2025年病歷書寫、病案首頁填寫規(guī)范考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，修改時可以不用注明修改日期答案：D。上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷書寫就診時間應當具體到（）A.年B.月C.日D.分鐘答案：D。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。3.住院病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但以下哪種情況不可以使用外文（）A.藥物名稱B.手術名稱C.科室名稱D.醫(yī)院名稱答案：C?？剖颐Q一般使用中文表述，藥物名稱、手術名稱等在符合規(guī)定的情況下可以使用外文。4.首次病程記錄的時間要求是患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B。首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。5.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每天至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：A。一般患者每天至少記錄1次病程記錄。6.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。7.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容不包括（）A.對病情的分析B.診療意見C.上級醫(yī)師姓名D.患者家屬的要求答案：D?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括對病情的分析、診療意見、上級醫(yī)師姓名等，不包括患者家屬的要求。8.手術記錄應當在術后（）小時內(nèi)由手術者完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手術記錄應當在術后24小時內(nèi)由手術者完成。9.死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A.1B.2C.3D.4答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。10.下列關于病案首頁填寫的說法，錯誤的是（）A.病案首頁應當按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》等相關規(guī)范要求填寫B(tài).主要診斷選擇原則是對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷C.手術及操作名稱填寫可以使用簡稱D.出生日期應當填寫到年、月、日答案：C。手術及操作名稱填寫應當使用規(guī)范的名稱，不得使用簡稱。11.病案首頁中，“入院病情”是指對患者入院時病情評估情況，分為4種，其中“臨床未確定，疑似診斷”應填寫為（）A.1B.2C.3D.4答案：C。“入院病情”中“臨床未確定，疑似診斷”應填寫為3。12.病案首頁中，“離院方式”分為5種，其中“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”應填寫為（）A.1B.2C.3D.4答案：B。“離院方式”中“醫(yī)囑轉(zhuǎn)院”應填寫為2。13.主要診斷編碼的填寫要求是（）A.按照ICD-10編碼填寫B(tài).可以隨意編寫編碼C.只填寫疾病名稱，不填寫編碼D.填寫不完整的編碼答案：A。主要診斷編碼應當按照ICD-10編碼填寫。14.病案首頁中，“住院費用”應當填寫患者本次住院期間發(fā)生的所有費用，包括（）A.藥品費、檢查費、治療費等B.僅填寫醫(yī)保報銷費用C.僅填寫自付費用D.不包括輸血費答案：A?！白≡嘿M用”應當填寫患者本次住院期間發(fā)生的所有費用，包括藥品費、檢查費、治療費等，包括輸血費，不是僅填寫醫(yī)保報銷費用或自付費用。15.下列關于病案首頁中“手術及操作編碼”的填寫，正確的是（）A.按照ICD-9-CM-3編碼填寫B(tài).可以不填寫編碼C.填寫不規(guī)范的編碼D.只填寫手術名稱，不填寫編碼答案：A。病案首頁中“手術及操作編碼”應當按照ICD-9-CM-3編碼填寫。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.手術同意書D.輸血治療知情同意書E.體溫單答案：ABCDE。住院病歷內(nèi)容包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、手術及手術護理記錄單、病理資料、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師姓名E.患者家屬的意見答案：ABC。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等，不包括上級醫(yī)師姓名和患者家屬的意見。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。5.手術同意書的內(nèi)容包括（）A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名E.醫(yī)院公章答案：ABCD。手術同意書的內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名等，不需要醫(yī)院公章。6.病案首頁中，“主要診斷”的選擇原則有（）A.對患者健康危害最大B.花費醫(yī)療資源最多C.住院時間最長D.醫(yī)生隨意選擇E.與主要治療手段相關答案：ABCE。主要診斷選擇原則是對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長、與主要治療手段相關的疾病診斷，不是醫(yī)生隨意選擇。7.病案首頁中，“其他診斷”是指除主要診斷外的其他疾病診斷，填寫時應注意（）A.先填寫主要的、急性的、嚴重的疾病B.后填寫次要的、慢性的、輕微的疾病C.可以不按照重要程度排序D.填寫所有已診斷的疾病E.不填寫未確定的診斷答案：ABD?！捌渌\斷”填寫時應先填寫主要的、急性的、嚴重的疾病，后填寫次要的、慢性的、輕微的疾病，要按照重要程度排序，填寫所有已診斷的疾病，包括未確定的診斷。8.病案首頁中，“手術及操作”填寫的要求有（）A.填寫手術及操作名稱B.填寫手術及操作編碼C.填寫手術日期D.填寫手術級別E.填寫手術醫(yī)師姓名答案：ABCDE。病案首頁中“手術及操作”填寫要求包括填寫手術及操作名稱、編碼、日期、級別、手術醫(yī)師姓名等。9.病案首頁中，“診斷符合情況”包括（）A.入院診斷與出院診斷符合情況B.術前診斷與術后診斷符合情況C.臨床診斷與病理診斷符合情況D.主要診斷與次要診斷符合情況E.上級醫(yī)師診斷與下級醫(yī)師診斷符合情況答案：ABC。病案首頁中“診斷符合情況”包括入院診斷與出院診斷符合情況、術前診斷與術后診斷符合情況、臨床診斷與病理診斷符合情況。10.下列關于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機構可以根據(jù)實際情況對病歷進行隨意修改D.患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單等病歷資料E.病歷可以外借，但需要辦理相關手續(xù)答案：ABD。醫(yī)療機構不得隨意修改病歷，病歷一般不外借，特殊情況需要外借的需嚴格按照規(guī)定辦理手續(xù)。門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單等病歷資料。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：正確。這是病歷書寫中修改錯字的正確方法。2.入院記錄可以由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但必須有上級醫(yī)師簽名確認。（）答案：正確。入院記錄可以由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但上級醫(yī)師必須簽名確認。3.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯誤。病程記錄應當記錄患者的病情變化情況，包括飲食、睡眠等一般情況。4.手術記錄可以由第一助手書寫，但手術者必須審閱簽名。（）答案：正確。手術記錄可以由第一助手書寫，但手術者必須審閱簽名。5.病案首頁中，主要診斷可以有多個。（）答案：錯誤。主要診斷只能有一個。6.病案首頁中，“入院病情”如果無法判斷，應當填寫“4”。（）答案：正確?！叭朐翰∏椤敝袩o法判斷應填寫為4。7.病案首頁中，“離院方式”如果患者死亡，應填寫為“5”。（）答案：正確?！半x院方式”中患者死亡應填寫為5。8.病歷中的各種檢查報告可以不粘貼在病歷中，單獨存放。（）答案：錯誤。病歷中的各種檢查報告應當粘貼在病歷中，保持病歷的完整性。9.主治醫(yī)師查房記錄可以不記錄對病情的分析和診療意見。（）答案：錯誤。主治醫(yī)師查房記錄應當包括對病情的分析和診療意見。10.病案首頁填寫完成后，不需要再次核對。（）答案：錯誤。病案首頁填寫完成后，應當再次核對，確保填寫準確無誤。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷應如實反映患者的病情和診療過程，記錄的時間要及時，內(nèi)容要完整，書寫要符合規(guī)范。（2）使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（3）使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（5）書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（7）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.簡述病案首頁中主要診斷的選擇原則。答：病案首頁中主要診斷的選擇原則如下：（1）對患者健康危害最大：選擇對患者生命健康威脅最大、病情最嚴重的疾病或情況作為主要診斷。例如，患者同時患有肺炎和高血壓，而肺炎導致患者出現(xiàn)嚴重的呼吸困難、低氧血癥等危及生命的情況，此時肺炎應作為主要診斷。（2）花費醫(yī)療資源最多：如果某種疾病在診療過程中消耗了大量的醫(yī)療資源，如進行了多次檢查、治療、手術等，應將其作為主要診斷。比如患者