大優(yōu)勢在于可直接觀察病灶，這也啟發(fā)學者們將可視化系統(tǒng)應用于膽胰以外盲區(qū)疾病的診療探索中。例如，在急性闌尾炎中，可視化技術的應用不僅可以明確管腔內闌尾充血、水腫、粘連、擴張或狹窄成角等情況，同時可以進行沖洗管腔、取糞石、放置支架、LL等精準治療，術后可再次直視探查評估闌尾腔內是否干凈、是否殘留糞石和膿液等

[45]。也有研究利用SpyGlass可視化系統(tǒng)檢查十二