重癥醫(yī)學科危重病患者護理流程指南演講人：日期:06康復與轉出管理目錄01入院初始評估與處置02持續(xù)生理監(jiān)測規(guī)范03急救干預流程04專科護理操作05并發(fā)癥預防策略01入院初始評估與處置循環(huán)系統(tǒng)評估立即監(jiān)測血壓、心率、心律及末梢循環(huán)狀態(tài)，識別休克早期征象，重點關注毛細血管再充盈時間及中心-外周體溫差等微循環(huán)指標。呼吸功能評估系統(tǒng)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及輔助呼吸肌使用情況，結合血氧飽和度監(jiān)測判斷氣體交換效率，識別急性呼吸衰竭風險。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用標準化量表快速評估意識水平、瞳孔反應及肢體活動能力，篩查腦疝前驅癥狀或卒中體征，建立神經(jīng)系統(tǒng)功能基線數(shù)據(jù)。代謝狀態(tài)評估快速檢測血糖、電解質及酸堿平衡指標，識別嚴重內環(huán)境紊亂，特別是高鉀血癥或嚴重酸中毒等危及生命的異常情況。生命體征快速篩查氣道管理與氧療啟動氣道通暢性保障采用托下頜、口咽通氣道等技術維持氣道開放，對存在誤吸風險患者立即實施氣管插管，建立人工氣道前預充氧至少3分鐘。氧合目標管理根據(jù)病因選擇適宜氧療方式，ARDS患者采用肺保護性通氣策略，COPD患者控制性氧療維持SpO288%-92%，避免氧中毒。機械通氣參數(shù)調整對需機械通氣患者，初始設置潮氣量6-8ml/kg預測體重，PEEP根據(jù)氧合情況階梯式上調，同步監(jiān)測平臺壓及驅動壓。氣道濕化與溫化建立主動加熱濕化系統(tǒng)維持氣道溫度37℃、相對濕度100%，預防氣道黏膜損傷和分泌物粘稠，降低呼吸機相關性肺炎風險。優(yōu)先選擇近心端大靜脈置入雙腔導管，困難穿刺時實施超聲引導下靜脈置管，同時建立骨髓輸液通路作為補充。根據(jù)休克類型選擇晶體液或膠體液，出血性休克采用限制性復蘇策略，感染性休克實施早期目標導向治療。配置專用血管活性藥物輸注通路，使用智能輸液泵精確調控給藥速度，建立雙泵系統(tǒng)確保藥物不間斷輸注。嚴格無菌操作規(guī)范，每日評估導管必要性，使用透明敷料固定并標注置管日期，預防導管相關性血流感染。緊急建立靜脈通路血管通路分級建立液體復蘇策略藥物輸注系統(tǒng)通路維護管理02持續(xù)生理監(jiān)測規(guī)范血流動力學參數(shù)監(jiān)測通過有創(chuàng)動脈置管或無創(chuàng)袖帶測量，持續(xù)追蹤收縮壓、舒張壓及平均動脈壓變化，結合中心靜脈壓數(shù)據(jù)評估循環(huán)功能狀態(tài)，為液體復蘇和血管活性藥物使用提供依據(jù)。動脈血壓實時監(jiān)測采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動圖技術，量化心室每搏輸出量及全身灌注情況，識別心源性休克或低血容量性休克的早期征象。心輸出量及心臟指數(shù)測定通過肺動脈導管采集數(shù)據(jù)，反映組織氧供需平衡狀態(tài)，數(shù)值低于65%提示氧輸送不足或代謝需求增加，需調整呼吸支持及循環(huán)管理策略。混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測呼吸功能動態(tài)評估血氣分析指標追蹤每小時監(jiān)測pH、PaO?、PaCO?、HCO??等參數(shù)，結合氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）評估肺換氣功能，指導機械通氣參數(shù)調整及俯臥位通氣決策。呼吸力學波形解讀分析氣道壓力-容積曲線、流速-時間波形，識別auto-PEEP、人機對抗等異常模式，優(yōu)化呼氣末正壓（PEEP）設置及觸發(fā)靈敏度。呼吸驅動監(jiān)測通過膈肌電活動（Edi）或氣道閉合壓（P0.1）測定，評估呼吸中樞驅動強度，預防過度輔助通氣導致的膈肌廢用性萎縮。意識水平分級記錄采用Glasgow昏迷量表（GCS）每2小時評估睜眼、言語及運動反應，輔以FOUR量表補充腦干反射評估，早期識別顱內壓增高或腦疝前兆。瞳孔動態(tài)監(jiān)測使用定量瞳孔測量儀記錄雙側瞳孔直徑、對光反射潛伏期及收縮速度，不對稱性擴大超過1mm提示可能發(fā)生顳葉鉤回疝。多模態(tài)神經(jīng)電生理監(jiān)測持續(xù)腦電圖（cEEG）篩查非驚厥性癲癇發(fā)作，體感誘發(fā)電位（SSEP）評估脊髓傳導通路完整性，聯(lián)合顱內壓（ICP）探頭數(shù)據(jù)指導降顱壓治療。神經(jīng)系統(tǒng)觀察要點03急救干預流程心肺復蘇標準化操作高質量胸外按壓采用雙手重疊姿勢，按壓深度至少5厘米，頻率保持在100-120次/分鐘，確保每次按壓后胸廓完全回彈，減少中斷時間。02040301早期除顫與藥物應用對可除顫心律立即使用AED或手動除顫儀，同時建立靜脈通路，按規(guī)范給予腎上腺素、胺碘酮等藥物，持續(xù)監(jiān)測心電圖變化。開放氣道與人工通氣采用仰頭提頦法或推舉下頜法開放氣道，配合球囊面罩或氣管插管進行有效通氣，通氣頻率為每30次按壓后2次人工呼吸。團隊協(xié)作與實時記錄明確團隊成員分工（如按壓者、通氣者、藥物管理者），同步記錄復蘇時間節(jié)點、用藥劑量及患者反應，為后續(xù)治療提供依據(jù)。休克緊急處理步驟通過大口徑靜脈通路快速輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓?？焖偃萘繌吞K根據(jù)休克類型（低血容量性、心源性、分布性、梗阻性）采取相應措施，如控制出血、強心治療、抗感染或解除心包填塞。病因識別與針對性干預置入中心靜脈導管監(jiān)測CVP，結合動脈血氣分析、乳酸水平及超聲評估組織灌注，動態(tài)調整治療方案。血流動力學監(jiān)測對多器官功能障礙患者啟動機械通氣、CRRT等支持手段，預防繼發(fā)性損傷。器官功能支持2014急性呼吸衰竭應對措施04010203氧療與通氣策略初始給予高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣（如BiPAP），若無效則及時氣管插管行機械通氣，采用肺保護性通氣策略（低潮氣量+適度PEEP）。病因分析與處理針對感染性因素（如肺炎）使用廣譜抗生素，非感染因素（如ARDS）則需控制原發(fā)病，必要時行俯臥位通氣或ECMO。血氣與影像學評估定期監(jiān)測動脈血氧分壓、二氧化碳分壓及pH值，結合胸部CT或超聲排查肺水腫、氣胸等并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜與體位管理合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物降低氧耗，保持床頭抬高30°-45°以減少誤吸風險，定期翻身預防壓瘡。04?？谱o理操作氣道濕化管理使用加溫濕化器維持氣道濕度在33-36mg/L，定期檢查濕化液水位及溫度，避免氣道黏膜干燥或過度濕化導致并發(fā)癥。氣囊壓力監(jiān)測每4小時監(jiān)測氣囊壓力并維持在25-30cmH?O，使用專用測壓表校準，防止壓力過高引發(fā)放射性潰瘍或過低導致誤吸。吸痰操作規(guī)范嚴格無菌操作，選擇合適型號吸痰管，負壓控制在80-120mmHg，吸痰時間不超過15秒，同時監(jiān)測血氧飽和度及心率變化。體位與固定管理保持患者床頭抬高30-45°，定期調整氣管插管固定帶松緊度，避免皮膚壓瘡或管道移位。人工氣道維護標準血管活性藥物輸注管理專用通路建立血管活性藥物需通過中心靜脈通路輸注，避免外周靜脈給藥導致外滲性損傷，通路標識清晰并單獨使用。采用輸液泵或注射泵控制輸注速度，每小時記錄藥物劑量及患者反應，避免血壓劇烈波動引發(fā)心腦血管事件。嚴格遵循藥物相容性指南，禁止與其他藥物共用同一通路，輸注前后用生理鹽水沖管防止沉淀。持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓及尿量，根據(jù)參數(shù)調整藥物劑量，每15分鐘記錄一次生命體征。劑量精確調控藥物配伍禁忌核查血流動力學監(jiān)測觀察濾器凝血征象（跨膜壓升高、濾液顏色變深），每4小時記錄濾器前后壓力差，必要時更換濾器。濾器功能評估精確計算每小時出入量，采用電子秤稱重法校準置換液與超濾量，誤差控制在±100ml/4h以內。液體平衡管理01020304根據(jù)患者凝血功能選擇肝素、枸櫞酸或無抗凝策略，每2小時監(jiān)測ACT或APTT值，及時調整抗凝劑量?？鼓桨競€體化每2小時檢測血氣分析及電解質（鉀、鈉、鈣），及時調整置換液配方，防止低鉀血癥或代謝性堿中毒。電解質與酸堿監(jiān)測CRRT治療監(jiān)護要點05并發(fā)癥預防策略VAP預防操作規(guī)范保持患者半臥位可有效減少胃內容物反流和誤吸風險，降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率，需每日檢查體位并記錄。床頭抬高30-45度每4小時使用專用吸引裝置清除聲門下分泌物，避免細菌定植和下行感染，操作時需嚴格無菌技術并監(jiān)測患者耐受性。每周更換呼吸機回路，避免冷凝水倒流，管路中積水需及時傾倒，并定期檢測氣囊壓力維持25-30cmH?O。聲門下分泌物吸引使用氯己定溶液進行口腔沖洗，重點清潔牙齒、舌面和黏膜褶皺，減少口腔病原菌負荷，預防肺部感染?？谇蛔o理每6-8小時一次01020403呼吸機管路管理壓瘡風險評估與干預入院24小時內完成首次評估，此后每班次復評，重點關注感知能力、活動度、營養(yǎng)狀態(tài)及剪切力因素，總分≤12分者列為高風險。Braden量表動態(tài)評估對高風險患者使用交替充氣床墊或凝膠墊，骨突部位加貼泡沫敷料，每2小時協(xié)助翻身并記錄皮膚情況，避免長時間受壓。減壓支撐面應用保持皮膚清潔干燥，失禁患者需即刻清理并使用屏障霜，床單平整無皺褶，控制室溫22-26℃以降低汗液刺激。微環(huán)境控制聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），補充維生素C、鋅及精氨酸，血清白蛋白<30g/L時啟動腸內營養(yǎng)強化。營養(yǎng)支持方案深靜脈血栓預防方案根據(jù)評分結果分級干預，高?；颊撸ā?分）聯(lián)合機械加壓與藥物預防，中?；颊撸?-4分）至少采用間歇充氣加壓裝置。Caprini評分分層管理病情穩(wěn)定后每日進行被動關節(jié)活動，清醒患者指導踝泵運動（每小時10次），逐步過渡到床旁坐起及站立訓練。早期活動計劃無禁忌癥者皮下注射依諾肝素40mgqd，腎功能不全者調整劑量，用藥期間監(jiān)測血小板計數(shù)及出血傾向。低分子肝素規(guī)范化應用010302對高風險患者每周行下肢靜脈超聲篩查，重點關注股靜脈、腘靜脈血流信號，發(fā)現(xiàn)血栓即刻啟動多學科會診。血管超聲監(jiān)測0406康復與轉出管理早期康復運動實施被動關節(jié)活動訓練針對臥床患者，由康復治療師或護士協(xié)助完成四肢關節(jié)的被動屈伸、旋轉等運動，預防關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，每次訓練需評估患者耐受性并記錄反應。呼吸肌功能鍛煉使用呼吸訓練器指導患者進行深呼吸、咳嗽訓練，配合胸廓擴張手法，改善肺通氣功能，減少肺部感染等并發(fā)癥風險。漸進式體位調整從半臥位逐步過渡到坐位、站立位，結合床旁腳踏車或平衡訓練儀，增強患者軀干控制能力，過程中需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率等生命體征變化。生命體征穩(wěn)定性評估通過實驗室檢查（如肝腎功能、凝血功能）及影像學評估（如胸部X線、超聲）確認主要臟器功能達到轉科標準，無急性衰竭征象。器官功能恢復程度感染控制狀態(tài)確認無未控制的感染灶，體溫正常，白細胞計數(shù)及炎癥指標（如C反應蛋白）持續(xù)處于安全范圍，必要時完成病原學培養(yǎng)復查。連續(xù)監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度、心率等指標至少48小時無異常波動，且無需高頻次呼吸機支持或血管活性藥物維持。轉科風險