產(chǎn)后出血的識(shí)別評(píng)估及處理演講人：日期:目錄/CONTENTS2識(shí)別方法與要點(diǎn)3評(píng)估流程與標(biāo)準(zhǔn)4處理策略與措施5預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)控制6后續(xù)管理與隨訪1產(chǎn)后出血概述產(chǎn)后出血概述PART01定義與分類標(biāo)準(zhǔn)定義產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩者出血量≥500mL或剖宮產(chǎn)者≥1000mL，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為早期產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)）和晚期產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24小時(shí)至產(chǎn)褥期結(jié)束，通常為6周內(nèi)）。分類標(biāo)準(zhǔn)按病因分為四大類，包括子宮收縮乏力（占70%-80%）、產(chǎn)道損傷（如宮頸裂傷、會(huì)陰血腫）、胎盤因素（胎盤滯留、植入或殘留）及凝血功能障礙（如羊水栓塞、妊娠合并血液病）。國際指南強(qiáng)調(diào)需基于出血量、速度及產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行分級(jí)管理（如Ⅰ級(jí)預(yù)警、Ⅱ級(jí)干預(yù)、Ⅲ級(jí)危急）。常見病因分析子宮收縮乏力多因子宮過度膨脹（如巨大兒、多胎妊娠）、產(chǎn)程延長、麻醉藥物抑制或子宮感染導(dǎo)致肌纖維收縮能力下降，表現(xiàn)為宮底升高、質(zhì)軟，出血呈暗紅色且持續(xù)涌出。01產(chǎn)道損傷常見于急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)（產(chǎn)鉗或胎吸）或胎兒娩出過快，可導(dǎo)致宮頸、陰道或會(huì)陰部撕裂，出血呈鮮紅色且與宮縮無關(guān)，需通過陰道檢查明確裂傷部位。胎盤因素胎盤粘連、植入或部分殘留可阻礙子宮有效收縮，第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（如過早牽拉臍帶）是誘因，超聲或?qū)m腔探查可輔助診斷。凝血功能障礙妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝或羊水栓塞可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），表現(xiàn)為廣泛滲血、針眼出血及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（如纖維蛋白原降低、D-二聚體升高）。020304全球數(shù)據(jù)產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死因首位（占25%-30%），農(nóng)村地區(qū)因轉(zhuǎn)診延遲、醫(yī)療資源不足導(dǎo)致死亡率顯著高于城市。2016年后“二孩政策”實(shí)施，高齡產(chǎn)婦及瘢痕子宮比例上升，進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。中國現(xiàn)狀高危因素包括前置胎盤、既往產(chǎn)后出血史、多產(chǎn)次（≥5次）、貧血（Hb<9g/dL）及合并肝病/血液系統(tǒng)疾病，需產(chǎn)前充分評(píng)估并制定預(yù)案。產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死亡的27%，在低收入國家死亡率高達(dá)60%，每年約7萬例死亡與之相關(guān)。發(fā)達(dá)國家通過規(guī)范產(chǎn)科管理（如積極處理第三產(chǎn)程）將發(fā)病率控制在1%-2%。流行病學(xué)背景識(shí)別方法與要點(diǎn)PART02早期臨床癥狀辨識(shí)010203陰道出血量異常增多產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色血液或持續(xù)滲血，超過正常惡露量，需警惕子宮收縮乏力或產(chǎn)道損傷。生命體征不穩(wěn)定產(chǎn)婦出現(xiàn)面色蒼白、心率增快、血壓下降等休克前期表現(xiàn)，提示可能存在隱性出血或循環(huán)血容量不足。子宮收縮狀態(tài)異常觸診子宮質(zhì)地柔軟、輪廓不清，或?qū)m底上升，表明子宮復(fù)舊不良，需立即干預(yù)以防止進(jìn)一步失血。預(yù)警體征監(jiān)測02

03

凝血功能異常指標(biāo)01

血紅蛋白動(dòng)態(tài)下降纖維蛋白原水平降低、凝血酶原時(shí)間延長或D-二聚體升高，可能預(yù)示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生。尿量減少與末梢循環(huán)障礙每小時(shí)尿量持續(xù)低于一定閾值，或四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，提示組織灌注不足。通過連續(xù)監(jiān)測血紅蛋白水平，若短期內(nèi)下降幅度超過一定數(shù)值，需結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷是否存在活動(dòng)性出血。通過床旁超聲快速評(píng)估宮腔積血、胎盤殘留或子宮破裂等結(jié)構(gòu)性病因，指導(dǎo)后續(xù)處理方案。診斷工具應(yīng)用超聲檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等，輔助鑒別凝血功能障礙性出血。實(shí)驗(yàn)室凝血功能篩查如中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測或動(dòng)脈導(dǎo)管置入，精準(zhǔn)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備評(píng)估流程與標(biāo)準(zhǔn)PART03初步危險(xiǎn)分層高危因素篩查需全面評(píng)估產(chǎn)婦是否存在胎盤異常、多胎妊娠、巨大兒、產(chǎn)程延長等高危因素，這些因素可能顯著增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。出血量快速估算通過稱重法、容積法或臨床經(jīng)驗(yàn)初步估算出血量，結(jié)合產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)（如面色蒼白、心悸等）判斷是否需要緊急干預(yù)。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)出血速度、凝血功能變化及產(chǎn)婦反應(yīng)，實(shí)時(shí)調(diào)整危險(xiǎn)等級(jí)，確保分層結(jié)果與實(shí)際病情相符。生命體征評(píng)估血壓與心率監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及心率變化，若出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降或心率持續(xù)增快，提示可能存在失代償性休克。尿量與意識(shí)狀態(tài)記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥30ml/h）及產(chǎn)婦意識(shí)清晰度，尿量減少或意識(shí)模糊可能反映循環(huán)血量不足。皮膚黏膜表現(xiàn)觀察皮膚溫度、色澤及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，蒼白、濕冷或發(fā)紺均提示組織灌注不良。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)檢測Hb和HCT水平，快速下降提示活動(dòng)性出血，需結(jié)合臨床判斷輸血時(shí)機(jī)。凝血功能檢測包括PT、APTT、纖維蛋白原等指標(biāo)，異常結(jié)果可能提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或凝血因子消耗。電解質(zhì)與乳酸水平評(píng)估是否存在代謝性酸中毒或電解質(zhì)紊亂，乳酸升高（>4mmol/L）常提示組織缺氧。處理策略與措施PART04緊急救治方案快速建立靜脈通路立即開通兩條以上大靜脈通道，優(yōu)先選擇上肢靜脈，確保液體和藥物快速輸注，維持有效循環(huán)血量，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作迅速啟動(dòng)產(chǎn)科、麻醉科、輸血科及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科聯(lián)合救治流程，確保各環(huán)節(jié)無縫銜接，提升搶救效率。子宮按摩與壓迫止血通過雙手聯(lián)合按壓子宮底或?qū)m腔內(nèi)填塞紗布條等機(jī)械性壓迫手段，刺激子宮收縮以減少出血，必要時(shí)配合球囊填塞或子宮壓迫縫合技術(shù)。輸血與成分輸血管理根據(jù)失血量及血紅蛋白水平，及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板及冷沉淀，糾正凝血功能障礙，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。藥物治療方法縮宮素類藥物應(yīng)用首選縮宮素靜脈滴注或肌注，促進(jìn)子宮平滑肌收縮；若效果不佳，可聯(lián)用麥角新堿或卡前列素氨丁三醇，但需注意禁忌證（如高血壓患者禁用麥角新堿）。01抗纖溶藥物使用對(duì)于凝血功能異常者，靜脈輸注氨甲環(huán)酸以抑制纖溶酶原激活，減少纖維蛋白降解，從而穩(wěn)定血栓形成。02糾正凝血功能障礙根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果補(bǔ)充凝血因子，如輸注纖維蛋白原濃縮物或凝血酶原復(fù)合物，必要時(shí)給予維生素K改善凝血酶原時(shí)間。03血管活性藥物支持在低血容量性休克早期，可謹(jǐn)慎使用多巴胺或去甲腎上腺素維持血壓，但需避免過度血管收縮導(dǎo)致組織灌注不足。04通過開腹或腹腔鏡結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，減少子宮血流供應(yīng)，適用于子宮收縮乏力且藥物治療無效的病例。采用改良加壓縫合技術(shù)縱向捆綁子宮體，機(jī)械性壓迫止血并保留生育功能，需嚴(yán)格掌握縫合張力以避免組織缺血壞死。當(dāng)保守治療失敗或合并胎盤植入、子宮破裂等嚴(yán)重病變時(shí)，需行次全或全子宮切除術(shù)，作為挽救生命的最終手段。在條件允許下，通過股動(dòng)脈穿刺行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，精準(zhǔn)阻斷出血血管，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者。手術(shù)干預(yù)選擇子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)B-Lynch縫合術(shù)子宮切除術(shù)介入放射學(xué)栓塞術(shù)預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)控制PART05產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估詳細(xì)詢問孕婦既往妊娠史、出血史、凝血功能障礙及慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、貧血等），評(píng)估是否存在胎盤異常、多胎妊娠等高危因素。全面病史采集通過血常規(guī)、凝血功能、超聲等檢查，篩查血小板減少、凝血異?；蛱ケP前置等潛在風(fēng)險(xiǎn)，為制定個(gè)體化分娩方案提供依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)評(píng)估根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果將孕婦分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群制定針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃，如提前備血或安排多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。高危孕婦分級(jí)管理010203避免不必要的產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)，減少產(chǎn)道損傷；監(jiān)測宮縮強(qiáng)度及胎兒狀況，防止產(chǎn)程延長引發(fā)的子宮疲勞?？刂飘a(chǎn)程時(shí)間與操作規(guī)范采用稱重法或容積法量化出血，早期識(shí)別異常出血傾向，及時(shí)啟動(dòng)處理流程。動(dòng)態(tài)監(jiān)測出血量規(guī)范使用縮宮素等宮縮劑，協(xié)助胎盤娩出并檢查完整性，避免胎盤殘留導(dǎo)致子宮收縮乏力。積極管理第三產(chǎn)程分娩期預(yù)防措施產(chǎn)后監(jiān)測重點(diǎn)出血性狀與凝血功能觀察關(guān)注血液是否呈鮮紅色、有無血塊，結(jié)合凝血功能檢測判斷是否存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā)癥。生命體征與子宮收縮監(jiān)測每小時(shí)評(píng)估血壓、心率、尿量及宮底高度，發(fā)現(xiàn)血壓下降或?qū)m縮不佳時(shí)需警惕隱匿性出血。早期活動(dòng)與心理支持鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)以促進(jìn)惡露排出，同時(shí)提供心理疏導(dǎo)，減輕焦慮對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)的影響。后續(xù)管理與隨訪PART06定期檢查心率、血壓、體溫及呼吸頻率，重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白水平變化，確保患者生理狀態(tài)穩(wěn)定。若出現(xiàn)異常波動(dòng)，需及時(shí)調(diào)整治療方案并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。生命體征監(jiān)測保持會(huì)陰或剖宮產(chǎn)切口清潔干燥，指導(dǎo)患者正確使用消毒液及更換敷料。觀察有無紅腫、滲液或發(fā)熱等感染征象，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素干預(yù)。傷口護(hù)理與感染預(yù)防逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)，避免過早負(fù)重或劇烈運(yùn)動(dòng)。制定高蛋白、高鐵膳食計(jì)劃，補(bǔ)充維生素C以促進(jìn)鐵吸收，糾正貧血狀態(tài)?；顒?dòng)與營養(yǎng)指導(dǎo)恢復(fù)期護(hù)理規(guī)范并發(fā)癥監(jiān)測要點(diǎn)對(duì)長期臥床或凝血功能異常者，采用彈力襪、低分子肝素等預(yù)防措施。監(jiān)測下肢腫脹、疼痛及D-二聚體水平，必要時(shí)行超聲檢查排除深靜脈血栓。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理警惕產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)突發(fā)性陰道大出血，可能由胎盤殘留或子宮收縮乏力導(dǎo)致。需備齊急救設(shè)備（如宮縮劑、輸血裝置）并建立快速響應(yīng)流程。遲發(fā)性出血識(shí)別篩查產(chǎn)后抑郁或焦慮癥狀，通過量表評(píng)估情緒變化。提供心理咨詢資源，鼓勵(lì)家庭支持系統(tǒng)參與干