演講人：日期:腎內(nèi)科急性腎損傷綜合治療規(guī)范CATALOGUE目錄01定義與診斷02病因評估03初始治療原則04核心治療策略05并發(fā)癥管理06預防與隨訪01定義與診斷根據(jù)國際腎臟病改善全球預后組織（KDIGO）指南，急性腎損傷（AKI）定義為48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dL，或7天內(nèi)血肌酐升至基線值的1.5倍以上，或持續(xù)6小時尿量<0.5mL/kg/h。AKI臨床定義標準KDIGO標準將AKI分為風險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）、腎功能喪失（Loss）和終末期腎病（ESKD）五個階段，結合肌酐和尿量變化評估病情嚴重程度。RIFLE分級在RIFLE基礎上優(yōu)化，強調(diào)48小時內(nèi)肌酐絕對值上升≥0.3mg/dL或相對升高≥50%，并新增尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)12小時作為診斷依據(jù)。AKIN標準病史采集與體格檢查血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（如高鉀血癥）、血常規(guī)（貧血或感染標志物）及尿常規(guī)（蛋白尿、管型尿）是核心指標，必要時檢測尿鈉排泄分數(shù)（FeNa）區(qū)分腎前性與腎性AKI。實驗室檢查影像學評估超聲檢查排除梗阻性腎病（如腎積水），CT或MRI用于疑似血管性病因（如腎動脈狹窄或血栓）。重點詢問用藥史（如NSAIDs、造影劑）、容量狀態(tài)、感染史及既往腎病，查體關注水腫、血壓、心肺體征等容量負荷表現(xiàn)。診斷流程與關鍵指標123分期評估方法KDIGO分期1期（肌酐升高1.5-1.9倍或≥0.3mg/dL，尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6-12小時）；2期（肌酐升高2.0-2.9倍，尿量<0.5mL/kg/h≥12小時）；3期（肌酐升高3倍或≥4.0mg/dL，或啟動腎臟替代治療，尿量<0.3mL/kg/h≥24小時或無尿≥12小時）。動態(tài)監(jiān)測策略每6-12小時監(jiān)測尿量，每日檢測肌酐及電解質(zhì)，危重患者需連續(xù)血流動力學監(jiān)測（如中心靜脈壓）指導容量管理。病因學分型通過FeNa、尿滲透壓等區(qū)分腎前性（FeNa<1%）、腎性（FeNa>2%）及腎后性（影像學證實梗阻），針對性調(diào)整治療策略。02病因評估常見病因分類包括有效循環(huán)血容量不足（如脫水、失血）、心輸出量降低（如心力衰竭）或全身血管擴張（如膿毒癥），導致腎臟灌注不足。腎前性因素涉及腎小球疾?。ㄈ缂毙阅I小球腎炎）、腎小管損傷（如缺血或腎毒性藥物）、間質(zhì)性腎炎（如藥物過敏或感染）及血管病變（如腎動脈栓塞）。腎性因素由尿路梗阻引起，如結石、腫瘤或前列腺增生導致的尿流受阻，需通過影像學檢查明確梗阻部位。腎后性因素鑒別診斷要點病史采集重點詢問用藥史（如NSAIDs、抗生素）、近期手術或創(chuàng)傷、感染癥狀及尿量變化，以區(qū)分腎前性、腎性與腎后性病因。血流動力學監(jiān)測通過中心靜脈壓或超聲評估容量狀態(tài)，排除心功能不全或低血容量導致的腎前性損傷。腎前性損傷常表現(xiàn)為高尿比重、低尿鈉；腎小管壞死可見顆粒管型；腎小球疾病伴血尿或蛋白尿。尿液分析輔助檢查策略實驗室檢查血肌酐、尿素氮動態(tài)監(jiān)測評估腎功能；電解質(zhì)、血氣分析明確酸堿失衡；血清肌酸激酶排除橫紋肌溶解。影像學檢查超聲為首選，排查腎積水或結構異常；CT或MRI用于復雜梗阻或血管病變；必要時行腎動脈造影。腎活檢指征疑似腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎或不明原因腎功能急劇惡化時，需病理學確診以指導治療。03初始治療原則容量評估與監(jiān)測通過臨床體征（如水腫、血壓、尿量）結合血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、超聲評估）精準判斷容量狀態(tài)，避免容量過負荷或不足。液體類型選擇根據(jù)患者電解質(zhì)水平及酸堿平衡選擇晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）或膠體液（如白蛋白），嚴重低蛋白血癥時可考慮人血白蛋白輸注。輸注速率調(diào)整依據(jù)患者心腎功能動態(tài)調(diào)整輸液速度，心力衰竭或少尿患者需嚴格控制速率，必要時采用利尿劑輔助。液體管理規(guī)范電解質(zhì)平衡調(diào)控高鉀血癥緊急處理針對血鉀>5.5mmol/L者，立即給予鈣劑（如葡萄糖酸鈣）穩(wěn)定心肌細胞膜，聯(lián)合胰島素-葡萄糖療法促進鉀離子內(nèi)移，必要時啟動透析治療。鈣磷代謝紊亂干預針對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進或低鈣血癥，補充活性維生素D及鈣劑，同時限制高磷飲食及使用磷結合劑。低鈉血癥分級糾正根據(jù)血鈉下降速度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，采用限水或高滲鹽水緩慢糾正，避免過快導致滲透性脫髓鞘綜合征。基礎用藥指南血管活性藥物應用在低血壓或休克患者中，優(yōu)選去甲腎上腺素維持腎灌注壓，避免大劑量多巴胺加重腎血管收縮。腎毒性藥物規(guī)避僅推薦用于容量過負荷患者，呋塞米需靜脈給藥并監(jiān)測尿量及電解質(zhì)，無效時需考慮腎臟替代治療。嚴格限制NSAIDs、氨基糖苷類抗生素、造影劑等腎毒性藥物使用，必要時調(diào)整劑量或選擇替代方案。利尿劑合理使用04核心治療策略腎替代治療適應癥嚴重電解質(zhì)紊亂當患者出現(xiàn)危及生命的高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）或鈉離子異常時，需立即啟動腎替代治療以糾正內(nèi)環(huán)境失衡。01容量負荷過重對利尿劑抵抗的急性肺水腫或全身性水腫患者，需通過連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD）快速清除多余液體，緩解心肺負擔。尿毒癥并發(fā)癥如出現(xiàn)尿毒癥性腦病、心包炎或難以控制的出血傾向（血小板功能異常），需通過透析清除尿毒癥毒素以改善臨床癥狀。特定毒素清除對于外源性毒物（如甲醇、乙二醇）或內(nèi)源性毒素（如橫紋肌溶解導致的肌紅蛋白）蓄積，需采用高通量透析或血液灌流進行針對性清除。020304病因特異性干預針對低血容量或有效循環(huán)血量不足，需快速補充晶體液或膠體液，同時優(yōu)化心輸出量；對于肝腎綜合征患者，需聯(lián)合血管收縮藥物（如特利加壓素）改善腎灌注。急性間質(zhì)性腎炎需停用可疑藥物并考慮糖皮質(zhì)激素治療；腎小球疾?。ㄈ缧略麦w腎炎）需根據(jù)病理類型選擇免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍沖擊）。通過影像學定位梗阻部位（如結石、腫瘤或前列腺增生），緊急行輸尿管支架置入或經(jīng)皮腎造瘺術以恢復尿流。在感染源控制基礎上，采用集束化治療（如早期抗生素、液體復蘇及血管活性藥物）以改善微循環(huán)障礙。腎前性因素管理腎性損傷處理腎后性梗阻解除膿毒癥相關AKI腎毒性藥物調(diào)整血管活性藥物選擇利尿劑合理應用營養(yǎng)支持策略暫?；蛱鎿Q非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、造影劑等腎毒性藥物；必要時根據(jù)肌酐清除率調(diào)整萬古霉素、磺胺類藥物劑量。休克患者優(yōu)先使用去甲腎上腺素維持平均動脈壓>65mmHg，避免大劑量多巴胺導致腎血管收縮；心功能不全者可聯(lián)合正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）。對容量過負荷患者，可嘗試呋塞米靜脈輸注（負荷量+持續(xù)泵入），但需監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能，避免過度利尿加重腎缺血。限制蛋白質(zhì)攝入至0.8-1.0g/kg/d以減少氮質(zhì)血癥，優(yōu)先選擇富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并補充水溶性維生素及微量元素。藥物優(yōu)化方案05并發(fā)癥管理感染防控措施嚴格無菌操作規(guī)范在侵入性操作（如導管置入、血液透析等）過程中，必須遵循無菌操作流程，降低醫(yī)源性感染風險。早期識別感染征象密切監(jiān)測患者體溫、白細胞計數(shù)及炎癥指標，對疑似感染病例及時進行病原學檢查并干預。合理使用抗生素根據(jù)病原學檢測結果選擇敏感抗生素，避免濫用導致耐藥性，同時監(jiān)測腎功能調(diào)整用藥劑量。加強環(huán)境消毒管理對病房、透析室等高頻接觸區(qū)域定期消毒，減少環(huán)境中病原微生物的定植與傳播。通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段持續(xù)評估患者血壓、心輸出量及容量狀態(tài)，預防低血壓或心力衰竭發(fā)生。根據(jù)患者基礎心血管疾病情況，選擇腎安全性高的降壓藥物（如ACEI/ARB需謹慎），避免腎臟灌注不足。尤其關注高鉀血癥的緊急處理（如鈣劑、胰島素-葡萄糖療法），防止惡性心律失常事件。采用限制性補液結合利尿劑或腎臟替代治療，維持體液平衡，減輕心臟前負荷。心血管風險處理動態(tài)監(jiān)測血流動力學個體化降壓策略糾正電解質(zhì)紊亂優(yōu)化液體管理代謝失衡糾正鈣磷代謝干預限制高磷飲食，使用磷結合劑控制血磷水平，補充活性維生素D以改善低鈣血癥。血糖精細化管理對于合并糖尿病患者，采用胰島素泵或基礎-餐時方案，避免血糖波動加劇腎臟損傷。酸堿平衡調(diào)控針對代謝性酸中毒，可靜脈輸注碳酸氫鈉或采用枸櫞酸抗凝透析，目標維持pH值在生理范圍。營養(yǎng)支持方案制定低蛋白高熱量飲食計劃，必要時補充必需氨基酸或酮酸，減少氮質(zhì)血癥對機體的影響。06預防與隨訪高危人群篩查標準藥物暴露史分析長期使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、造影劑、抗生素等）的患者需列為高危人群，定期監(jiān)測腎功能指標，必要時調(diào)整用藥方案。手術及重癥患者識別大手術、嚴重感染、休克或膿毒癥患者因血流動力學不穩(wěn)定，腎臟灌注不足風險高，應納入動態(tài)監(jiān)測體系?；A疾病評估重點篩查患有糖尿病、高血壓、慢性腎病等基礎疾病的患者，因其腎臟代償能力下降，更易發(fā)生急性腎損傷。需結合實驗室檢查（如血肌酐、尿蛋白）及病史綜合判斷。030201長期隨訪流程腎功能動態(tài)監(jiān)測出院后1周內(nèi)完成首次隨訪，后續(xù)根據(jù)病情嚴重程度制定個性化復查計劃（如每月或每季度檢測血肌酐、電解質(zhì)、尿常規(guī)等），及時發(fā)現(xiàn)腎功能異常波動。多學科協(xié)作管理聯(lián)合營養(yǎng)科、心血管科等科室，針對合并癥（如貧血、電解質(zhì)紊亂）制定干預方案，優(yōu)化患者整體預后。影像學評估對疑似結構異常（如腎積水、腎血管病變）的患