演講人：日期:內(nèi)瘺血管通路管理目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)概念與背景02術(shù)前評估與規(guī)劃03手術(shù)實施技術(shù)04術(shù)后管理與維護05并發(fā)癥防控06患者教育與支持PART01基礎(chǔ)概念與背景通過外科手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合形成的永久性血管通路，是血液透析患者的首選通路類型，具有長期通暢率高、感染風險低的特點。內(nèi)瘺定義與分類動靜脈內(nèi)瘺（AVF）定義當患者自體血管條件不佳時，采用人工血管或生物材料橋接動脈與靜脈建立的血管通路，適用于無法構(gòu)建AVF的患者，但血栓形成和感染風險相對較高。移植物內(nèi)瘺（AVG）定義根據(jù)解剖位置可分為橈動脈-頭靜脈瘺、肱動脈-頭靜脈瘺等；根據(jù)吻合方式分為端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合及端端吻合，需結(jié)合患者血管條件選擇最優(yōu)方案。內(nèi)瘺分類依據(jù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證03特殊人群適應(yīng)證糖尿病、老年患者需個體化評估，優(yōu)先選擇AVF；中心靜脈狹窄患者需先行血管成形術(shù)再考慮內(nèi)瘺建立。02血管條件評估適應(yīng)證需通過超聲評估血管直徑（動脈≥2.0mm，靜脈≥2.5mm）、血流速度及彈性，排除嚴重鈣化或狹窄病變，確保術(shù)后通暢性。01終末期腎?。‥SRD）患者內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，適用于預(yù)計透析時間超過3個月的ESRD患者，需提前3-6個月規(guī)劃手術(shù)以充分成熟。透析充分性保障內(nèi)瘺提供200-500ml/min的高血流量，顯著優(yōu)于導管通路，能有效清除尿毒癥毒素并維持電解質(zhì)平衡。通路建立必要性并發(fā)癥防控相比臨時導管，內(nèi)瘺可降低導管相關(guān)血流感染（CRBSI）風險達80%，減少住院率及醫(yī)療費用。長期生存率提升研究顯示AVF患者5年生存率比導管患者高15%-20%，通路失功率降低50%，是透析患者預(yù)后改善的核心措施。PART02術(shù)前評估與規(guī)劃患者篩選標準基礎(chǔ)疾病控制情況需評估患者是否存在未控制的糖尿病、高血壓或心血管疾病，這些因素可能影響內(nèi)瘺成熟及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。01凝血功能狀態(tài)患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)需在正常范圍內(nèi)，以減少術(shù)中出血和血栓形成風險。預(yù)期透析需求根據(jù)患者腎功能衰竭進展速度及替代治療計劃，優(yōu)先選擇預(yù)期生存期較長且需長期透析的患者。肢體活動能力評估患者上肢肌肉力量及日?；顒恿晳T，避免在優(yōu)勢側(cè)建立內(nèi)瘺影響生活質(zhì)量。020304血管直徑與彈性通過超聲測量橈動脈、頭靜脈等靶血管直徑（通常需≥2.0mm），并評估血管壁彈性及鈣化程度，確保吻合后血流量充足。靜脈通暢性檢查采用多普勒超聲或靜脈造影排除靜脈狹窄、血栓或瓣膜功能異常，保證回流通路無梗阻。動脈血流動力學檢測動脈搏動強度及Allen試驗結(jié)果，確認遠端肢體側(cè)支循環(huán)良好，避免術(shù)后缺血性并發(fā)癥。既往血管干預(yù)史了解患者是否有中心靜脈置管、血管手術(shù)等歷史，避免因瘢痕或粘連增加手術(shù)難度。血管條件評估2014手術(shù)方案設(shè)計04010203吻合方式選擇根據(jù)血管條件選擇端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合或端端吻合，優(yōu)先考慮端側(cè)吻合以保留遠端動脈血流。手術(shù)入路規(guī)劃結(jié)合超聲定位標記血管走行，設(shè)計切口位置以最大限度減少組織損傷并便于術(shù)后護理。備用方案準備針對血管變異或術(shù)中意外情況，預(yù)先規(guī)劃移植血管（如人工血管）或更換靶血管的應(yīng)急方案?？鼓c抗血小板策略根據(jù)患者個體風險制定圍術(shù)期抗凝藥物使用計劃，平衡血栓形成與出血風險。PART03手術(shù)實施技術(shù)血管評估與標記血管吻合技術(shù)無菌操作與切口設(shè)計止血與閉合術(shù)前需通過超聲或觸診評估目標血管的直徑、彈性及血流動力學狀態(tài)，明確吻合位置并標記，確保血管條件符合手術(shù)要求。采用端側(cè)或端端吻合方式，使用精細縫合線（如7-0至8-0Prolene）連續(xù)縫合，確保吻合口無張力、無扭曲且內(nèi)膜對合良好。嚴格遵循無菌原則，根據(jù)血管走行設(shè)計切口，避免損傷周圍神經(jīng)及重要組織，切口長度需兼顧術(shù)野暴露與美觀性。吻合完成后需徹底止血，逐層縫合皮下組織及皮膚，避免血腫形成，術(shù)后加壓包扎需松緊適度以防壓迫血管。操作步驟要點常見技術(shù)選擇橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（Brescia-Cimino）首選術(shù)式，適用于上肢血管條件良好的患者，具有長期通暢率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。適用于頭靜脈發(fā)育不良或既往手術(shù)失敗患者，需游離貴要靜脈并轉(zhuǎn)位至肱動脈，操作復雜但血流量充足。適用于自體血管條件差者，采用PTFE人工血管連接動脈與靜脈，需注意感染風險及遠期通暢率維護。創(chuàng)新術(shù)式，利用遠端橈動脈與手背穿靜脈吻合，保留近端血管資源，適合特定患者群體。肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺人工血管搭橋內(nèi)瘺遠端橈動脈-穿靜脈內(nèi)瘺通過觸診吻合口震顫強度及聽診血管雜音判斷血流是否通暢，震顫減弱提示潛在問題。觸診震顫與雜音使用電磁流量計或超聲稀釋法量化內(nèi)瘺血流量，確保達到目標值（通常＞600ml/min）。術(shù)中血流測定01020304術(shù)中采用超聲評估吻合口血流速度、方向及血管通暢性，及時發(fā)現(xiàn)血栓或狹窄等異常。多普勒超聲實時監(jiān)測復雜病例可術(shù)中造影明確血管解剖變異或狹窄病變，指導后續(xù)操作調(diào)整。血管造影輔助術(shù)中監(jiān)測方法PART04術(shù)后管理與維護早期護理規(guī)范傷口護理與無菌操作術(shù)后需保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，嚴格遵循無菌操作原則，避免感染風險。觀察傷口有無滲血、紅腫或異常分泌物，及時處理并發(fā)癥。肢體活動指導術(shù)后初期限制術(shù)側(cè)肢體劇烈活動，避免壓迫或提重物，但需鼓勵手指屈伸運動以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。疼痛與腫脹管理根據(jù)患者疼痛程度給予適當鎮(zhèn)痛措施，抬高術(shù)側(cè)肢體減輕水腫，若腫脹持續(xù)加重需排查血腫或靜脈回流障礙?？鼓c藥物管理遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素），監(jiān)測凝血功能，避免出血或血栓事件，同時控制血壓和血糖以保護血管內(nèi)皮。功能監(jiān)測指標每日觸診內(nèi)瘺震顫強度及聽診血管雜音音調(diào)，震顫減弱或雜音消失提示可能狹窄或血栓形成，需緊急干預(yù)。震顫與雜音評估記錄單次透析血泵流速、動脈壓及靜脈壓，結(jié)合尿素清除率（Kt/V）評估通路功能，流速不足常提示狹窄或流量下降。透析充分性指標通過超聲多普勒定期測量內(nèi)瘺血流量（目標值＞500ml/min），動態(tài)靜脈壓升高（＞150mmHg）可能反映回流受阻。血流量與壓力監(jiān)測010302檢查吻合口周圍有無假性動脈瘤、皮膚變薄或感染跡象，異常膨出或搏動性包塊需影像學評估。局部體征觀察04定期隨訪流程術(shù)后初期密集隨訪術(shù)后1周內(nèi)每日評估通路成熟度，2-4周進行超聲檢查確認血管直徑及血流方向，成熟期內(nèi)每周至少2次專業(yè)檢查。長期穩(wěn)定性隨訪成熟后每1-3個月復查超聲及物理檢查，記錄內(nèi)瘺直徑、深度及穿刺段血管條件，制定個體化穿刺計劃。并發(fā)癥專項評估針對既往狹窄或血栓史患者增加隨訪頻率，采用血管造影或CT血管成像（CTA）精準定位病變，必要時行球囊擴張。多學科協(xié)作管理聯(lián)合腎內(nèi)科、血管外科及影像科開展聯(lián)合門診，復雜病例需討論手術(shù)修復或重建方案，確保通路長期通暢性。PART05并發(fā)癥防控表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱或消失、局部疼痛及皮溫降低，需通過超聲檢查確認血栓位置及范圍，及時干預(yù)以避免通路閉塞。局部紅腫、滲液或發(fā)熱提示感染可能，需采集分泌物培養(yǎng)并針對性使用抗生素，嚴重者需手術(shù)清創(chuàng)。狹窄可通過血管造影確診，表現(xiàn)為血流速異常增高；假性動脈瘤則需評估破裂風險，必要時行修補術(shù)。遠端肢體缺血、疼痛或蒼白，需調(diào)整吻合方式或結(jié)扎分支血管以改善血流分配。常見問題識別血栓形成感染征象狹窄與假性動脈瘤竊血綜合征預(yù)防策略制定規(guī)范化穿刺操作采用繩梯法或紐扣法穿刺，避免區(qū)域重復穿刺導致血管壁損傷，降低狹窄及感染風險。02040301患者教育與自我護理指導患者每日自查震顫、避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，并保持皮膚清潔以減少感染機會。定期監(jiān)測與評估每月監(jiān)測內(nèi)瘺血流動力學指標（如流量、壓力），結(jié)合超聲早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓傾向?？鼓c抗血小板管理根據(jù)患者凝血功能個體化使用低分子肝素或阿司匹林，預(yù)防高凝狀態(tài)引發(fā)的血栓。緊急處理方案緊急處理方案急性血栓栓塞破裂出血嚴重感染竊血綜合征惡化立即行導管溶栓或手術(shù)取栓，術(shù)后聯(lián)合抗凝治療；若溶栓失敗需考慮內(nèi)瘺重建或轉(zhuǎn)位術(shù)。靜脈應(yīng)用廣譜抗生素覆蓋革蘭陽性及陰性菌，并行感染段血管切除+臨時中心靜脈置管過渡。壓迫止血后急診手術(shù)修復，若吻合口撕裂需采用補片成形或人工血管置換。緊急結(jié)扎遠端動脈分支或改為近端內(nèi)瘺，必要時介入下球囊擴張改善血流。PART06患者教育與支持指導患者定期檢查內(nèi)瘺震顫、聽診雜音，記錄異常體征如紅腫、疼痛或滲液，并建立癥狀日志以便及時就醫(yī)。日常監(jiān)測與記錄強調(diào)內(nèi)瘺部位清潔消毒的重要性，避免抓撓或壓迫，洗澡時使用防水敷料，降低感染風險。清潔與感染預(yù)防建議患者避免提重物或佩戴緊身衣物，指導進行握力球鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟，同時避免劇烈運動導致?lián)p傷。運動與保護措施自我管理指導穿刺部位輪換策略控制患者血壓在合理范圍，指導每日水分攝入量，避免脫水或容量負荷過重影響內(nèi)瘺功能。血壓與水分管理并發(fā)癥預(yù)警教育培訓患者識別血栓、狹窄或竊血綜合征的癥狀，如肢體發(fā)涼、蒼白或疼痛，確保