2025年主治醫(yī)師(內(nèi)科)核心考點(diǎn)考點(diǎn)速記速練(含答案詳解)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）核心要點(diǎn)：診斷需滿足吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV?/FVC＜70%，伴持續(xù)呼吸道癥狀；GOLD分級(jí)依據(jù)FEV?占預(yù)計(jì)值百分比（GOLD1級(jí)≥80%，GOLD2級(jí)50%79%，GOLD3級(jí)30%49%，GOLD4級(jí)＜30%）。急性加重常見(jiàn)誘因?yàn)榧?xì)菌（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌）或病毒感染，表現(xiàn)為呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰。穩(wěn)定期治療首選吸入長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德福莫特羅，或單藥長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨；氧療目標(biāo)SpO?88%92%（伴高碳酸血癥者需低流量）。急性加重期需積極抗感染（細(xì)菌感染首選β內(nèi)酰胺類/大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合）、短效支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）、全身激素（潑尼松3040mg/d×5天），嚴(yán)重呼吸衰竭考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。例題：男性，65歲，反復(fù)咳嗽咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，近3天受涼后咳黃膿痰，呼吸費(fèi)力。查體：桶狀胸，雙肺散在濕啰音，心率110次/分，律齊。血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，F(xiàn)EV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%。問(wèn)題：①該患者COPD分級(jí)？②急性加重期首要治療措施？答案詳解：①GOLD3級(jí)（FEV?占預(yù)計(jì)值45%，屬30%49%范圍）；②控制感染（患者咳黃膿痰提示細(xì)菌感染，需經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌的抗生素，如阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢呋辛）。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）核心要點(diǎn)：診斷需符合新出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)影+以下≥1項(xiàng)（發(fā)熱＞38℃、咳嗽咳痰、白細(xì)胞＞10×10?/L或＜4×10?/L）。常見(jiàn)病原體：青壯年無(wú)基礎(chǔ)病以肺炎鏈球菌為主，老年/有基礎(chǔ)病需考慮肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌；非典型病原體（支原體、衣原體）多見(jiàn)于青中年。重癥CAP標(biāo)準(zhǔn)（符合1項(xiàng)主要或≥3項(xiàng)次要）：主要標(biāo)準(zhǔn)（需要機(jī)械通氣、感染性休克需血管活性藥物）；次要標(biāo)準(zhǔn)（呼吸頻率＞30次/分、PaO?/FiO?＜300、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙、尿素＞7mmol/L、血小板＜100×10?/L）。初始經(jīng)驗(yàn)性治療：門診無(wú)基礎(chǔ)病用β內(nèi)酰胺類（青霉素、阿莫西林）或大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）；住院非重癥用β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（頭孢曲松+阿奇霉素）或呼吸喹諾酮（莫西沙星）；重癥用β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/呼吸喹諾酮，覆蓋銅綠假單胞菌需抗假單胞菌β內(nèi)酰胺（哌拉西林他唑巴坦）+環(huán)丙沙星/氨基糖苷類。例題：男性，32歲，發(fā)熱伴咳嗽4天，最高體溫39.5℃，咳鐵銹色痰。查體：右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N0.89。胸片：右下肺大片致密影。問(wèn)題：①最可能病原體？②首選治療藥物？答案詳解：①肺炎鏈球菌（青壯年、鐵銹色痰、肺實(shí)變體征為典型表現(xiàn)）；②青霉素G（或阿莫西林，對(duì)青霉素過(guò)敏者可選頭孢曲松或呼吸喹諾酮）。慢性心力衰竭核心要點(diǎn)：左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難（最早）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。BNP/NTproBNP是診斷心衰的關(guān)鍵生物標(biāo)志物（BNP＞400pg/ml或NTproBNP＞2000pg/ml提示心衰）。急性左心衰治療：坐位、雙腿下垂；高流量吸氧（46L/min，嚴(yán)重者面罩給氧）；嗎啡35mg靜脈注射（抑制呼吸中樞過(guò)度興奮、減輕焦慮）；快速利尿（呋塞米2040mg靜推）；血管擴(kuò)張劑（硝普鈉起始10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整，硝酸甘油適用于伴心絞痛者）；正性肌力藥（毛花苷C0.20.4mg靜推，適用于房顫伴快速心室率或收縮功能不全者）。慢性心衰藥物治療：金三角（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）以控制血壓、心率、容量負(fù)荷為主。例題：女性，72歲，高血壓病史20年，夜間突發(fā)呼吸困難，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰。查體：BP180/110mmHg，端坐位，雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。問(wèn)題：①最可能診斷？②首選血管擴(kuò)張劑？答案詳解：①急性左心衰竭（高血壓病史、突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音及奔馬律符合急性肺水腫表現(xiàn)）；②硝普鈉（可同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，適用于高血壓合并急性心衰）。肝硬化核心要點(diǎn)：病因以乙型肝炎病毒感染最常見(jiàn)（我國(guó)），酒精性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）次之。代償期癥狀輕（乏力、食欲減退），失代償期以肝功能減退（黃疸、肝掌蜘蛛痣、白蛋白降低）和門脈高壓（脾大、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、腹水）為特征。腹水是最突出的臨床表現(xiàn)，漏出液特點(diǎn)（比重＜1.018，蛋白＜25g/L，細(xì)胞數(shù)＜100×10?/L），血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g/L提示門脈高壓性腹水。并發(fā)癥：①上消化道出血（最常見(jiàn)，食管胃底靜脈曲張破裂，首選內(nèi)鏡下套扎/硬化治療）；②肝性腦?。ㄕT因：高蛋白飲食、感染、消化道出血、利尿劑）；③自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP，腹水PMN＞250×10?/L，首選三代頭孢如頭孢噻肟）；④肝腎綜合征（少尿/無(wú)尿，血肌酐＞133μmol/L，擴(kuò)容無(wú)效，需特利加壓素+白蛋白）。治療：限鈉（500800mg/d）、利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米，比例100:40，目標(biāo)體重下降0.30.5kg/d）；大量腹水可放腹水（每次＜3000ml）+輸注白蛋白（每放1L補(bǔ)810g）；頑固性腹水考慮經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。例題：男性，50歲，乙肝病史20年，腹脹1個(gè)月。查體：蛙狀腹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，脾肋下3cm。腹水檢查：比重1.015，蛋白20g/L，WBC80×10?/L，PMN30×10?/L。問(wèn)題：①腹水性質(zhì)？②利尿劑選擇原則？答案詳解：①門脈高壓性漏出液（SAAG=血清白蛋白腹水白蛋白，若血清白蛋白35g/L，則SAAG=15g/L≥11g/L）；②螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（初始螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d，根據(jù)尿量調(diào)整，保持血鉀正常）。2型糖尿病核心要點(diǎn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)（需重復(fù)確認(rèn)）：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（伴典型癥狀如多飲多尿體重減輕）。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）多見(jiàn)于1型或2型應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為惡心嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼氣爛蘋果味；實(shí)驗(yàn)室：血糖16.733.3mmol/L，血酮＞3mmol/L，血?dú)鈖H＜7.35，HCO??＜15mmol/L。治療：①補(bǔ)液（先生理鹽水，第1小時(shí)1520ml/kg，之后根據(jù)血壓、心率調(diào)整）；②小劑量胰島素（0.1U/kg/h靜脈泵入，血糖降至13.9mmol/L后改5%葡萄糖+胰島素）；③糾正電解質(zhì)紊亂（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，血鉀＜5.2mmol/L即開(kāi)始補(bǔ)）；④處理誘因（如感染）。慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。―KD）分期：Ⅰ期（腎小球高濾過(guò)，尿白蛋白()），Ⅱ期（靜息尿白蛋白()，運(yùn)動(dòng)后(+)），Ⅲ期（微量白蛋白尿，30300mg/d），Ⅳ期（大量白蛋白尿＞300mg/d，伴水腫高血壓），Ⅴ期（腎衰竭）。例題：女性，48歲，糖尿病病史10年，未規(guī)律治療，近3天發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)惡心、呼吸深快。查體：T38.5℃，BP90/60mmHg，嗜睡，呼氣有爛蘋果味。實(shí)驗(yàn)室：血糖28mmol/L，尿酮(+++)，血?dú)鈖H7.28，HCO??12mmol/L。問(wèn)題：①最可能診斷？②首要治療措施？答案詳解：①糖尿病酮癥酸中毒（感染誘發(fā)，高血糖、尿酮陽(yáng)性、代謝性酸中毒符合DKA）；②快速補(bǔ)液（生理鹽水，第1小時(shí)11.5L，糾正脫水是關(guān)鍵，同時(shí)小劑量胰島素靜脈輸注）。缺鐵性貧血核心要點(diǎn)：病因以慢性失血（如月經(jīng)過(guò)多、消化道出血）最常見(jiàn)，其次為鐵攝入不足（素食、嬰幼兒）、吸收障礙（胃大部切除、慢性腹瀉）。臨床表現(xiàn)：貧血一般癥狀（乏力、蒼白）+組織缺鐵表現(xiàn)（異食癖、舌炎、口角炎、匙狀甲）。實(shí)驗(yàn)室檢查：小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）；血清鐵＜8.95μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.44μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%；血清鐵蛋白＜30μg/L（反映貯存鐵，最敏感指標(biāo)）。治療：口服鐵劑（硫酸亞鐵0.3gtid，或多糖鐵復(fù)合物），需餐后服用（減少胃腸刺激），同時(shí)服用維生素C促進(jìn)吸收；網(wǎng)織紅細(xì)胞510天達(dá)高峰，血紅蛋白2周開(kāi)始上升，需持續(xù)補(bǔ)鐵至血紅蛋白正常后46個(gè)月（補(bǔ)充貯存鐵）。注射鐵劑指征：口服不耐受、吸收障礙、需快速糾正（如妊娠中晚期）。例題：女性，32歲，月經(jīng)量多3年，乏力、頭暈1個(gè)月。查體：瞼結(jié)膜蒼白，指甲凹陷。血常規(guī)：Hb75g/L，MCV72fl，MCH24pg，血清鐵5μmol/L，鐵蛋白12μg/L。問(wèn)題：①最可能診斷？②補(bǔ)鐵療程？答案詳解：①缺鐵性貧血（月經(jīng)過(guò)多史、小細(xì)胞低色素、鐵蛋白降低符合）；②血紅蛋白正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵46個(gè)月（補(bǔ)足貯存鐵，防止復(fù)發(fā)）。慢性腎臟?。–KD）核心要點(diǎn)：定義為腎損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，或GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月。分期：G1期（GFR≥90，伴損傷），G2期（GFR6089，伴損傷），G3a期（4559），G3b期（3044），G4期（1529），G5期（＜15或透析）。臨床表現(xiàn)：①水、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、代謝性酸中毒、低鈣高磷）；②高血壓（容量依賴+RAAS激活）；③貧血（EPO缺乏，Hb＜110g/L）；④腎性骨?。ɡ^發(fā)性甲旁亢、骨軟化）。治療：①控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，尿蛋白＞1g/d者＜125/75mmHg，首選ACEI/ARB，注意監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀）；②貧血治療（EPO100150U/kg皮下注射，每周23次，目標(biāo)Hb110120g/L，同時(shí)補(bǔ)鐵）；③鈣磷代謝（限制磷攝入＜800mg/d，磷結(jié)合劑（碳酸鈣/醋酸鈣餐中服用），活性維生素D（骨化三醇）糾正低鈣、抑制甲旁亢）；④終末期腎?。℅5期）需腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析、腎移植）。例題：男性，60歲，糖尿病病史15年，血肌酐265μmol/L，GFR32ml/min/1.73m2。問(wèn)題：①CKD分期？②降壓藥物首選？答案詳解：①G3b期（GFR3044ml/min）；②ACEI/ARB（如貝那普利、氯沙坦，可減少尿蛋白、延緩腎損傷，但需監(jiān)測(cè)血肌酐（升高＜30%可繼續(xù)）和血鉀（＞5.5mmol/L需停藥））。急性腦梗死核心要點(diǎn)：超早期（發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)）靜脈溶栓是關(guān)鍵，藥物為rtPA（0.9mg/kg，最大90mg，10%靜推，余90%靜滴1小時(shí)），禁忌證包括近3個(gè)月有腦出血/腦梗死、血壓＞185/110mmHg、血糖＜2.7或＞22.2mmol/L、血小板＜100×10?/L