演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救培訓(xùn)須知目錄CATALOGUE01創(chuàng)傷性休克基礎(chǔ)02急救評(píng)估流程03急救處理原則04設(shè)備與藥物操作05團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制06培訓(xùn)實(shí)施與改進(jìn)PART01創(chuàng)傷性休克基礎(chǔ)創(chuàng)傷性休克的核心病理生理改變是有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致組織灌注不足，細(xì)胞缺氧。主要機(jī)制包括失血、血漿外滲、血管通透性增加等，引發(fā)微循環(huán)障礙和代謝性酸中毒。有效循環(huán)血量銳減創(chuàng)傷后大量炎癥因子（如TNF-α、IL-6）釋放，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進(jìn)一步導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏和多器官功能障礙。炎癥介質(zhì)釋放機(jī)體通過(guò)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，代償性增加心率和血管收縮，但持續(xù)激活會(huì)加重組織缺血再灌注損傷。神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活劇烈疼痛和恐懼通過(guò)神經(jīng)反射抑制心血管功能，加重休克進(jìn)展，需同步處理疼痛和心理干預(yù)。疼痛與心理應(yīng)激定義與病理生理機(jī)制01020304常見病因與分類嚴(yán)重創(chuàng)傷伴大出血如肝脾破裂、骨盆骨折、大血管損傷等，失血量超過(guò)總血容量的30%時(shí)可引發(fā)失血性休克。肌肉大面積擠壓導(dǎo)致肌紅蛋白釋放，堵塞腎小管引發(fā)急性腎損傷，合并高鉀血癥和代謝性酸中毒。大面積燒傷導(dǎo)致血漿大量丟失，復(fù)合傷（如爆炸傷）可能同時(shí)合并失血、感染和器官挫傷。如心源性休克（心臟挫傷）、神經(jīng)源性休克（脊髓損傷）等，需針對(duì)性處理原發(fā)損傷。擠壓傷與組織破壞燒傷與復(fù)合傷特殊類型休克早期警示信號(hào)識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)異常血壓進(jìn)行性下降（收縮壓<90mmHg）、心率增快（>120次/分）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示循環(huán)失代償。組織灌注不足表現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白或花斑紋，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒），尿量減少（<0.5ml/kg/h）。意識(shí)與呼吸改變?cè)缙跓┰瓴话仓饾u轉(zhuǎn)為淡漠或昏迷，呼吸淺快或出現(xiàn)酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常乳酸水平升高（>4mmol/L）、堿剩余（BE）負(fù)值增大、血紅蛋白進(jìn)行性下降，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估休克嚴(yán)重程度。PART02急救評(píng)估流程初級(jí)生命評(píng)估步驟氣道通暢性檢查迅速評(píng)估患者氣道是否開放，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺確保通氣。02040301循環(huán)狀態(tài)判斷檢查頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓，觀察皮膚黏膜顏色及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，評(píng)估組織灌注情況。呼吸功能評(píng)估觀察胸廓起伏頻率和深度，聽診呼吸音是否對(duì)稱，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，判斷是否存在張力性氣胸或連枷胸等危及生命的損傷。神經(jīng)系統(tǒng)快速篩查通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判斷意識(shí)水平，檢查瞳孔大小及對(duì)光反射，排除顱內(nèi)高壓或脊髓損傷。對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)需求的患者，及時(shí)建立動(dòng)脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和尿量，評(píng)估液體復(fù)蘇效果。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每小時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥⑷樗崴?、血紅蛋白及凝血功能，指導(dǎo)輸血和糾正酸中毒。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析01020304每5分鐘記錄一次心率、血壓、呼吸頻率、體溫及血氧飽和度，動(dòng)態(tài)觀察休克指數(shù)（心率/收縮壓）變化。持續(xù)生命體征追蹤定期檢查肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜，預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生。器官功能評(píng)估體征監(jiān)測(cè)與記錄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)開放性創(chuàng)傷或腸道損傷患者，早期使用抗生素并標(biāo)記潛在膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，避免延誤治療。感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警依據(jù)失血量（Ⅰ級(jí)<15%、Ⅱ級(jí)15-30%、Ⅲ級(jí)30-40%、Ⅳ級(jí)>40%）制定輸血和手術(shù)干預(yù)策略。出血性休克分級(jí)根據(jù)損傷機(jī)制（如高空墜落、多發(fā)性骨折）及合并癥（如糖尿病、心臟?。┚C合評(píng)分，劃分優(yōu)先處置順序。中低危分層標(biāo)準(zhǔn)符合收縮壓<90mmHg、呼吸頻率>30次/分、GCS≤8分任一條件者，需立即啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)。高?；颊咦R(shí)別PART03急救處理原則確保患者氣道通暢，采用仰頭抬頦法或使用口咽通氣道，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺以維持有效通氣。氣道管理（Airway）快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓與心率，使用血管活性藥物或抗休克褲以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。評(píng)估呼吸頻率與深度，提供高流量氧療或無(wú)創(chuàng)通氣，對(duì)張力性氣胸需立即穿刺減壓。010302ABCDE急救方案應(yīng)用通過(guò)GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，排查顱內(nèi)損傷，避免繼發(fā)性腦缺氧。徹底檢查隱匿性創(chuàng)傷，同時(shí)注意保暖防止低體溫加重休克。0405神經(jīng)功能評(píng)估（Disability）呼吸支持（Breathing）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)維持（Circulation）止血與循環(huán)支持技術(shù)對(duì)開放性傷口使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓，結(jié)合繃帶固定，避免盲目鉗夾血管。直接壓迫止血法四肢大出血時(shí)選擇寬幅止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一段時(shí)間松解一次以減少缺血損傷。在容量不足時(shí)使用自體血回輸裝置或體外膜肺氧合（ECMO）維持器官灌注。止血帶應(yīng)用對(duì)腹腔或胸腔內(nèi)出血需緊急手術(shù)干預(yù)，如剖腹探查或胸腔閉式引流。手術(shù)止血指征01020403循環(huán)輔助設(shè)備液體復(fù)蘇管理要點(diǎn)晶體液首選初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），避免過(guò)量膠體液導(dǎo)致凝血障礙。輸血策略大出血患者按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板，目標(biāo)血紅蛋白維持在較高水平。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)通過(guò)中心靜脈壓（CVP）、血乳酸及尿量評(píng)估復(fù)蘇效果，調(diào)整輸液速度與類型。限制性液體管理非控制性出血階段采用允許性低血壓策略，收縮壓維持在可接受范圍以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。PART04設(shè)備與藥物操作急救器材使用指南氣管插管設(shè)備操作熟練掌握喉鏡、氣管導(dǎo)管及氣囊的使用方法，確保在緊急情況下快速建立人工氣道，維持患者氧合狀態(tài)。需注意導(dǎo)管深度固定和氣道壓力監(jiān)測(cè)，避免氣壓傷或?qū)Ч芤莆?。胸腔閉式引流裝置正確選擇穿刺點(diǎn)位并連接引流系統(tǒng)，用于處理血?dú)庑鼗驈埩π詺庑亍２僮鲿r(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，定期觀察引流液性狀和量，防止感染或引流管堵塞。便攜式超聲儀應(yīng)用通過(guò)超聲快速評(píng)估心包積液、腹腔出血等內(nèi)傷情況。重點(diǎn)掌握FAST（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估）流程，提高診斷效率并指導(dǎo)后續(xù)治療決策。合理使用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整劑量，避免過(guò)量導(dǎo)致器官灌注不足或心律失常。需建立中心靜脈通路確保藥物精準(zhǔn)輸送。關(guān)鍵藥物應(yīng)用規(guī)范血管活性藥物滴定芬太尼或咪達(dá)唑侖等藥物需按體重計(jì)算劑量，密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率和血氧飽和度，防止呼吸抑制。對(duì)于顱腦損傷患者應(yīng)避免過(guò)度鎮(zhèn)靜影響神經(jīng)評(píng)估。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物管理氨甲環(huán)酸應(yīng)在創(chuàng)傷后早期靜脈輸注以減少出血量，但需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用凝血酶原復(fù)合物糾正凝血功能障礙時(shí)需監(jiān)測(cè)INR值。止血藥物與抗纖溶治療輸血與監(jiān)測(cè)設(shè)備操作大量輸血協(xié)議啟動(dòng)明確紅細(xì)胞、血漿、血小板配比（如1:1:1），采用加溫輸注設(shè)備防止低體溫。每輸注一定量血液后復(fù)查凝血功能及電解質(zhì)，及時(shí)糾正稀釋性凝血病或高鉀血癥。床旁血?dú)夥治鰞x使用快速獲取乳酸、堿剩余等指標(biāo)評(píng)估組織灌注情況。定期校準(zhǔn)設(shè)備并規(guī)范采血流程，確保結(jié)果準(zhǔn)確性以調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或碳酸氫鈉用量。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓波形和脈壓變異度（PPV），指導(dǎo)液體復(fù)蘇。掌握PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管的數(shù)據(jù)解讀，優(yōu)化心輸出量和血管阻力調(diào)節(jié)。PART05團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制角色分工與職責(zé)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)全面評(píng)估患者病情，制定搶救方案，指揮團(tuán)隊(duì)執(zhí)行關(guān)鍵操作如氣管插管、中心靜脈置管等，并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。01護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)護(hù)理團(tuán)隊(duì)分工，確保急救藥品、器械及時(shí)到位，監(jiān)督生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通路建立及輸血等操作的規(guī)范性。麻醉醫(yī)師專責(zé)氣道管理與呼吸支持，處理困難氣道情況，調(diào)控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量以維持循環(huán)穩(wěn)定。輔助人員負(fù)責(zé)患者轉(zhuǎn)運(yùn)、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本送檢、影像學(xué)檢查銜接及與家屬溝通，減輕核心團(tuán)隊(duì)行政負(fù)擔(dān)。020304溝通與協(xié)調(diào)流程SBAR標(biāo)準(zhǔn)化匯報(bào)采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議”框架傳遞信息，例如護(hù)士發(fā)現(xiàn)血壓驟降時(shí)需明確描述數(shù)值變化、已采取措施及需醫(yī)師干預(yù)的環(huán)節(jié)。閉環(huán)確認(rèn)制度所有口頭醫(yī)囑必須由執(zhí)行者復(fù)述確認(rèn)，關(guān)鍵步驟（如輸血申請(qǐng)）需雙人核對(duì)并記錄執(zhí)行時(shí)間及效果反饋。多學(xué)科聯(lián)動(dòng)通過(guò)院內(nèi)廣播系統(tǒng)或?qū)Ｓ猛ㄓ嵲O(shè)備實(shí)時(shí)聯(lián)系血庫(kù)、影像科、手術(shù)室，確保CT檢查、手術(shù)準(zhǔn)備等環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接。情景模擬訓(xùn)練設(shè)定“黃金1小時(shí)”內(nèi)必須完成的動(dòng)作清單，包括完成初級(jí)評(píng)估、穩(wěn)定生命體征、明確出血源及啟動(dòng)確定性治療。時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制事后復(fù)盤機(jī)制通過(guò)錄像回放分析搶救過(guò)程中的決策延遲或操作失誤，針對(duì)性改進(jìn)流程漏洞并更新應(yīng)急預(yù)案。設(shè)計(jì)大出血、心包填塞等極端場(chǎng)景，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)在設(shè)備故障或人員短缺時(shí)的應(yīng)變能力，重點(diǎn)檢驗(yàn)備用方案可行性。應(yīng)急響應(yīng)演練要點(diǎn)PART06培訓(xùn)實(shí)施與改進(jìn)模擬訓(xùn)練方法高仿真模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)采用高保真模擬人和真實(shí)醫(yī)療設(shè)備構(gòu)建創(chuàng)傷性休克急救場(chǎng)景，模擬不同傷情（如大出血、多發(fā)傷等），強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。多角色協(xié)同演練設(shè)置醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等角色分工，通過(guò)模擬突發(fā)狀況（如氣道梗阻、循環(huán)衰竭）提升跨專業(yè)配合效率，確保搶救流程無(wú)縫銜接。動(dòng)態(tài)病例庫(kù)更新定期引入復(fù)雜病例（如合并基礎(chǔ)疾病的休克患者），結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)模擬罕見創(chuàng)傷場(chǎng)景，拓寬醫(yī)護(hù)人員臨床決策視野。評(píng)估止血、氣道管理、靜脈通路建立等核心操作的準(zhǔn)確性與速度，要求符合國(guó)際創(chuàng)傷生命支持（ITLS）指南標(biāo)準(zhǔn)。技能操作規(guī)范性通過(guò)錄像回放分析團(tuán)隊(duì)成員溝通時(shí)效性、指令清晰度及任務(wù)分配合理性，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分表量化協(xié)作表現(xiàn)。團(tuán)隊(duì)協(xié)作效能設(shè)置突發(fā)變量（如患者病情惡化），考核學(xué)員對(duì)休克分期判斷、用藥選擇及搶救方案調(diào)整的合理性，結(jié)合專