腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析管理手冊演講人：日期:目錄/CONTENTS2血液透析適應(yīng)癥與準(zhǔn)備3透析過程操作規(guī)范4并發(fā)癥預(yù)防與管理5患者教育與支持6隨訪與質(zhì)量監(jiān)控1疾病基礎(chǔ)與背景疾病基礎(chǔ)與背景PART01慢性腎衰竭（CRF）是由多種病因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行性、不可逆性損害，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降、代謝廢物潴留及水電解質(zhì)紊亂。常見病因包括糖尿病腎病、高血壓腎小球硬化、慢性腎小球腎炎等。定義與病理機(jī)制指GFR<15ml/min或已需要透析治療，典型表現(xiàn)為尿毒癥癥狀（惡心、瘙癢、心包炎）、難治性高血壓、重度貧血（EPO缺乏）及礦物質(zhì)骨代謝異常（CKD-MBD）。終末期腎?。‥SRD）特征慢性腎衰竭定義與分期通過彌散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），利用半透膜兩側(cè)濃度梯度實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換；對流作用清除中大分子物質(zhì)（如β2微球蛋白），依賴跨膜壓差產(chǎn)生的超濾。血液透析基本原理溶質(zhì)清除機(jī)制通過調(diào)節(jié)透析液側(cè)負(fù)壓（TMP）產(chǎn)生超濾動力，精確控制脫水量（通常每次≤干體重的5%）。采用鈉曲線、超濾曲線等技術(shù)預(yù)防低血壓。液體清除原理常規(guī)使用低分子肝素或普通肝素抗凝，存在出血風(fēng)險時可采用無肝素透析（定期生理鹽水沖洗）或局部枸櫞酸抗凝（RCA）?？鼓夹g(shù)要點(diǎn)糾正急性并發(fā)癥如高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L需急診透析）、肺水腫、代謝性酸中毒（HCO3-<15mmol/L）；緩解尿毒癥癥狀（如消化道出血、腦?。９芾砟繕?biāo)與意義短期治療目標(biāo)維持干體重達(dá)標(biāo)（定期進(jìn)行生物電阻抗評估）、控制鈣磷代謝（iPTH150-300pg/ml）、預(yù)防透析相關(guān)淀粉樣變性（β2微球蛋白清除率>20ml/min）。長期管理核心通過充分透析（spKt/V≥1.4/次）延長患者生存期（5年生存率約50%），配合營養(yǎng)支持（蛋白攝入1.2g/kg/d）和生活質(zhì)量干預(yù)（心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練）。綜合治療價值血液透析適應(yīng)癥與準(zhǔn)備PART02患者評估標(biāo)準(zhǔn)通過血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）等指標(biāo)綜合判斷腎功能衰竭程度，確定透析必要性。腎功能指標(biāo)評估評估患者是否存在嚴(yán)重水腫、電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）、代謝性酸中毒或尿毒癥癥狀（如惡心、嘔吐、意識障礙）。評估患者營養(yǎng)攝入、體重變化及日常活動能力，營養(yǎng)不良或生活質(zhì)量顯著下降是透析啟動的重要參考。臨床癥狀評估分析患者是否合并心力衰竭、難以控制的高血壓或其他器官功能障礙，這些情況可能加速透析決策。合并癥分析01020403營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量血管通路建立方法定期通過超聲評估通路血流速度、通暢性及并發(fā)癥（如狹窄、血栓），及時干預(yù)以延長通路使用壽命。通路維護(hù)與監(jiān)測作為臨時或過渡通路，經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置管，適用于緊急透析或內(nèi)瘺未成熟期。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）當(dāng)患者自身血管條件不佳時，可采用人工合成材料建立血管通路，但需注意感染和血栓風(fēng)險。動靜脈人工血管（AVG）通過手術(shù)將動脈與靜脈直接吻合，形成高流量血管通路，是長期透析的首選方法，需提前規(guī)劃以確保成熟期。動靜脈內(nèi)瘺（AVF）透析前實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)與酸堿平衡檢測血鉀、血鈉、血鈣、血磷及碳酸氫鹽水平，糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以降低透析風(fēng)險。血常規(guī)與凝血功能評估血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時間，預(yù)防透析中出血或貧血加重。感染指標(biāo)篩查檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及血培養(yǎng)結(jié)果，排除活動性感染以避免透析中敗血癥風(fēng)險。心血管功能評估通過心電圖、心臟超聲檢查評估心功能及有無左心室肥厚，指導(dǎo)透析中超濾速率設(shè)定。透析過程操作規(guī)范PART03個體化透析方案設(shè)計(jì)根據(jù)患者殘余腎功能、體重、并發(fā)癥及代謝狀態(tài)，制定透析頻率、時長及超濾量，確保毒素清除與容量平衡?？鼓齽┻x擇與劑量調(diào)整評估出血風(fēng)險后選用肝素或低分子肝素，動態(tài)監(jiān)測凝血功能，避免透析器凝血或出血事件。透析液成分定制依據(jù)血鉀、鈣、酸堿平衡等指標(biāo)調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度，如高鉀血癥患者需低鉀透析液，骨代謝異常者需調(diào)控鈣濃度。干體重動態(tài)評估結(jié)合臨床體征、生物電阻抗及影像學(xué)檢查，定期修正干體重，預(yù)防容量負(fù)荷過重或低血壓發(fā)生。處方制定原則透析中監(jiān)測指標(biāo)每30分鐘記錄血壓、心率，發(fā)現(xiàn)低血壓或高血壓時立即調(diào)整超濾速率或給予對癥處理。實(shí)時血流動力學(xué)監(jiān)測通過在線清除率監(jiān)測（OCM）或尿素下降率（URR）量化毒素清除效果，確保Kt/V≥1.2。透析充分性評估每小時檢測血鉀、鈉、碳酸氫根水平，防止透析失衡綜合征或電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)與酸堿平衡跟蹤010302持續(xù)監(jiān)測動脈壓、靜脈壓及跨膜壓，及時發(fā)現(xiàn)管路狹窄、血栓或穿刺點(diǎn)滲血等異常。血管通路功能觀察04立即暫停超濾，抬高下肢，快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時使用血管活性藥物。透析低血壓處理常見問題應(yīng)對策略降低超濾速率，局部熱敷或補(bǔ)充高滲溶液（如50%葡萄糖），評估鈉離子濃度是否需調(diào)整。肌肉痙攣干預(yù)預(yù)沖透析器時充分排氣，選擇生物相容性膜材料，嚴(yán)重過敏反應(yīng)時更換透析器并給予抗組胺藥。首次使用綜合征防控增加抗凝劑劑量或更換抗凝方式，檢查管路扭曲情況，必要時終止透析并重新建立體外循環(huán)。凝血事件管理并發(fā)癥預(yù)防與管理PART04急性并發(fā)癥干預(yù)低血壓處理透析過程中出現(xiàn)低血壓應(yīng)立即降低超濾率，調(diào)整體位為頭低腳高位，必要時給予生理鹽水或高滲葡萄糖溶液快速輸注，同時監(jiān)測血壓變化及患者癥狀。01肌肉痙攣應(yīng)對透析中肌肉痙攣可通過降低超濾率、局部熱敷或按摩緩解，嚴(yán)重時可靜脈注射高滲葡萄糖或調(diào)整透析液鈉濃度，并評估干體重是否設(shè)置合理。失衡綜合征管理首次透析或高效透析患者易發(fā)生失衡綜合征，需采用低效透析方案逐步過渡，出現(xiàn)癥狀時立即終止透析并給予甘露醇或高滲鹽水治療。心律失常緊急處理透析相關(guān)心律失常需立即停止超濾，糾正電解質(zhì)紊亂（如高鉀或低鉀），必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和抗心律失常藥物治療。020304慢性并發(fā)癥控制腎性骨病綜合防治定期監(jiān)測血鈣、血磷及iPTH水平，合理使用磷結(jié)合劑、活性維生素D及擬鈣劑，制定個體化用藥方案并配合低磷飲食指導(dǎo)。繼發(fā)性甲旁亢干預(yù)建立iPTH監(jiān)測體系，對頑固性甲旁亢患者考慮甲狀旁腺切除術(shù)或射頻消融治療，術(shù)后加強(qiáng)鈣磷代謝監(jiān)測與替代治療。貧血規(guī)范化治療根據(jù)血紅蛋白水平動態(tài)調(diào)整EPO用量，保證鐵儲備充足（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，鐵蛋白>100ng/ml），必要時補(bǔ)充靜脈鐵劑或葉酸/B12。心血管并發(fā)癥管理嚴(yán)格控制血壓（透析前<140/90mmHg）、血脂及液體負(fù)荷，定期進(jìn)行心臟超聲評估，對冠狀動脈病變患者需多學(xué)科協(xié)作治療。預(yù)防措施與方案透析充分性保障每月評估Kt/V和URR指標(biāo)，優(yōu)化透析處方（時間、血流量、透析器選擇），必要時增加透析頻率或改為夜間長時透析。血管通路維護(hù)建立動靜脈內(nèi)瘺定期監(jiān)測制度（每月流量測量、超聲檢查），及時處理狹窄或血栓，開展患者自我護(hù)理培訓(xùn)。感染防控體系嚴(yán)格執(zhí)行透析機(jī)消毒規(guī)程，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測，建立導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防bundle，包括無菌操作、敷料更換及抗生素封管策略。營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)化每季度進(jìn)行營養(yǎng)評估（SGA評分），制定個性化蛋白質(zhì)-熱量補(bǔ)充方案，糾正代謝性酸中毒，必要時給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。患者教育與支持PART05飲食管理推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如散步、太極拳），每周3-5次，每次20-30分鐘，避免劇烈運(yùn)動引發(fā)血壓波動。透析后需充分休息，防止疲勞加重腎臟負(fù)擔(dān)。運(yùn)動與休息平衡戒煙限酒吸煙會加速血管硬化，影響透析通路功能；酒精可能干擾藥物代謝，增加肝臟負(fù)擔(dān)。需制定個性化戒煙限酒計(jì)劃，必要時尋求專業(yè)輔助。嚴(yán)格控制鈉、鉀、磷的攝入量，避免高鹽、高鉀食物（如香蕉、土豆），選擇低磷蛋白來源（如雞蛋白）。每日水分?jǐn)z入需根據(jù)尿量調(diào)整，避免液體負(fù)荷過重導(dǎo)致水腫或心力衰竭。生活方式指導(dǎo)要點(diǎn)自我管理技巧透析通路護(hù)理每日檢查動靜脈瘺或?qū)Ч懿课挥袩o紅腫、滲液，保持清潔干燥。避免壓迫或提重物，防止血栓形成。若發(fā)現(xiàn)異常（如震顫減弱），需立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。藥物依從性嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥、磷結(jié)合劑等，設(shè)置服藥提醒或分裝藥盒。不可自行增減劑量，定期復(fù)查血藥濃度以評估療效。血壓與體重監(jiān)測每日固定時間測量血壓并記錄，透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%。使用標(biāo)準(zhǔn)化工具測量，避免數(shù)據(jù)誤差影響治療調(diào)整。心理支持策略認(rèn)知行為干預(yù)通過專業(yè)心理咨詢糾正負(fù)面認(rèn)知（如“透析等于依賴”），幫助患者建立積極治療信念。可采用放松訓(xùn)練（深呼吸、冥想）緩解焦慮情緒。家庭與社會支持鼓勵家屬參與患者照護(hù)培訓(xùn)，理解其情緒波動。協(xié)助患者加入透析病友互助小組，分享經(jīng)驗(yàn)以減少孤獨(dú)感。危機(jī)干預(yù)機(jī)制針對抑郁或自殺傾向患者，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（腎內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、社工）聯(lián)合干預(yù)方案，提供24小時緊急聯(lián)絡(luò)渠道。隨訪與質(zhì)量監(jiān)控PART06定期隨訪計(jì)劃建立涵蓋臨床指標(biāo)（如血壓、體重、電解質(zhì)）、透析充分性評估（Kt/V、URR）及并發(fā)癥篩查的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保每次隨訪數(shù)據(jù)可比性。標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程由腎內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師共同參與隨訪，針對患者個體差異調(diào)整透析方案、用藥及飲食建議。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作每次隨訪需包含透析操作規(guī)范、液體控制、藥物依從性等內(nèi)容的教育，并評估患者掌握程度?；颊呓逃龔?qiáng)化生化指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測通過尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）計(jì)算透析效率，目標(biāo)值需符合國際指南推薦范圍。透析充分性量化分析并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)記錄低血壓、肌肉痙攣、感染等透析相關(guān)不良事件，分析原因并納入質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)。定期檢測