急診科創(chuàng)傷性顱腦損傷處理演講人：日期:06后續(xù)管理與轉(zhuǎn)診目錄01概述與背景02初步評(píng)估與穩(wěn)定03神經(jīng)系統(tǒng)檢查04診斷性檢查05緊急治療干預(yù)01概述與背景指外力作用于頭部導(dǎo)致的腦組織損傷，包括原發(fā)性損傷（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）和繼發(fā)性損傷（如腦水腫、顱內(nèi)壓升高）。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）可分為輕度（13-15分）、中度（9-12分）和重度（≤8分）。定義與流行病學(xué)特點(diǎn)創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）定義全球每年約5000萬(wàn)例TBI患者，其中交通事故、高處墜落和暴力事件為主要致傷原因。男性發(fā)病率是女性的2倍，15-24歲及65歲以上為高發(fā)年齡段，低收入國(guó)家死亡率顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家。流行病學(xué)數(shù)據(jù)TBI是導(dǎo)致青壯年殘疾的首位病因，長(zhǎng)期康復(fù)治療費(fèi)用高昂，且可能遺留認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源分配提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)加速-減速損傷多見(jiàn)于交通事故或高處墜落，頭部突然加速后撞擊靜止物體（如擋風(fēng)玻璃），導(dǎo)致對(duì)沖傷（如額葉、顳葉挫傷）和軸索損傷。穿透性損傷由尖銳物體（如刀具、子彈）直接破壞顱骨和腦組織，常伴隨大出血、感染風(fēng)險(xiǎn)及局灶性神經(jīng)功能缺損。旋轉(zhuǎn)力損傷頭部受到旋轉(zhuǎn)外力（如拳擊、爆炸沖擊波），易導(dǎo)致彌漫性軸索損傷（DAI），表現(xiàn)為廣泛白質(zhì)纖維斷裂，預(yù)后較差。兒童特殊性損傷嬰幼兒因顱骨未閉合，易發(fā)生“搖晃嬰兒綜合征”，導(dǎo)致硬膜下血腫和視網(wǎng)膜出血，需警惕虐待可能。常見(jiàn)損傷機(jī)制急診科核心職責(zé)快速評(píng)估與分級(jí)采用“ABCs”原則（氣道、呼吸、循環(huán)）穩(wěn)定生命體征，結(jié)合GCS評(píng)分、瞳孔反應(yīng)及影像學(xué)（CT）明確損傷程度，優(yōu)先處理危及生命的顱內(nèi)血腫或腦疝。01多學(xué)科協(xié)作協(xié)調(diào)神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科等團(tuán)隊(duì)，制定手術(shù)（如去骨瓣減壓）或保守治療（如甘露醇降顱壓）方案，確保黃金時(shí)間內(nèi)干預(yù)。02預(yù)防繼發(fā)損傷監(jiān)測(cè)并控制顱內(nèi)壓（ICP＜20mmHg）、維持腦灌注壓（CPP≥60mmHg），避免低氧血癥、低血壓或高熱等加重腦缺氧的因素。03家屬溝通與倫理考量向家屬詳細(xì)解釋病情及預(yù)后，對(duì)于不可逆性腦損傷患者，需討論是否實(shí)施姑息治療或器官捐獻(xiàn)等倫理決策。0402初步評(píng)估與穩(wěn)定氣道管理（Airway）神經(jīng)功能評(píng)估（Disability）暴露與環(huán)境控制（Exposure）循環(huán)維持（Circulation）呼吸支持（Breathing）ABCDE評(píng)估流程確?；颊邭獾劳〞常宄谇划愇?，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道。評(píng)估是否存在頜面部骨折或喉部損傷等影響通氣的因素。監(jiān)測(cè)氧飽和度及呼吸頻率，提供高流量吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣。若出現(xiàn)張力性氣胸或連枷胸，需立即進(jìn)行胸腔穿刺減壓或固定?？焖俳㈧o脈通路，補(bǔ)充晶體液或膠體液以維持血壓。評(píng)估有無(wú)活動(dòng)性出血，必要時(shí)啟動(dòng)大量輸血協(xié)議。采用GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔大小及對(duì)光反射，識(shí)別顱內(nèi)壓增高或腦疝的早期征象。徹底檢查全身有無(wú)合并傷，同時(shí)注意保溫，避免低體溫加重凝血功能障礙。生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血壓與心率持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化，警惕庫(kù)欣反應(yīng)（高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩）提示顱內(nèi)壓升高。維持平均動(dòng)脈壓≥80mmHg以保證腦灌注。01呼吸模式與氧合觀察有無(wú)陳-施呼吸或中樞性呼吸暫停，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。目標(biāo)氧分壓（PaO?）>60mmHg，二氧化碳分壓（PaCO?）控制在35-45mmHg。體溫管理避免發(fā)熱加重腦代謝需求，采用物理降溫或藥物將核心體溫維持在36-37℃。瞳孔與意識(shí)狀態(tài)每15-30分鐘記錄一次瞳孔反應(yīng)及GCS評(píng)分變化，發(fā)現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大需緊急處理。020304頸椎固定標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)損傷指征明確外傷機(jī)制（如高處墜落、車(chē)禍撞擊），合并頸部疼痛或神經(jīng)功能障礙者需立即使用頸托固定。影像學(xué)排除前不得移除固定裝置。影像學(xué)評(píng)估選擇首選CT頸椎三維重建，若條件受限可拍攝頸椎正側(cè)位及張口位X線片。MRI用于評(píng)估韌帶或脊髓損傷。多學(xué)科協(xié)作神經(jīng)外科與骨科聯(lián)合評(píng)估穩(wěn)定性，必要時(shí)行手術(shù)內(nèi)固定。搬運(yùn)時(shí)采用滾木翻身技術(shù)，避免二次損傷。03神經(jīng)系統(tǒng)檢查睜眼反應(yīng)評(píng)估（E）判斷患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力，分為對(duì)答切題（5分）、答非所問(wèn)（4分）、僅能說(shuō)單詞（3分）、只能發(fā)音（2分）或無(wú)聲（1分），需排除語(yǔ)言障礙或插管影響。語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)估（V）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估（M）通過(guò)疼痛刺激（如壓眶）觀察肢體活動(dòng)，分為遵囑動(dòng)作（6分）、定位疼痛（5分）、躲避疼痛（4分）、異常屈曲（3分）、異常伸展（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分），需雙側(cè)肢體對(duì)比以防偏癱干擾。根據(jù)患者自主睜眼（4分）、語(yǔ)言刺激后睜眼（3分）、疼痛刺激后睜眼（2分）或無(wú)反應(yīng)（1分）進(jìn)行分級(jí)，需在無(wú)眼部外傷干擾下完成測(cè)試。GCS評(píng)分應(yīng)用方法自然光下初步觀察記錄雙側(cè)瞳孔大小、形狀及對(duì)稱性，正常直徑為2-4mm，差異超過(guò)1mm提示異常，需排除藥物或虹膜病變影響。光反射測(cè)試使用筆燈從側(cè)方照射單側(cè)瞳孔，觀察直接光反射（同側(cè)瞳孔收縮）和間接光反射（對(duì)側(cè)瞳孔收縮），反射遲鈍或消失提示動(dòng)眼神經(jīng)或中腦損傷。動(dòng)態(tài)瞳孔監(jiān)測(cè)每15-30分鐘重復(fù)檢查，記錄瞳孔變化趨勢(shì)，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大固定（如“顳葉鉤回疝”征象），需緊急影像學(xué)評(píng)估并神經(jīng)外科會(huì)診。瞳孔反應(yīng)檢查步驟重點(diǎn)測(cè)試視神經(jīng)（視野、眼底）、面神經(jīng)（皺眉、閉眼、齜牙對(duì)稱性）及舌下神經(jīng)（伸舌偏斜），單側(cè)異常提示腦干或周?chē)窠?jīng)損傷。顱神經(jīng)檢查采用MRC分級(jí)（0-5級(jí)）測(cè)試四肢抗阻力運(yùn)動(dòng)，肌張力增高（痙攣）或降低（弛緩）可定位錐體束或小腦損傷。肢體肌力與肌張力評(píng)估通過(guò)針刺覺(jué)、溫度覺(jué)檢查感覺(jué)通路，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)評(píng)估小腦功能，異常表現(xiàn)需結(jié)合影像學(xué)排除腦出血或梗死。感覺(jué)與協(xié)調(diào)功能測(cè)試局灶神經(jīng)功能測(cè)試04診斷性檢查影像學(xué)檢查選擇標(biāo)準(zhǔn)03X線檢查的局限性顱骨X線片對(duì)單純線性骨折的檢出率較低，僅在資源有限或兒童患者中作為初步篩查工具，不推薦作為常規(guī)檢查。02MRI的補(bǔ)充作用當(dāng)CT檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符或需評(píng)估腦干、小腦等細(xì)微損傷時(shí)，MRI可作為補(bǔ)充檢查，其高分辨率對(duì)彌漫性軸索損傷（DAI）的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。01CT掃描優(yōu)先原則對(duì)于疑似急性顱腦損傷患者，CT掃描是首選影像學(xué)檢查手段，可快速識(shí)別顱內(nèi)出血、腦挫裂傷及顱骨骨折等病變，尤其適用于格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤13分的患者。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目凝血功能檢測(cè)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，用于評(píng)估創(chuàng)傷后凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)輸血或抗凝治療。血?dú)夥治鐾ㄟ^(guò)檢測(cè)pH值、氧分壓（PaO?）及二氧化碳分壓（PaCO?），評(píng)估患者通氣狀態(tài)及腦組織氧合情況，指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整。血常規(guī)與生化指標(biāo)血紅蛋白、電解質(zhì)（如鈉、鉀）及血糖水平監(jiān)測(cè)可反映繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，低鈉血癥與腦水腫進(jìn)展密切相關(guān)。其他輔助診斷工具顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)床旁超聲檢查對(duì)于重度顱腦損傷（GCS≤8分）或影像學(xué)提示顱內(nèi)高壓者，可通過(guò)植入式傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，動(dòng)態(tài)評(píng)估腦灌注壓（CPP）變化。腦電圖（EEG）應(yīng)用非驚厥性癲癇發(fā)作或腦功能評(píng)估困難時(shí)，EEG可輔助識(shí)別異常放電，尤其適用于昏迷患者或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的腦功能監(jiān)測(cè)。經(jīng)顱多普勒（TCD）可無(wú)創(chuàng)評(píng)估腦血管痙攣或腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，輔助判斷繼發(fā)性缺血風(fēng)險(xiǎn)。05緊急治療干預(yù)顱內(nèi)壓控制策略頭位抬高與體位管理將患者頭部抬高30度以促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)避免頸部過(guò)度屈曲或旋轉(zhuǎn)，防止頸靜脈受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。滲透性利尿劑應(yīng)用靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，通過(guò)滲透作用減少腦組織水分，降低顱內(nèi)壓，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能。過(guò)度通氣療法在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時(shí)，通過(guò)機(jī)械通氣維持輕度低碳酸血癥（PaCO230-35mmHg），引起腦血管收縮以減少腦血流量，但需避免長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致腦缺血。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理使用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物降低腦代謝率，配合阿片類(lèi)藥物控制疼痛，減少患者躁動(dòng)引起的顱內(nèi)壓波動(dòng)。外科干預(yù)指征CT顯示血腫體積大于30mL或中線移位超過(guò)5mm，需緊急開(kāi)顱血腫清除術(shù)，尤其伴進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化或瞳孔散大者。急性硬膜外血腫骨折片下陷深度超過(guò)顱骨厚度，或壓迫腦組織引起局灶性癥狀時(shí)，需手術(shù)復(fù)位以解除腦組織壓迫并預(yù)防感染。凹陷性顱骨骨折經(jīng)藥物及保守治療無(wú)效且顱內(nèi)壓持續(xù)高于25mmHg，需考慮去骨瓣減壓術(shù)以擴(kuò)大顱腔容積，挽救生命。彌漫性腦腫脹難治性顱內(nèi)高壓存在腦脊液漏、異物殘留或嚴(yán)重污染時(shí)，需清創(chuàng)縫合硬膜并修復(fù)顱底結(jié)構(gòu)，同時(shí)預(yù)防性使用廣譜抗生素。開(kāi)放性顱腦損傷藥物管理方案抗癲癇藥物預(yù)防對(duì)中重度顱腦損傷患者靜脈給予苯妥英鈉或左乙拉西坦，降低早期癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于皮層挫傷或顱內(nèi)血腫病例。糖皮質(zhì)激素爭(zhēng)議避免常規(guī)使用地塞米松等激素，現(xiàn)有證據(jù)表明其不能改善預(yù)后且可能增加感染及高血糖風(fēng)險(xiǎn)，僅限特定脊髓損傷合并癥。胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，尤其針對(duì)昏迷、機(jī)械通氣或大劑量激素治療患者。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜階梯治療根據(jù)疼痛評(píng)分選擇對(duì)乙酰氨基酚、芬太尼或右美托咪定，維持RASS評(píng)分-2至0分，平衡鎮(zhèn)痛效果與神經(jīng)評(píng)估需求。06后續(xù)管理與轉(zhuǎn)診重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)需對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等指標(biāo)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，確保各項(xiàng)參數(shù)穩(wěn)定在安全范圍內(nèi)。02040301多學(xué)科協(xié)作診療由神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科等團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定治療方案，包括機(jī)械通氣支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略及抗癲癇藥物應(yīng)用。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估定期采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，結(jié)合瞳孔反應(yīng)、肢體活動(dòng)等判斷腦功能恢復(fù)情況。影像學(xué)動(dòng)態(tài)復(fù)查通過(guò)頭顱CT或MRI追蹤顱內(nèi)血腫、腦水腫變化，及時(shí)調(diào)整手術(shù)或藥物干預(yù)措施?？祻?fù)干預(yù)起始早期床旁康復(fù)訓(xùn)練在患者生命體征穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位管理及吞咽功能訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮和深靜脈血栓。由康復(fù)醫(yī)師和言語(yǔ)治療師設(shè)計(jì)個(gè)性化方案，包括注意力訓(xùn)練、記憶強(qiáng)化及語(yǔ)言理解能力恢復(fù)。引入心理干預(yù)緩解患者焦慮抑郁情緒，同步開(kāi)展家屬教育，指導(dǎo)其參與康復(fù)護(hù)理流程。針對(duì)缺氧性腦損傷患者，評(píng)估是否符合高壓氧治療條件以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。認(rèn)知與語(yǔ)言功能重建心理與社會(huì)支持高壓氧治療適應(yīng)