病例分析公式

20/2級(jí)臨床灰學(xué)本料10班

（1）慢性阻塞性肺疾病

老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎

桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？穩(wěn)定期？）

慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征=肺心病

鑒：支氣管擴(kuò)張，支氣管哮喘，肺結(jié)核，特發(fā)性肺部纖維化，慢性充血性心力求竭

補(bǔ)：肺功能分級(jí)：FEV1/FVC〈7O,FEV1于30、50、80間分別為輕、中、重、極垂。伴

慢性呼衰亦為極重。

查：肺功能、胸片、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)+藥敏。

治：控制性氧療，維持氧合水平＞60%,或血氧飽和度＞90%。、抗生素?、支氣管舒張劑、

必要時(shí)糖皮質(zhì)激素、并發(fā)癥治療、加強(qiáng)教育、戒煙等康復(fù)治療。

（2）肺炎

青壯年+受涼+高熱+濕啰音+鐵銹色樣痰二大葉性肺綻

嬰幼兒+咳、喘+呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)+三凹征）二支氣管肺炎

發(fā)組+鼻扇征（+）、三凹征（+）+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快+粉紅泡沫痰

=左心衰

肝大十雙下肢水腫-右心衰

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎

鑒別：金葡菌炎、干酪樣幃炎、病毒性肺炎、肺膿腫、肺癌。

查：胸片、胸部CT、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找癌細(xì)胞、痰找結(jié)核桿菌、必要時(shí)行纖支鏡。

治：抗感染，對(duì)癥治療。

（3）支氣管哮喘

青少年+過(guò)敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音二支氣管哮喘

鑒別：心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌、肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)（胸片肺部游走性

淡片影，肺組織活檢診斷）

查：血常規(guī)、痰涂片、動(dòng)抹血?dú)?、肺功能、胸片、變?yīng)原。

治；吸氧、靜脈運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、控制急性發(fā)作后綜合防治（減少接觸危險(xiǎn)

因素、評(píng)估及檢測(cè)哮喘、隨訪）。

（4）肺癌（新加內(nèi)容）

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

鑒別：肺炎、肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺炎性假瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤、慢性肺膿腫、肺門淋巴結(jié)腫

大（結(jié)節(jié)病、淋巴瘤）、胸腔積液（胸膜間皮瘤、結(jié)核性滲出性胸膜炎）。

查：胸片、胸部CT、纖支鏡、胸腔積液檢查、痰脫落細(xì)胞檢查、免疫學(xué)檢查、肺組織活檢,

腹部B超

治：手術(shù)。配合化、放療，

（5）呼吸衰竭（新加內(nèi)容）

模擬診斷：慢性阻塞性肺疾病.急性加重：慢性肺源性心臟病：肺性腦病,II型呼衰：高血

壓病2級(jí)，極高危。

呼衰為功能性診斷。標(biāo)準(zhǔn)：PaO2V60mmHg或伴PaCO2＞50mmHg0（急/慢性？失/代

償性？）

老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫維+血?dú)?呼吸衰竭

PaO2V60mmHgI型呼衰（單純?nèi)毖酰?/p>

Pa。2V60mmHg+PaC02＞50mmHgI【型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙=肺性腦病

治：糾正缺氧（吸氧濃度25%?35%,11型持續(xù)低濃度＜35%,I型可高于35%）,機(jī)械

通氣、改善通氣（支擴(kuò)、祛痰、呼吸興奮）、控制感染、糾正水電紊亂、治療肺性腦病、防

消化道出血。

查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。

治：呼吸支持、積極治療加部感染、支氣管解痙治療、糾正水電平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（6）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核

1.低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核

查：血常規(guī)、肝腎功能、血沉、胸片、痰結(jié)核菌檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)檢查（結(jié)核抗

體）。

治：正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持早期、聯(lián)用、全程、適量、規(guī)律使用敏感藥物。對(duì)癥支持。必要

時(shí)手術(shù)。

2.胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)額減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體

征

結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征二胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大

查：胸部B超胸水定位，胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。

胸腔積液+心包積液+腹腔枳液=多漿膜腔積液

3.肺結(jié)核病史+心包炎體征（心包摩擦音、心包積液）=結(jié)核性心包炎可能性大

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+且宜低鈍二心包積液

心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎

查：心包穿刺、超聲心動(dòng)，

4.陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核

膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

5.右下腹痛+腹瀉與便秘+右下腹腫塊+全身癥狀與腸外結(jié)核表現(xiàn)=1場(chǎng)結(jié)核

鑒：克羅恩病，阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫，右側(cè)結(jié)腸癌

查：X線鋼劑灌腸造影，腹部B超及CT,結(jié)腸鏡。

治：胃腸減壓、通便治療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、規(guī)范抗結(jié)核治療。對(duì)癥，手術(shù)治療

（7）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）

1.胸外傷+骨擦音=肋骨骨折（單純，多根多處，外傷性血?dú)庑兀?/p>

鑒別：胸壁軟組織挫傷、心梗、主動(dòng)脈夾層破裂。

治：止痛、胸壁固定。

2.胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣

胸

一般氣胸治：觀察。胸穿抽氣。胸腔閉式引流?？股?、止痛、祛痰。

張力性氣胸治：糾正休克.輸血補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，吸氧。緊急救治，排氣減壓。胸腔

閉式引流。開胸探查。余同。

3.胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔枳

液（血胸）

治：防休克，積極止血。胸腔引流清除胸腔內(nèi)積血。防止感染，處理并發(fā)癥。防止血胸機(jī)化

致呼吸功能障礙。

（8）高血壓病

模擬診斷：高血壓病3級(jí)（極高危），心臟擴(kuò)大/不大，心功能HI級(jí)，2型糖尿病

按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層（正常140/90）

SBP140-159nJcDBP90-991級(jí)低于160/100

SBP160-179sEDBP100-1092級(jí)低于180/110

SBP2180或DBP21103級(jí)

危險(xiǎn)程度分層

低危：1級(jí)。改善生活方式。

中危：1級(jí)+2個(gè)因素；2級(jí)不伴或低于2個(gè)因素。藥物治療。

高危：1-2級(jí)+至少3個(gè)因素。規(guī)則藥物治療。

極高危：3級(jí)：1-2級(jí)+靶器官損害。盡快強(qiáng)化治療。

鑒別：周圍大動(dòng)脈狹窄、腎性高血壓、嗜鈉細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥。

查：尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)、動(dòng)脈、

雙仔及雙仔上腺多普勒超聲。

治：低鹽低脂飲食、戒煙、運(yùn)動(dòng)、減肥等物理治療。降血壓藥物規(guī)律終身服用。

（9）心律失常

1.期前收縮

ECG（較基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。對(duì)癥而治。

2.竇性心動(dòng)過(guò)速

P>100次/分。針對(duì)病因治療。

3.竇性心動(dòng)過(guò)緩

Pv60次/分。針對(duì)病因治療，阿托品，山食宕堿。過(guò)緩伴停博及暈厥者安裝人工起搏器。

4.陣發(fā)性室上速

青中年患者+陣發(fā)性心慌（嚴(yán)重者頭昏、意識(shí)喪失）+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未

見(jiàn)明顯P波）。

治:刺激迷走或靜脈給藥（維拉帕米5mg靜推/西地蘭0.4+0.2靜推/快速靜推ATP20mg/

普羅帕酮75mg或胺碘酮150mg靜推）。同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒或低血鉀禁用）。

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融。

5.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

突然發(fā)作?明顯心慌胸悶一阿斯綜合征、猝死?既往史及發(fā)作史?連續(xù)3次以上快速的寬大畸

形的QRS波，與P波無(wú)關(guān)，可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲及室性融合波。治：50-100mg利多卡因普羅

帕酮75mg/胺碘酮150mg緩慢靜推治療原發(fā)病、維持正常血鉀、藥物維持預(yù)防發(fā)作。

6.室顫

心腦缺血綜合征-QRS-T波群完全消失，代以心室除極波形，頻率200-500次/分。盡快

建立有效呼吸通道、靜脈輸液通道、心電圖監(jiān)測(cè)、實(shí)行體外除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)。

7.房顫

心悸、胸痛、呼吸困難、暈厥■第?心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊-P波消失,f波頻率350-600

次/分，心室率絕對(duì)不齊?；謴?fù)并維持竇性心律、控制心室率、預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

8.房室傳導(dǎo)阻滯

一型：P?R間期》0.21s,P波后有QRS波。

二型:P-R間期逐漸延長(zhǎng)/基本正常，QRS波脫落。

三型：P波與QRS波無(wú)關(guān)。

病因治療。阿托品、異丙腎上腺素。永久起搏器植入術(shù)。

9.束支傳導(dǎo)阻滯

病因治療。人工心臟起搏，

（10）冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、無(wú)癥狀心肌缺血型）

中老年患者+吸煙史+胸痛3-5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

鑒別：心臟神經(jīng)癥、急性心梗、肋間神經(jīng)痛、不典型疼痛。

查：心電圖（靜息時(shí)、發(fā)作時(shí)、負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）、超聲心動(dòng)圖、放射性核素檢查、選

擇性冠脈造影、PET

治：發(fā)作時(shí)休息、藥物（硝酸酯、B-R阻滯劑、鈣抗劑、抗凝治療）緩解期控制危險(xiǎn)因素。

冠脈旁路移植術(shù)。主動(dòng)脈內(nèi)反博。

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗

鑒別：心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥'主動(dòng)脈夾層。

查：血清心肌前、肌鈣蛋白T、凝血功能。

治：監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、止痛、護(hù)理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并發(fā)癥治療、

預(yù)防教育。

心梗部位：

①V1—V6廣泛前壁心梗

②V1-V3前間壁心梗

?V3—V5局限前壁心梗

④1、AVR高側(cè)壁心梗

⑤II、III、AVF下壁心梗

心功能Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)

I級(jí)：無(wú)肺部啰音和第三心音

抗劑抑酸治療、硫糖鋁保護(hù)粘膜、PPI加兩種抗生素根除Hp）

（17）潰瘍性結(jié)腸炎

膿血便+消瘦+腸外表現(xiàn)+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)

分型：初發(fā)、慢性復(fù)發(fā)、慢性持續(xù)、急性暴發(fā)型。

嚴(yán)重程度：輕中重

病變范圍：全結(jié)腸/直腸/直腸乙狀結(jié)腸。。。。

病情分期：活動(dòng)期/緩解期。

擬診：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性復(fù)發(fā)型廣泛結(jié)腸類型中間型活動(dòng)期。

鑒：慢性菌痢、血吸蟲腸病、克羅恩病、大腸癌。

查：血液、糞便、結(jié)腸鏡、X線鋼劑灌腸。

治：一般（休息、飲食、糾正水電平衡、補(bǔ)液抗感染）。藥物（氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激

素、免疫抑制劑）。手術(shù)。

（18）肛門、直腸良性痛變

診斷：肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痣、肛乳頭肥大）、裂、肛痿、痔、直腸肛管周闈膿腫、直

腸脫垂。

如肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔

鑒別：坐骨肛管間隙膿腫、炎癥性腸病、各良性病變之間。

查：直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、局部穿刺、血液、腫瘤標(biāo)記物等。

肛疹（查：碘油痿管造影、根灌腸。治：一般、手術(shù)■疹管切開術(shù)/掛線療法，切開瘞管形成

敞開創(chuàng)面促使愈合）

治：止血、通便、局部理療溫水坐浴、抗生素抗菌治療、手術(shù)。

（19）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性二肝硬化

鑒別：瘀血性肝腫大、肝血吸蟲病、肝包蟲病、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、原發(fā)肝癌。

查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、腫瘤標(biāo)志物、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部B超、

腹水檢查、上消化道X線、肝穿刺活檢、腹腔鏡、內(nèi)鏡。

治：高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白富維生素易消化飲食、抗菌藥物、腹水治療（限制水鹽、利尿劑、輸白

蛋白、放腹水）、保肝治療、對(duì)癥處理。

中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血

（20）膽石病、膽道感染（修改內(nèi)容）

進(jìn)食油膩食物后右上腹疼痛+墨菲癥陽(yáng)性=膽囊結(jié)石，膽囊炎

鑒：消化性潰瘍、急性胰腺炎、膽總管結(jié)石膽管炎

查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超聲及CT。治；禁食抗炎解痙止痛補(bǔ)液等，

擇期手術(shù)切除。

Charcot三聯(lián)征（腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸）+B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）二膽總管結(jié)石+急

性梗阻性化膿性膽管炎+梗阻性黃疸

鑒別：黃疸型肝炎、壺腹周圍癌、急性胰腺炎

查：血尿便常規(guī)、血尿淀粉酶、腹部B超、必要時(shí)ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）、CT、

MRCP（磁共振胰膽管造影）

治：抗感染抗休克對(duì)癥處理做好術(shù)前準(zhǔn)備、急診膽總管切開引流解除膽道梗阻、取出

結(jié)石置入T型引流管。

（21）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+庾膜刺激征+WBCt+血鈣I

+ASTt=急性胰腺炎（急性水腫型/急性壞死型）

鑒別：急性消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎及膽石癥、心肌梗死、急性腸梗阻。

查：血尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。

治：內(nèi)科（轉(zhuǎn)ICU、抗感染、抑制胃液分泌、維持水電平衡、營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切

開術(shù)）。外科（腹腔灌洗、手術(shù)治療）。

（22）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎、

腸梗阻、消化道穿孔）

鑒別：輸尿管結(jié)石、黃體破裂、急性胃腸炎，同類急腹癥。

查：血尿便常規(guī)、腹部B超及立位平片、尿HCG測(cè)定、血尿淀粉酶測(cè)定

轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+WBCt.Nt=急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽及穿

孔型、闌尾周闈膿腫）

治：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)切除，

陰道出血+絨毛膜促性腺激素（+）+停經(jīng)史+劇烈腹痛二宮外孕（異位妊娠）

查：血B-hcg及孕酮測(cè)定，陰道B超、陰道后穹窿穿刺、腹腔鏡、子宮內(nèi)膜病理檢查、術(shù)

前化驗(yàn)。

治：期待療法。藥物治療（甲氨喋吟）。手術(shù)治療。嚴(yán)重者抗休克同時(shí)開腹探查。

潰瘍病史十劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體二潰瘍穿孔（彌漫性/局限性腹

膜炎）

查：診斷性腹腔穿刺

治：禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液抗休克、維持水電平衡、抑制胃酸分泌。手術(shù)（穿

孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)）

腹痛、吐、脹、閉+杳蕉/液平=腸梗阻（急性單純性完全性機(jī)械性低位小腸梗阻）

查、治：內(nèi)科同前。外科手術(shù)（粘連松解、嵌頓疝復(fù)位、腫瘤/壞死腸段切除、腸吻合術(shù)等）

女性+排便后（體位變化）+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)/破裂

查：腹部B超、血清CA125檢測(cè)、術(shù)前化驗(yàn)。

治：一經(jīng)確診，盡快剖腹探查。

刮宮手術(shù)史+白帶異常+卜腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛（+）=急性盆腔炎

查：腹部B超、宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。

治：靜臥休息、物理降溫、靜滴抗生素。

（23）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）

喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食嘎噎感二食管中段癌（窄瘍草質(zhì)）/賁

門癌

鑒別：食管炎/憩室/靜脈曲張/良性腫瘤、賁門失弛癥。

查：食管鏡、胸片、胸部CT、頭顱CT、骨掃描。

治：食管切除、胃食管弓上吻合。

體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

查：纖支胃鏡、X線、B超、CTo

鑒別：慢性胃炎、胃潰瘍、胃間質(zhì)瘤。

體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血+CEA=結(jié)腸癌

鑒別：痢疾、炎性腸病、回盲部腸結(jié)核。

直腸刺激癥狀+膿血便+大便變形+腹脹不適=直腸癌

鑒別：內(nèi)痔、直腸息肉、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎。

查：纖維腸鏡、X線鋼劑灌腸、腹部B超或CT、血清痞胚抗原CEA測(cè)定。

治：手術(shù)（腹會(huì)陰聯(lián)合直揚(yáng)癌切除術(shù)），不能切除時(shí)行乙狀結(jié)腸造疹。

乙型肝炎病史+右上腹痛加重+體重下降+A-FPf+B超占位=肝癌

鑒別：肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝炎肝硬化結(jié)節(jié)。

查：肝功及乙肝五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、B超、CT或MRI、選擇性肝動(dòng)脈造影、核素肝掃

描、B超引導(dǎo)下肝穿刺活嗡。

治：手術(shù)。選擇性肝動(dòng)脈化療栓塞。綜合治療。

無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽(yáng)性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=胰腺癌

鑒別：內(nèi)科黃疸、膽管結(jié)石、肝癌或肝門部轉(zhuǎn)移癌、壺腹周圍癌。

治：胰頭十二指腸切除、姑息治療（手術(shù)減黃■膽腸吻合、介入減黃）-PTCD、ERCP內(nèi)支

架）、綜合治療

（24）腹部閉合性損傷（膽（助理不考）、肝、脾、腸（助理不考）、腎損傷）

鑒別：?jiǎn)渭冃?腹壁損傷、其他臟器損傷、血胸。

查：腹部平片、B超、CT、診斷性腹腔穿刺。

治：備血輸液抗休克，抗生素應(yīng)用，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)切除或修補(bǔ)。肋骨骨折者止痛，局

部胸帶包扎固定。清除腹控積液積血。

右上腹外傷史十右上腹腹痛（向右肩放射）十腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音十血紅蛋白I二川

破裂

左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂

查：重復(fù)診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常規(guī)及腹腔穿刺液常規(guī)。

治：手術(shù)開腹探查，破裂揚(yáng)段修補(bǔ)或切除。

腰部外傷+血尿=仔外傷

查：大劑量造影劑排泄尿路造影（評(píng)價(jià)腎損傷程度及范圍，了解對(duì)側(cè)腎功能）

治：絕對(duì)臥床、止痛鎮(zhèn)靜上血、補(bǔ)液抗休克、應(yīng)用抗生素、定期檢測(cè)血紅蛋白及血細(xì)胞比容、

情況無(wú)改善行手術(shù)切除。

（25）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進(jìn)入陰囊=腹股溝斜疝

鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、曲張靜脈團(tuán)塊、腫大淋巴結(jié)、骼腰部結(jié)核性膿腫。

查：視局部鑒別及并存疾病檢查需要而定。

治：疝帶壓迫。手術(shù)。

（26）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎（助理不考）

發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素（+）+尿膽原（+）=黃疸原因待查：急性

黃疸型肝炎可能性大

鑒別：藥物性肝炎、其他原因致肝損傷查：HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗體，B超、

AFP、

治：抗病毒聯(lián)合干擾素，支持和對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥

（27）細(xì)菌性痢疾

急性菌?。ㄆ胀ㄐ?、輕型、中毒型v腦型、休克型、混合型〉）

慢性菌?。赃w延型、慢性隱匿型、急性發(fā)作型）

鑒：慢性非特異性腸炎，結(jié)腸腫瘤，各種菌痢鑒別，敗血癥

查：血象、糞便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)、乙狀結(jié)腸鏡、釧劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡。

治：消化道隔離、抗菌治療。（中毒型?腦型/休克型/混合型：兩種抗生素靜滴、降溫止痙、

抗休克、防止腦水腫及呼吸衰竭、腎上腺皮質(zhì)激素，其他對(duì)癥支持）

（28）艾滋病

發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV（+）=艾滋病

鑒：慢性腹瀉，結(jié)核病，腫瘤

查：血尿便常規(guī)、免疫學(xué)檢查、血生化檢瓷、防毒、特異性抗原（血清p24抗原）、抗體（gp24

gpl20抗體）檢查、抗HIV、HIVRNA,CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

治：治療并發(fā)癥。治療HIV（ZDV+3TC+IDV）o

（29）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+瞼顏水腫+血壓高+雌C3_L=急性腎小球腎炎

鑒：其他病原感染后急性皆炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎，系膜增生性腎炎，急進(jìn)性腎小球仔炎、

狼瘡腎、紫瘢腎

查：腎臟相關(guān)（尿紅細(xì)胞位相、鑒別血尿來(lái)源、24h尿蛋白定量、血肌酊及24h肌酊清除

率、評(píng)價(jià)腎功能）。免疫學(xué)（ASO■行無(wú)鏈球菌感染史、C3）

治：休息（血尿、水腫、血壓）、低鹽飲食、限制液體最、對(duì)癥利尿消腫降血壓、急性腎衰

時(shí)透析。

血尿+蛋白尿+水腫+高血壓＞1年=慢性腎小球腎炎

鑒：繼發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎損害、其他腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎

查：尿細(xì)胞位相、24h尿蛋白定量、腎功能（血肌酊及24h肌肝清除率）、腎小管功能、

雙腎B超、必要時(shí)活檢。

治：限鹽、蛋白及磷。積極控制血壓，ACEI/ARB保護(hù)仔臟。避免勞累、妊娠等。據(jù)活檢

病理結(jié)果制定相應(yīng)方案。

（30）尿路感染（修改內(nèi)容）

已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBCT=慢性腎盂腎炎急

性發(fā)作

中年女性+腰痛+發(fā)熱+3女性尿、管型尿二腎盂腎炎

鑒：其他尿路感染查：尿培養(yǎng)、尿找結(jié)核菌等、血肌酊雙腎B超腎盂造影、婦科檢查。

治：藥敏培養(yǎng)選擇合適抗生素、靜脈給藥持續(xù)兩周以上、一周及一月后尿均陰性為治愈。

（31）慢性腎衰竭

乏力、厭食+長(zhǎng)期尿蛋白（++）、RBC（++）+Crf=慢性腎功能衰竭

鑒：急性皆功不全查：雙仔B超及血肌酊、腎小球?yàn)V過(guò)率、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、血糖、

抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖。

治：飲食（優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細(xì)胞生成素）

（32）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）

活動(dòng)后血尿+腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石

鑒：輸尿管腫瘤、闌尾炎、尿路感染

查；尿常規(guī)、血鈣磷尿酸、24h血鈣磷尿酸枸椽酸鎂草酸測(cè)定、腎功能檢杳、X線（泌尿系

正側(cè)位片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、平掃CT）、腹部B超、放射性核素顯像、內(nèi)鏡

（輸尿管鏡、膀胱鏡）、直腸指檢。

治：病因治療。藥物治療（大量飲水、解痙止痛、抗生素體外沖擊波碎石。經(jīng)皮腎鏡取/

碎石。輸尿管鏡取/碎石。腹腔鏡輸尿管取石。開放手術(shù)治療。術(shù)后積極預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢二良性前列腺增生

鑒別：膀胱頸攣縮、前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

查：B超、膀胱鏡、尿流率測(cè)定、前列腺特異抗原PSA測(cè)定、放射性核素腎圖、血尿者?

靜脈腎盂造影。

治：觀察、藥物（a-R派挫嗪、5a還原酶抑制劑保列治）、手術(shù)（經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、開

放性手術(shù)切除）其他（激光、經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張、前列腺尿道網(wǎng)狀支架、經(jīng)尿道熱療）

（33）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）

查：血尿便常規(guī)及潛血、肝腎功能、血涂片（血細(xì)胞形態(tài)、網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)）、骨髓常規(guī)/活檢/

干細(xì)胞培養(yǎng)、血清鐵/鐵蛋白及葉酸/維生素B12、紅細(xì)胞酶活性測(cè)驗(yàn)。

青年女性+月經(jīng)過(guò)多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵I=缺鐵性貧血

鑒別：慢性病型貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血、海洋性貧血。

查：血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、骨髓檢查、骨髓鐵染色。

治療：口服鐵劑。注射鐵劑深部肌內(nèi)注射（消化道反應(yīng)不能耐受，吸收障礙）。病因治療，。

貧血+出血+三系減少+NAA陽(yáng)性率及積分增高（中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶）=慢性再生障礙

性貧血可能性大

鑒別：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨微增生異常綜合征、低增生性白血病、巨幼貧。

治:對(duì)癥支持（成分輸血、糾正貧血、控制出血）、雄激素促進(jìn)造血（丙酸睪酮、康力龍、安

雄）、免疫抑制劑（腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)加素A）

貧血表現(xiàn)+黃染+Coombs試驗(yàn)即抗人球蛋白試驗(yàn)（+）=自身免疫性溶血性貧血

鑒別：失血性貧血、缺鐵性貧血、家族性非溶血性黃疸、骨髓纖維化及腫瘤侵犯骨髓

查：紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)、Ham及糖水試驗(yàn)、腹部B超、

ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4測(cè)定

治：腎上腺糖皮質(zhì)激素、睥切除、免疫抑制劑、對(duì)癥治療。

（34）特發(fā)性血小板減少性紫瘢

青年女性十出血十血小板降低=血小板減少原因待查、ITP慢性型可能性大

鑒：繼發(fā)性血小板減少癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

查：血小板（計(jì)數(shù)、平均體積、功能、生存時(shí)間）、出凝血功能檢查、骨髓檢查、PAIg及

血小板相關(guān)補(bǔ)體PAC3、腹部B超、ANA譜、血清蛋白電泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4

測(cè)定

治：立即輸注血小板、大劑量免疫球蛋白靜滴5天、糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑、脾切

除。達(dá)那挫口服。

（35）白血病

發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病

鑒：（慢性的）類白血病反應(yīng)、骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥

杳：骨髓活檢/T細(xì)胞培養(yǎng)及細(xì)胞組織化學(xué)染色檢杳、染色體及融合基因、凝血象、腹部B

超、肝腎功能。

治：對(duì)癥支持、化療、骨弱移植。

發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病

早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+PT延長(zhǎng)+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽(yáng)性

=DIC彌散性血管內(nèi)凝血

（36）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤新加內(nèi)容）

怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢

鑒別：亞急性甲狀腺炎、淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤。

查：TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、1311攝取率、TSH受體抗體TRAb、TSH受體刺激

抗體TSAb、眼眶CT/MRI、甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺B超。

治：一般（低鉀低鹽飲食）、抗甲狀腺藥物PTUlOOmgTid、1311治療、手術(shù)、對(duì)癥支持。

青年女性+甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌待排

鑒：生理性甲狀腺腫、原發(fā)性甲亢、甲狀腺炎、頸部軟組織其他腫物

查：彩超/CT、同位素甲狀腺掃描、術(shù)前針吸活檢/冰凍病理檢查。

治：手術(shù)（術(shù)中冰凍病理檢查決定術(shù)式）

（37）糖尿病

三多一少+青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1型糖尿病

中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病

昏迷+酸中毒+失水+休克+尿糖、酮體陽(yáng)性+血糖增高+血ph/二氧化碳結(jié)合力減低二糖尿

病酮癥酸中毒

鑒：糖尿病酮癥酸中毒、仔性糖尿、

查：尿糖、空腹及餐后2h血糠測(cè)定及OGTT試驗(yàn)、糖億血紅蛋白、果糖胺、胰島素釋放試

驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)，并發(fā)癥相應(yīng)檢查。

治：糖尿病健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、I】服降糖藥、對(duì)癥處理。（酮

癥酸中毒：補(bǔ)液、胰島素治療、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、處理誘發(fā)病和預(yù)防并發(fā)癥）

（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

女性+蝶性紅斑+光過(guò)敏+口腔潰瘍+關(guān)節(jié)炎+ANA陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡

鑒別：原發(fā)性干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫臧、原發(fā)性腎小球腎炎、感染性疾病、淋

巴瘤。

杳：血常規(guī)、尿常規(guī)/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA譜、補(bǔ)體測(cè)定、抗心磷脂抗體/狼瘡抗

凝物。

治：早期大劑量糖皮質(zhì)激素、規(guī)律用藥注意不良反應(yīng)、控制疾病活動(dòng)，保護(hù)臟器功能。

（39）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

中老年女性+對(duì)稱性小關(guān)節(jié)+RF陽(yáng)性二類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

鑒別：強(qiáng)直性骨關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎。

抗CCP抗體、抗核抗體/抗ENA抗體、血常規(guī)、肝腎功能、關(guān)節(jié)X線。

治：對(duì)癥治療改善癥狀、規(guī)律運(yùn)用改變病情抗風(fēng)濕藥物、注意藥物不良反應(yīng)。

（40）四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位

中老年+肩部受傷+上至活動(dòng)障礙=肱骨外科頸骨折

青壯年+外傷史+右上臂活動(dòng)障礙+垂腕（槎神經(jīng)損傷）=肱骨干骨折

10歲以下十手掌著地后+肘關(guān)節(jié)壓痛、擠壓捅十時(shí)后三角正常=左/右肱骨跳上骨折

腕部受傷腫痛畸形+側(cè)面銀叉+正面槍刺=伸直型撓骨遠(yuǎn)端（colles）骨折

媽媽拉兒子=撓骨頭半脫位

公共汽車+二郎腿二左/右髏關(guān)節(jié)后脫位

（41）一氧化碳中毒

火爐+櫻桃+地上（老人）=一氧化碳中毒

鑒別：腦出血、腦炎、糖尿病并發(fā)癥、其他原因致中毒

查：血液COHb測(cè)定、排泄物/嘔吐物的毒物及其代謝物測(cè)定、腦電圖、頭部CT。

治：終止CO吸入，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處休息保暖維持呼吸道通暢。氧療。機(jī)械通氣。血漿置

換。防止腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝.防并發(fā)癥及后遺癥。預(yù)防教育。

（42）有機(jī)磷中毒（修改內(nèi)容）

藥瓶+大蒜+床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫二有機(jī)磷中毒

鑒別：中暑、急性胃腸炎、腦炎、

查：全血膽堿酯酶活性測(cè)定、有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。

治：終止接觸并迅速清除毒物、運(yùn)用解毒藥（阿托品、解磷定）、對(duì)癥支持。

（43）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）

患兒+發(fā)熱+衛(wèi)感+前面張力高、頸抵抗、克氏征（+）+腦脊液=化腦炎

普通型（前卵期/敗血癥期/腦膜炎期/恢復(fù)期）。暴發(fā)型（敗血癥休克型/腦膜腦炎型/混合型）

鑒：與其他化膿性腦炎（肺炎球菌、金葡球、大腸桿）、病毒性腦炎、結(jié)核性、新生隱球菌

~（暴發(fā)：流行性乙腦、中毒型菌痢、感染性休克）查：腦脊液涂片及培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)、血

常規(guī)治：青霉素靜滴、對(duì)癥處理。

（44）腦血管疾?。X出血、腦梗死）

查：CT/MR檢杳、腦脊液常規(guī)及生化、周圍血液成分檢查、血糖血脂等生化檢查

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征二腦出血

治：絕對(duì)臥床、規(guī)則降血壓、降顱壓維持水電平衡、監(jiān)測(cè)病情，手術(shù)治療。

老年患者+高血壓病史+TIA病史+偏癱+病理征+CT未見(jiàn)到病灶=腦梗死（鑒：腦出血、

腦栓塞）

治：超早期溶栓、抗凝、降纖、血液稀釋、抗血小板聚集、外科處理。

（45）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）（助理不考）

腦外傷+中間清醒期（昏迷一清醒一昏迷）+CT梭形血腫=硬膜外血腫

治：保持呼吸道通暢、盡快手術(shù)清除血腫止血減壓、術(shù)后止血脫水抗生素治療。

（46）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）

查：腹部B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸