二甲雙胍臨床應(yīng)用中國專家共識【CES2014】xiamentcmzy1背景1957年誕生.是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一.對于血糖控制，糖尿病心血管并發(fā)癥的預(yù)防，都有明確的臨床證據(jù)具有良好的單藥/聯(lián)合治療的療效和安全性證據(jù).控制糖尿病核心藥物2我國情況誤區(qū)錯失治療良機有效性、劑量、用法、安全性、療效與體重的關(guān)系等3臨床地位和使用時機1.治療2型糖尿病的一線首選用藥

如無禁忌證，二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的首選藥物，且應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。4臨床地位和使用時機2.二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群，且療效和不良反應(yīng)與患者的BMI無關(guān)

無論是日本人群，澳大利亞人群還是中國人群研究，均表明二甲雙胍對不同BMI患者的降糖療效一致。

53.二甲雙胍能夠有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險，但是預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)癥臨床地位和使用時機6作用機制1.二甲雙胍的降糖作用機制：抑制肝臟的糖異生降低空腹血糖；提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用，降低餐后血糖；減少小腸內(nèi)葡萄糖吸收；促進脂肪酸進入線粒體進行脂肪酸B氧化，減少脂肪合成，從而減輕胰島素抵抗；提高胰島B細(xì)胞對血糖的應(yīng)答；升高胰高血糖素樣肽（GLP-1）水平。7作用機制2.二甲雙胍是一種胰島素增敏劑：改善組織對胰島素的敏感性增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用減少脂肪酸氧化代謝抑制肝糖輸出8劑量與臨床療效起效最小劑量500mg／d最佳有效劑量2000mg／d成人最大推薦劑量2550mg／dPs：療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)，在患者可以耐受的情況下，建議逐漸加量至最佳有效劑量(2000mg／d)以使患者血糖達標(biāo)并得到長期良好控制9調(diào)整原則：“小劑量起始，逐漸加量”劑量與臨床療效500mg/d1-2w1000mg/d1-2w···2000mg/dPs：2000mg/d可以降低HbA1c2%，且胃腸道反應(yīng)與1000mg或1500mg無明顯差異。101型糖尿病患者胰島素治療的前提下可聯(lián)用二甲雙胍能減少胰島素用量，減少使用胰島素所帶來的體重過度增加降低血脂水平（與降低血糖無關(guān)）劑量與臨床療效11特殊人群用藥1、65歲以上老年糖尿病患者不推薦使用最大劑量^沒有具體年齡限制^較少的低血糖風(fēng)險有益于老年人^需監(jiān)測腎功能（3-6個月1次）

^80歲以上（腎小球濾過率<45ml/min除外），可小劑量開始12特殊人群用藥老年患者：腎小球濾過率45～60ml/min，減少劑量＜45ml/min，不能使用13特殊人群用藥2、可用于10歲及以上兒童

起始劑量

500毫克，3次/天，最大劑量2000毫克/天不推薦用于10歲以下的兒童。14特殊人群用藥3、心力衰竭患者

需要藥物治療的充血性心力衰竭是二甲雙胍使用的禁忌證。但有研究顯示，二甲雙胍本身不會導(dǎo)致心力衰竭，也不會對心力衰竭患者造成不良影響。2014年美國糖尿病學(xué)會（ADA）的糖尿病指南也指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的心力衰竭患者15特殊人群用藥4、妊娠期糖尿病（GDM）患者

FDA：B類藥物我國尚未批準(zhǔn)用于妊娠期婦女16特殊人群用藥5、肝功能不全患者

不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。肝功能嚴(yán)重受損會明顯限制乳酸的清除能力血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時應(yīng)避免使用17特殊人群用藥6、腎功能不全患者

本身不會對腎功能有影響。根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）的水平調(diào)整二甲雙胍的使用eGFR≥60毫升/分鐘無需減量，45～60毫升/分鐘時減量，當(dāng)＜45毫升/分鐘時停用18特殊人群用藥7、造影或全麻術(shù)前患者

腎功能正常者，造影前不必停用，但使用對比劑后應(yīng)在停用48～72小時，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥腎功能異常者，使用對比劑及全身麻醉術(shù)前48小時應(yīng)暫時停用，之后還需停藥48～72小時，復(fù)查腎功能結(jié)果正常后可繼續(xù)用藥。19安全性禁忌癥

①血清肌酐水平，男≥132umol/L、女≥124umol/L，或eGFR＜45ml/min禁用；②需要藥物治療的充血性心力衰竭和其他嚴(yán)重心、肺疾患；③嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、缺氧等；④已知對鹽酸二甲雙胍過敏；20安全性

⑤急、慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；⑥酗酒者；⑦接受血管內(nèi)注射碘化對比劑者，應(yīng)暫時停用；⑧維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。21安全性常見不良反應(yīng)

腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。22安全性對維生素B12的吸收的影響長期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降。建議在長期使用二甲雙胍治療患者中適當(dāng)補充維生素B12。23安全性是否損傷肝腎主要以原形由腎臟從尿中排除，清除迅速，12-24小時大約可清除90%，故對腎臟無損害。通過胃腸道吸收進行血液循環(huán)，不經(jīng)過肝臟代謝，故無肝毒性。24安全性乳酸性酸中毒無證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)肝腎功能正?；颊唛L期應(yīng)用不增加乳酸酸中毒風(fēng)險。25心血管益處心血管保護作用二甲雙胍通過有效改善胰島素抵抗，降低基礎(chǔ)和負(fù)荷后胰島素水平，起到直接或間接的心血管保護作用。唯一被2013AACE指南推薦有心血管獲益證據(jù)的降糖藥26心血管保護作用機制減少心血管疾病的危險因素：血脂異常、IR、肥胖、高血壓、NAFLD等改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加血流量心血管益處27降糖外益處改善血脂

二甲雙胍能夠改善脂肪的合成與代謝。多項研究顯示：二甲雙胍治療2型糖尿病患者，可顯著降低患者TG、LDL-C及TC水平，但對HDL-C改變不明顯。28降糖外益處對非酒精性脂肪肝的改善作用

對NAFLD患者的肝臟血清學(xué)酶譜（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）及代謝紊亂（肝臟炎癥、脂肪變性和纖維化）均有顯著改善29降糖外益處抗腫瘤作用

二甲雙胍可激活腺嘌呤核糖核苷酸（AMP）激活的蛋白激酶（AMPK）通路。而AMPK