演講人：日期:內(nèi)瘺血管通路管理目錄CATALOGUE01基礎(chǔ)概念與背景02術(shù)前評估與規(guī)劃03手術(shù)實施技術(shù)04術(shù)后管理與維護05并發(fā)癥防控06患者教育與支持PART01基礎(chǔ)概念與背景通過外科手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合形成的永久性血管通路，是血液透析患者的首選通路類型，具有長期通暢率高、感染風(fēng)險低的特點。內(nèi)瘺定義與分類動靜脈內(nèi)瘺（AVF）定義當(dāng)患者自體血管條件不佳時，采用人工血管或生物材料橋接動脈與靜脈建立的血管通路，適用于無法構(gòu)建AVF的患者，但血栓形成和感染風(fēng)險相對較高。移植物內(nèi)瘺（AVG）定義根據(jù)解剖位置可分為橈動脈-頭靜脈瘺、肱動脈-頭靜脈瘺等；根據(jù)吻合方式分為端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合及端端吻合，需結(jié)合患者血管條件選擇最優(yōu)方案。內(nèi)瘺分類依據(jù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證03特殊人群適應(yīng)證糖尿病、老年患者需個體化評估，優(yōu)先選擇AVF；中心靜脈狹窄患者需先行血管成形術(shù)再考慮內(nèi)瘺建立。02血管條件評估適應(yīng)證需通過超聲評估血管直徑（動脈≥2.0mm，靜脈≥2.5mm）、血流速度及彈性，排除嚴(yán)重鈣化或狹窄病變，確保術(shù)后通暢性。01終末期腎?。‥SRD）患者內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，適用于預(yù)計透析時間超過3個月的ESRD患者，需提前3-6個月規(guī)劃手術(shù)以充分成熟。透析充分性保障內(nèi)瘺提供200-500ml/min的高血流量，顯著優(yōu)于導(dǎo)管通路，能有效清除尿毒癥毒素并維持電解質(zhì)平衡。通路建立必要性并發(fā)癥防控相比臨時導(dǎo)管，內(nèi)瘺可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險達80%，減少住院率及醫(yī)療費用。長期生存率提升研究顯示AVF患者5年生存率比導(dǎo)管患者高15%-20%，通路失功率降低50%，是透析患者預(yù)后改善的核心措施。PART02術(shù)前評估與規(guī)劃患者篩選標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病控制情況需評估患者是否存在未控制的糖尿病、高血壓或心血管疾病，這些因素可能影響內(nèi)瘺成熟及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。01凝血功能狀態(tài)患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數(shù)需在正常范圍內(nèi)，以減少術(shù)中出血和血栓形成風(fēng)險。預(yù)期透析需求根據(jù)患者腎功能衰竭進展速度及替代治療計劃，優(yōu)先選擇預(yù)期生存期較長且需長期透析的患者。肢體活動能力評估患者上肢肌肉力量及日常活動習(xí)慣，避免在優(yōu)勢側(cè)建立內(nèi)瘺影響生活質(zhì)量。020304血管直徑與彈性通過超聲測量橈動脈、頭靜脈等靶血管直徑（通常需≥2.0mm），并評估血管壁彈性及鈣化程度，確保吻合后血流量充足。靜脈通暢性檢查采用多普勒超聲或靜脈造影排除靜脈狹窄、血栓或瓣膜功能異常，保證回流通路無梗阻。動脈血流動力學(xué)檢測動脈搏動強度及Allen試驗結(jié)果，確認(rèn)遠(yuǎn)端肢體側(cè)支循環(huán)良好，避免術(shù)后缺血性并發(fā)癥。既往血管干預(yù)史了解患者是否有中心靜脈置管、血管手術(shù)等歷史，避免因瘢痕或粘連增加手術(shù)難度。血管條件評估2014手術(shù)方案設(shè)計04010203吻合方式選擇根據(jù)血管條件選擇端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合或端端吻合，優(yōu)先考慮端側(cè)吻合以保留遠(yuǎn)端動脈血流。手術(shù)入路規(guī)劃結(jié)合超聲定位標(biāo)記血管走行，設(shè)計切口位置以最大限度減少組織損傷并便于術(shù)后護理。備用方案準(zhǔn)備針對血管變異或術(shù)中意外情況，預(yù)先規(guī)劃移植血管（如人工血管）或更換靶血管的應(yīng)急方案。抗凝與抗血小板策略根據(jù)患者個體風(fēng)險制定圍術(shù)期抗凝藥物使用計劃，平衡血栓形成與出血風(fēng)險。PART03手術(shù)實施技術(shù)血管評估與標(biāo)記血管吻合技術(shù)無菌操作與切口設(shè)計止血與閉合術(shù)前需通過超聲或觸診評估目標(biāo)血管的直徑、彈性及血流動力學(xué)狀態(tài)，明確吻合位置并標(biāo)記，確保血管條件符合手術(shù)要求。采用端側(cè)或端端吻合方式，使用精細(xì)縫合線（如7-0至8-0Prolene）連續(xù)縫合，確保吻合口無張力、無扭曲且內(nèi)膜對合良好。嚴(yán)格遵循無菌原則，根據(jù)血管走行設(shè)計切口，避免損傷周圍神經(jīng)及重要組織，切口長度需兼顧術(shù)野暴露與美觀性。吻合完成后需徹底止血，逐層縫合皮下組織及皮膚，避免血腫形成，術(shù)后加壓包扎需松緊適度以防壓迫血管。操作步驟要點常見技術(shù)選擇橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺（Brescia-Cimino）首選術(shù)式，適用于上肢血管條件良好的患者，具有長期通暢率高、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。適用于頭靜脈發(fā)育不良或既往手術(shù)失敗患者，需游離貴要靜脈并轉(zhuǎn)位至肱動脈，操作復(fù)雜但血流量充足。適用于自體血管條件差者，采用PTFE人工血管連接動脈與靜脈，需注意感染風(fēng)險及遠(yuǎn)期通暢率維護。創(chuàng)新術(shù)式，利用遠(yuǎn)端橈動脈與手背穿靜脈吻合，保留近端血管資源，適合特定患者群體。肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺人工血管搭橋內(nèi)瘺遠(yuǎn)端橈動脈-穿靜脈內(nèi)瘺通過觸診吻合口震顫強度及聽診血管雜音判斷血流是否通暢，震顫減弱提示潛在問題。觸診震顫與雜音使用電磁流量計或超聲稀釋法量化內(nèi)瘺血流量，確保達到目標(biāo)值（通常＞600ml/min）。術(shù)中血流測定01020304術(shù)中采用超聲評估吻合口血流速度、方向及血管通暢性，及時發(fā)現(xiàn)血栓或狹窄等異常。多普勒超聲實時監(jiān)測復(fù)雜病例可術(shù)中造影明確血管解剖變異或狹窄病變，指導(dǎo)后續(xù)操作調(diào)整。血管造影輔助術(shù)中監(jiān)測方法PART04術(shù)后管理與維護早期護理規(guī)范傷口護理與無菌操作術(shù)后需保持穿刺部位清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免感染風(fēng)險。觀察傷口有無滲血、紅腫或異常分泌物，及時處理并發(fā)癥。肢體活動指導(dǎo)術(shù)后初期限制術(shù)側(cè)肢體劇烈活動，避免壓迫或提重物，但需鼓勵手指屈伸運動以促進血液循環(huán)，防止血栓形成。疼痛與腫脹管理根據(jù)患者疼痛程度給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛措施，抬高術(shù)側(cè)肢體減輕水腫，若腫脹持續(xù)加重需排查血腫或靜脈回流障礙?？鼓c藥物管理遵醫(yī)囑使用抗凝藥物（如低分子肝素），監(jiān)測凝血功能，避免出血或血栓事件，同時控制血壓和血糖以保護血管內(nèi)皮。功能監(jiān)測指標(biāo)每日觸診內(nèi)瘺震顫強度及聽診血管雜音音調(diào)，震顫減弱或雜音消失提示可能狹窄或血栓形成，需緊急干預(yù)。震顫與雜音評估記錄單次透析血泵流速、動脈壓及靜脈壓，結(jié)合尿素清除率（Kt/V）評估通路功能，流速不足常提示狹窄或流量下降。透析充分性指標(biāo)通過超聲多普勒定期測量內(nèi)瘺血流量（目標(biāo)值＞500ml/min），動態(tài)靜脈壓升高（＞150mmHg）可能反映回流受阻。血流量與壓力監(jiān)測010302檢查吻合口周圍有無假性動脈瘤、皮膚變薄或感染跡象，異常膨出或搏動性包塊需影像學(xué)評估。局部體征觀察04定期隨訪流程術(shù)后初期密集隨訪術(shù)后1周內(nèi)每日評估通路成熟度，2-4周進行超聲檢查確認(rèn)血管直徑及血流方向，成熟期內(nèi)每周至少2次專業(yè)檢查。長期穩(wěn)定性隨訪成熟后每1-3個月復(fù)查超聲及物理檢查，記錄內(nèi)瘺直徑、深度及穿刺段血管條件，制定個體化穿刺計劃。并發(fā)癥專項評估針對既往狹窄或血栓史患者增加隨訪頻率，采用血管造影或CT血管成像（CTA）精準(zhǔn)定位病變，必要時行球囊擴張。多學(xué)科協(xié)作管理聯(lián)合腎內(nèi)科、血管外科及影像科開展聯(lián)合門診，復(fù)雜病例需討論手術(shù)修復(fù)或重建方案，確保通路長期通暢性。PART05并發(fā)癥防控表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱或消失、局部疼痛及皮溫降低，需通過超聲檢查確認(rèn)血栓位置及范圍，及時干預(yù)以避免通路閉塞。局部紅腫、滲液或發(fā)熱提示感染可能，需采集分泌物培養(yǎng)并針對性使用抗生素，嚴(yán)重者需手術(shù)清創(chuàng)。狹窄可通過血管造影確診，表現(xiàn)為血流速異常增高；假性動脈瘤則需評估破裂風(fēng)險，必要時行修補術(shù)。遠(yuǎn)端肢體缺血、疼痛或蒼白，需調(diào)整吻合方式或結(jié)扎分支血管以改善血流分配。常見問題識別血栓形成感染征象狹窄與假性動脈瘤竊血綜合征預(yù)防策略制定規(guī)范化穿刺操作采用繩梯法或紐扣法穿刺，避免區(qū)域重復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，降低狹窄及感染風(fēng)險。02040301患者教育與自我護理指導(dǎo)患者每日自查震顫、避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，并保持皮膚清潔以減少感染機會。定期監(jiān)測與評估每月監(jiān)測內(nèi)瘺血流動力學(xué)指標(biāo)（如流量、壓力），結(jié)合超聲早期發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓傾向。抗凝與抗血小板管理根據(jù)患者凝血功能個體化使用低分子肝素或阿司匹林，預(yù)防高凝狀態(tài)引發(fā)的血栓。緊急處理方案緊急處理方案急性血栓栓塞破裂出血嚴(yán)重感染竊血綜合征惡化立即行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓，術(shù)后聯(lián)合抗凝治療；若溶栓失敗需考慮內(nèi)瘺重建或轉(zhuǎn)位術(shù)。靜脈應(yīng)用廣譜抗生素覆蓋革蘭陽性及陰性菌，并行感染段血管切除+臨時中心靜脈置管過渡。壓迫止血后急診手術(shù)修復(fù)，若吻合口撕裂需采用補片成形或人工血管置換。緊急結(jié)扎遠(yuǎn)端動脈分支或改為近端內(nèi)瘺，必要時介入下球囊擴張改善血流。PART06患者教育與支持指導(dǎo)患者定期檢查內(nèi)瘺震顫、聽診雜音，記錄異常體征如紅腫、疼痛或滲液，并建立癥狀日志以便及時就醫(yī)。日常監(jiān)測與記錄強調(diào)內(nèi)瘺部位清潔消毒的重要性，避免抓撓或壓迫，洗澡時使用防水敷料，降低感染風(fēng)險。清潔與感染預(yù)防建議患者避免提重物或佩戴緊身衣物，指導(dǎo)進行握力球鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟，同時避免劇烈運動導(dǎo)致?lián)p傷。運動與保護措施自我管理指導(dǎo)穿刺部位輪換策略控制患者血壓在合理范圍，指導(dǎo)每日水分?jǐn)z入量，避免脫水或容量負(fù)荷過重影響內(nèi)瘺功能。血壓與水分管理并發(fā)癥預(yù)警教育培訓(xùn)患者識別血栓、狹窄或竊血綜合征的癥狀，如肢體發(fā)涼、蒼白或疼痛，確保