醫(yī)院精神科燙傷患者應(yīng)急預(yù)案及演練腳本一、風(fēng)險評估1.誘因矩陣A.精神科特有行為性誘因①沖動攻擊：幻覺支配下突然掀翻熱水壺、打砸開水爐。②自傷自殘：抑郁或人格障礙患者趁工作人員不備，將沸水澆向自身。③感知障礙：老年癡呆或藥物過量者誤判水溫，直接觸碰蒸汽管道。④逃跑追逐：興奮躁動患者掙脫保護(hù)帶，撞翻治療車導(dǎo)致保溫桶傾倒。⑤服藥后鎮(zhèn)靜期：肌松或嗜睡狀態(tài)下，對溫度刺激反應(yīng)遲鈍，延長接觸時間。B.環(huán)境設(shè)備性誘因①開水爐老舊，溫控失靈，出水溫度>98℃。②病房內(nèi)使用即熱式電水壺，無防傾倒設(shè)計。③蒸汽消毒鍋泄壓閥被塑料袋堵塞，形成高溫噴濺。④食堂配餐升降機(jī)無隔熱層，金屬表面>80℃。⑤冬季使用電熱毯，折疊后局部過熱。C.管理性誘因①夜班護(hù)患比1:15，巡視間隔>30min。②陪護(hù)家屬私自帶小型電磁爐，無人申報。③實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作理療用石蠟恒溫箱，無雙人核對。④保安對送餐外包人員未做金屬探測，致保溫鋁桶帶入口袋。2.發(fā)生等級Ⅰ級（重大）：≥3人Ⅱ度以上燙傷或≥1人Ⅲ度>20%TBSA；或引發(fā)輿情、司法糾紛。Ⅱ級（較大）：1–2人Ⅱ度10–20%TBSA；或合并吸入性損傷。Ⅲ級（一般）：1人Ⅱ度<10%TBSA，無并發(fā)癥。Ⅳ級（輕微）：皮膚潮紅、Ⅰ度，冷水沖淋后30min緩解。3.風(fēng)險值（RPN）計算采用L×E×C模型：L=發(fā)生概率（1–5），E=暴露頻次（1–5），C=后果嚴(yán)重度（1–5）。經(jīng)2023年度回顧數(shù)據(jù)，開水爐傾倒事件RPN=4×4×5=80，屬“極高風(fēng)險”，須立即干預(yù)。二、職責(zé)分工（到人到崗）1.總指揮：副院長（分管安全）——決定是否啟動Ⅰ級響應(yīng)、統(tǒng)籌對外報告。2.現(xiàn)場指揮：精神科護(hù)士長——第一時間成立“燙傷處置點(diǎn)”，劃分冷療區(qū)、復(fù)蘇區(qū)、后送區(qū)。3.醫(yī)療組長：燒傷科值班主治——評估TBSA、深度，決定補(bǔ)液方案。4.精神科責(zé)任醫(yī)師：評估患者精神癥狀，決定是否需要保護(hù)性約束、鎮(zhèn)靜藥物及知情告知豁免。5.院感護(hù)士：負(fù)責(zé)創(chuàng)面無菌覆蓋、廢液收集、終末消毒。6.設(shè)備安全員（后勤科）：30min內(nèi)切斷問題熱源，出具《設(shè)備封存單》。7.心理干預(yù)員：臨床心理師，對目睹事件的其他患者進(jìn)行緊急心理穩(wěn)定化（CISD）。8.信息報送員：行政值班——10min內(nèi)電話上報衛(wèi)健委應(yīng)急辦，1h內(nèi)書面初報。9.保安隊長：拉起雙層警戒線，內(nèi)圈禁止拍照，外圈引導(dǎo)消防通道。10.陪護(hù)管理員：清點(diǎn)家屬人數(shù)，統(tǒng)一安置到“家屬等候亭”，防止二次傳言。三、資源清單（常備基數(shù)）1.冷療：4℃生理鹽水500ml×100袋、一次性沖洗壺×20、可折疊浴盆×4。2.包扎：1%磺胺嘧啶銀乳膏50支、納米銀敷料20×20cm×50片、彈力繃帶10cm×6m×100卷。3.復(fù)蘇：乳酸林格500ml×50、羥乙基淀粉×20、微量泵×4、加溫儀×2。4.氣道：2–7號氣管導(dǎo)管各2根、視頻喉鏡×1、便攜吸引器×2。5.鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖10mg×20、氟哌啶醇5mg×20、異丙酚200mg×10、50ml注射器×30。6.約束：磁控約束帶10套、軟質(zhì)約束手套8副。7.通訊：數(shù)字對講機(jī)20部、備用衛(wèi)星電話1部。8.記錄：防水?dāng)?shù)碼相機(jī)1臺、燙傷示意圖紋身貼紙1本（用于快速標(biāo)記TBSA）。四、分階段處置流程（一）0–3min現(xiàn)場控制1.發(fā)現(xiàn)者（護(hù)工/患者/家屬）立即大聲呼喊“燙傷應(yīng)急”，按下最近手動報警按鈕。2.距離最近護(hù)士攜冷療壺2s內(nèi)到達(dá)，迅速將受傷部位置于4℃生理鹽水持續(xù)沖淋；同時呼叫：“精神科燙傷應(yīng)急，地點(diǎn)×病區(qū)×床，人數(shù)×，疑似Ⅱ度”。3.同病房其他患者由副班護(hù)士引導(dǎo)至“安全角”，背對現(xiàn)場，防止圍觀。4.若肇事患者仍持熱源，保安隊長使用防暴叉遠(yuǎn)距離撥離，避免直接肢體沖突；精神科醫(yī)師評估是否需快速鎮(zhèn)靜（IM氟哌啶醇10mg+異丙嗪50mg）。（二）3–10min評估與分區(qū)1.燒傷科醫(yī)師攜“九分尺”到場，用紋身貼紙快速標(biāo)記TBSA，拍照上傳至“急診燒傷微信群”。2.建立靜脈通路：Ⅱ度>15%或Ⅲ度>5%者，雙16G留置針，乳酸林格500ml/h起始。3.記錄生命體征：HR、BP、SpO2、GCS、疼痛評分（VAS）。4.設(shè)備安全員關(guān)閉樓層蒸汽總閥，張貼“設(shè)備故障禁用”紅色標(biāo)識。5.若出現(xiàn)群體事件（≥3人），現(xiàn)場指揮宣布啟動“橙色代碼”，增調(diào)第二梯隊：燒傷科病房2名護(hù)士、手術(shù)室1名麻醉師。（三）10–30min?？铺幹?.清創(chuàng)：使用0.05%氯己定2000ml低壓沖洗，避免高壓水柱加深損傷。2.水皰處理：>2cm水皰低位引流，保留皰皮；<2cmintact。3.外用：1%磺胺嘧啶銀厚涂2mm，納米銀敷料單層覆蓋，彈力繃帶自遠(yuǎn)心端向近心端螺旋包扎，壓力20mmHg。4.鎮(zhèn)痛：IV舒芬太尼0.1μg/kg+NS10ml慢推，必要時5min重復(fù)一次，最大0.3μg/kg。5.鎮(zhèn)靜：若患者躁狂，IV咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，維持Ramsay評分2–3。6.破傷風(fēng)：0.5mlIM，若5年內(nèi)未接種。7.院感采樣：創(chuàng)面拭子、剩余熱水各1份，30min內(nèi)送微生物室。（四）30–60min后送與分流1.Ⅲ度>10%或特殊部位（面頸、會陰、吸入性）立即啟動“燒傷中心綠色通道”，通知120備“燒傷轉(zhuǎn)運(yùn)車”（帶懸浮床、呼吸機(jī)）。2.精神科患者后送需“雙簽字”：精神科醫(yī)師評估可轉(zhuǎn)運(yùn)+燒傷科醫(yī)師評估途中風(fēng)險。3.約束：使用磁控帶固定軀干及雙膝，墊燒傷敷料外再包一層無菌大單，避免摩擦。4.信息同步：信息報送員將患者姓名、年齡、TBSA、已輸入液體量、鎮(zhèn)靜藥物劑量，通過“醫(yī)聯(lián)云”推送至接收醫(yī)院。（五）1–24h院內(nèi)持續(xù)管理1.補(bǔ)液公式：Parkland4ml×kg×%TBSA，前8h輸一半，后16h輸另一半；晶體：膠體=2:1；尿量維持0.5–1ml/kg·h。2.精神癥狀監(jiān)測：每30min評估一次攻擊風(fēng)險（SAPS評分），必要時加用異丙酚靶控輸注。3.創(chuàng)面二次檢查：6h后首次換藥，觀察滲出、氣味，記錄“滲出評分”。4.營養(yǎng)：傷后12h內(nèi)置鼻胃管，啟動高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)（1.5g/kg·d）。5.家屬溝通：由社工部組織“多家庭會議”，告知創(chuàng)面愈合周期、瘢痕風(fēng)險、精神藥物調(diào)整方案，簽署《知情同意與費(fèi)用預(yù)估單》。（六）24h–7d恢復(fù)與心理干預(yù)1.燒傷科與精神科聯(lián)合查房，調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，逐步過渡到口服奧氮平。2.心理干預(yù)員對同病房目擊者進(jìn)行每日15min放松訓(xùn)練，預(yù)防PTSD。3.設(shè)備科完成事故設(shè)備第三方檢測，出具《技術(shù)鑒定報告》，護(hù)理部修訂《熱水使用SOP》。五、演練計劃1.頻次：每季度一次實(shí)戰(zhàn)+每月一次桌面推演。2.場景設(shè)計：①場景A“開水爐傾倒致3名患者Ⅱ度燙傷”；②場景B“精神科興奮患者撞翻石蠟恒溫箱致1名護(hù)士Ⅲ度燙傷”；③場景C“食堂蒸汽管道爆裂致群體吸入性損傷合并燙傷”。3.演練流程（以場景A為例，時長35min）T0：導(dǎo)演組釋放紅色煙霧片，模擬蒸汽；監(jiān)護(hù)儀報警聲55dB。T0+30s：護(hù)士甲發(fā)現(xiàn)，呼喊+按下報警；攝像組開始計時。T0+60s：護(hù)士乙攜4℃鹽水到達(dá)，開始沖淋；記錄“1min達(dá)標(biāo)”。T0+3min：燒傷科醫(yī)師到場，完成TBSA評估，誤差≤±2%。T0+8min：靜脈通路建立，留置針一次穿刺成功率≥90%。T0+12min：設(shè)備安全員關(guān)閉總閥，貼上封條。T0+20min：后送車輛到達(dá)，患者固定完成，轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上車角度≤15°。T0+35min：導(dǎo)演組宣布演練結(jié)束，進(jìn)行“熱反饋”圓桌會。4.評估指標(biāo)①冷療啟動時間≤90s；②TBSA評估誤差≤10%；③靜脈通路建立時間≤8min；④信息上報時間≤10min；⑤患者滿意度（演練問卷）≥85分。5.不達(dá)標(biāo)整改：指標(biāo)未達(dá)成，責(zé)任科室3日內(nèi)提交5Why分析報告，1周內(nèi)復(fù)演。六、動態(tài)更新機(jī)制1.數(shù)據(jù)輸入：每次真實(shí)事件或演練結(jié)束后24h內(nèi)，由質(zhì)控護(hù)士錄入“醫(yī)院應(yīng)急管理系統(tǒng)”，字段包括：事件類型、響應(yīng)時間、資源消耗、不良環(huán)節(jié)。2.自動分析：系統(tǒng)每月生成帕累托圖，自動篩選TOP3缺陷。3.多學(xué)科會議：由副院長召集，燒傷科、精神科、后勤、信息、法務(wù)參加，對TOP3缺陷進(jìn)行“魚骨圖”根因分析，2h內(nèi)修訂SOP。