視盤先天性畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，女，12歲，因“發(fā)現(xiàn)雙眼視力差異3年，右眼視物變形1月”于2025年3月10日入院。患者系足月順產(chǎn)，出生時無窒息史，父母非近親結(jié)婚，家族中無類似眼部疾病史。3年前幼兒園體檢時發(fā)現(xiàn)右眼視力0.6，左眼視力1.0，未予特殊處理。1月前患者自覺右眼視物模糊加重，看課本上的文字出現(xiàn)扭曲變形，遂至我院眼科就診。門診以“右眼視盤先天性小凹”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，二便通暢，體重?zé)o明顯變化。（二）病史采集既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡兒童一致，已上小學(xué)六年級，學(xué)習(xí)成績中等。家族史：父母身體健康，無眼部疾病遺傳史，無傳染病史。（三）體格檢查1.一般檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓110/70mmHg，身高152-，體重42kg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部專科檢查：（1）視力檢查：右眼裸眼視力0.4，矯正視力0.5（-1.00DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼視力1.0，矯正視力1.2。（2）眼壓檢查：右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓14mmHg（非接觸式眼壓計測量）。（3）眼前節(jié)檢查：雙眼眼瞼無內(nèi)翻外翻，睫毛排列整齊，無倒睫。結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈。虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙眼瞳孔大小一致。晶狀體透明，無混濁。（4）眼底檢查：右眼視盤邊界清晰，顳側(cè)可見一約1/3視盤直徑大小的淺凹陷，呈圓形，邊緣銳利，凹陷內(nèi)可見灰白色纖維組織，視盤顏色稍淡，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反射減弱，周圍視網(wǎng)膜未見明顯滲出及出血；左眼視盤邊界清晰，顏色正常，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反射存在。（四）輔助檢查1.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼視盤顳側(cè)可見明顯小凹形成，深度約230μm，小凹下方視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層可見*局部漿液性脫離，脫離范圍約1.5mm×2.0mm，黃斑區(qū)中心凹厚度增加至320μm（正常參考值200±20μm）；左眼視盤及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。2.眼底熒光血管造影（FFA）：右眼動脈期視盤小凹處可見弱熒光，靜脈期小凹內(nèi)熒光逐漸增強，晚期可見熒光滲漏，黃斑區(qū)可見熒光積存；左眼眼底熒光血管造影未見明顯異常。3.視野檢查：右眼可見與生理盲點相連的扇形視野缺損，缺損范圍約15°×20°；左眼視野正常。4.眼部B超：雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜未見明顯脫離，眼軸長度右眼23.5mm，左眼23.3mm，雙眼眼軸長度在正常范圍內(nèi)。（五）護理評估1.生理功能評估：患者右眼視力下降，視物變形，存在扇形視野缺損，日常生活如閱讀、書寫受到一定影響。眼部無明顯疼痛、畏光、流淚等不適。2.心理狀態(tài)評估：患者為12歲少女，正處于青春期，對自身外貌及視力較為關(guān)注。因右眼視力下降、視物變形，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)和日常生活，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入院時情緒低落，不愛與人交流，詢問病情時語氣緊張。3.社會支持評估：患者父母對其病情較為重視，積極陪同就診，能給予患者生活上的照顧和心理上的安慰?；颊咴趯W(xué)校有一定的朋友，但因視力問題，近期與同學(xué)的互動有所減少。4.疾病認(rèn)知評估：患者及家屬對“視盤先天性小凹”疾病了解甚少，僅知道視力下降，對疾病的病因、治療方法、預(yù)后及護理要點缺乏認(rèn)識，存在較多疑問。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.感知紊亂：視力下降、視物變形與右眼視盤小凹及黃斑區(qū)漿液性脫離有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響學(xué)習(xí)和日常生活有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏視盤先天性小凹的疾病知識、治療方法及自我護理要點。4.有受傷的風(fēng)險與右眼視力下降、視野缺損有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者及家屬能了解疾病的相關(guān)知識，主動配合治療和護理。（2）患者焦慮情緒得到緩解，能積極與醫(yī)護人員及家屬溝通。（3）患者在住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（4）患者右眼視力穩(wěn)定，黃斑區(qū)漿液性脫離程度無加重。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：（1）患者右眼視力逐漸改善，視物變形癥狀減輕或消失。（2）患者能掌握自我護理要點，正確進行眼部護理，定期復(fù)查。（3）患者能適應(yīng)視力狀況，恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和社交活動，心理狀態(tài)良好。（三）護理措施計劃1.病情觀察與眼部護理：密切觀察患者右眼視力、視物變形情況，定期監(jiān)測眼壓；指導(dǎo)患者正確使用眼部藥物，注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼。2.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，向患者及家屬解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，緩解患者的焦慮情緒。3.健康教育：向患者及家屬講解視盤先天性小凹的相關(guān)知識、治療方法、用藥注意事項、復(fù)查時間及自我護理要點。4.安全護理：評估病房及患者活動區(qū)域的安全隱患，采取相應(yīng)的防護措施，指導(dǎo)患者在視力下降期間的安全注意事項，預(yù)防意外傷害的發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院第1-2天）1.入院接待與環(huán)境介紹：患者入院后，責(zé)任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士，幫助患者熟悉新環(huán)境，消除陌生感。將患者安排在靠窗的床位，保證病房光線充足但不刺眼，病房內(nèi)物品擺放整齊，通道通暢，避免障礙物。2.病情評估與護理記錄：再次詳細(xì)評估患者的視力、視物變形情況，測量生命體征，完善護理記錄。協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如OCT、FFA等，向患者及家屬解釋檢查的目的、方法及注意事項，指導(dǎo)患者在檢查過程中配合醫(yī)生。3.心理干預(yù)：患者入院時情緒低落，責(zé)任護士主動與患者溝通，采用傾聽、共情的方式，了解患者的擔(dān)憂。向患者介紹同類疾病治愈的案例，告訴患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，視盤先天性小凹通過積極治療和護理，視力可以得到改善，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。同時與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、安慰患者，給予患者情感支持。4.用藥指導(dǎo)：患者入院后，醫(yī)生給予右眼玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗0.5mg治療，以促進黃斑區(qū)漿液性脫離的吸收。責(zé)任護士向患者及家屬解釋藥物的作用、注射過程及可能的不良反應(yīng)，如眼部疼痛、眼壓升高、感染等。注射前協(xié)助患者清潔眼部，注射后指導(dǎo)患者平臥休息30分鐘，避免劇烈活動，密切觀察患者眼部情況，如有無眼痛、視力突然下降、結(jié)膜充血等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）住院期間護理（入院第3-7天）1.病情觀察：每天定時為患者檢查視力、眼壓，觀察右眼視物變形情況。通過視力表檢查，患者右眼裸眼視力從入院時的0.4提升至0.5，矯正視力仍為0.5；眼壓維持在14-16mmHg之間，無明顯波動；患者訴視物變形癥狀略有減輕。每周復(fù)查OCT，顯示右眼黃斑區(qū)中心凹厚度從320μm降至280μm，漿液性脫離范圍縮小至1.0mm×1.5mm。密切觀察患者眼部有無紅腫、疼痛、分泌物增多等感染跡象，患者未出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀。2.眼部護理：指導(dǎo)患者保持眼部清潔，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者在玻璃體內(nèi)注射后1周內(nèi)，避免眼部接觸污水，洗臉時用濕毛巾輕輕擦拭眼部周圍皮膚。遵醫(yī)囑給予患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液，4次/日，預(yù)防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/日，減輕眼部炎癥反應(yīng)。指導(dǎo)患者正確的滴眼藥水方法：洗凈雙手，取坐位或臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將眼藥水滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。兩種眼藥水之間間隔5-10分鐘。3.心理護理跟進：隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者的情緒逐漸變得開朗，開始主動與醫(yī)護人員及同病房的患者交流。責(zé)任護士繼續(xù)與患者溝通，了解患者的學(xué)習(xí)情況，鼓勵患者在住院期間適當(dāng)閱讀一些輕松的書籍，但要注意控制用眼時間，避免眼睛疲勞。為患者提供一些關(guān)于青春期心理健康的書籍，幫助患者正確認(rèn)識自身的身體變化和視力問題，增強自信心。4.健康教育深化：向患者及家屬詳細(xì)講解視盤先天性小凹的病因，告知其為先天性發(fā)育異常，與遺傳因素有關(guān)，但并非所有患者都會出現(xiàn)癥狀，部分患者可能終身無癥狀。介紹疾病的治療方法，除了玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物外，對于病情嚴(yán)重的患者可能需要手術(shù)治療，但該患者目前病情較輕，暫時不需要手術(shù)。強調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后1周、1個月、3個月、6個月需來院復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼壓、OCT等，以便醫(yī)生及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護眼睛，避免長時間近距離用眼，每用眼40分鐘休息5-10分鐘，遠(yuǎn)眺放松眼睛；避免劇烈運動和眼部外傷；注意飲食均衡，多吃富含維生素A、C、E及葉黃素的食物，如胡蘿卜、菠菜、藍(lán)莓、蛋黃等，有利于眼睛健康。5.安全護理加強：評估患者活動區(qū)域的安全隱患，在病房衛(wèi)生間、走廊等易滑倒的地方放置防滑墊，在病床旁安裝床欄，防止患者夜間墜床。指導(dǎo)患者在視力下降期間，行走時要放慢速度，注意觀察周圍環(huán)境，避免碰撞障礙物。如需外出，需有家屬陪同?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（三）出院前護理（入院第8天）1.出院評估：患者右眼裸眼視力0.5，矯正視力0.6，視物變形癥狀明顯減輕；眼壓15mmHg；OCT檢查顯示右眼黃斑區(qū)中心凹厚度降至250μm，漿液性脫離基本吸收?；颊咔榫w良好，能主動與醫(yī)護人員交流，對疾病知識有了一定的了解，掌握了正確的滴眼藥水方法和自我護理要點。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)滴用左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液，左氧氟沙星滴眼液滴用1周后停藥，妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量，第1-2周4次/日，第3-4周2次/日，第5-6周1次/日，然后停藥，避免突然停藥引起病情反彈。指導(dǎo)患者按時按量用藥，不要自行增減藥量或停藥。（2）復(fù)查指導(dǎo)：再次強調(diào)復(fù)查時間，告知患者如出現(xiàn)視力突然下降、視物變形加重、眼部疼痛、紅腫、分泌物增多等情況，應(yīng)及時來院就診。（3）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜；合理安排學(xué)習(xí)和休息時間，避免過度用眼；注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；避免劇烈運動，如籃球、足球、跳繩等，防止眼部外傷；飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。（4）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，不要因為視力問題而自卑，要相信通過積極治療和護理，視力會逐漸改善。指導(dǎo)患者在學(xué)校與同學(xué)正常交往，主動參與集體活動，增強自信心。3.出院隨訪安排：為患者建立出院隨訪當(dāng)案，記錄患者的基本信息、聯(lián)系x、出院診斷、治療方案及復(fù)查時間。責(zé)任護士在患者出院前與患者及家屬確認(rèn)聯(lián)系x，告知患者出院后會進行電hua隨訪，了解患者的病情變化和康復(fù)情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者為青春期少女的特點，采用傾聽、共情、案例分享等方式進行心理干預(yù)，同時鼓勵家屬參與，給予患者情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，促進了患者的心理康復(fù)。2.系統(tǒng)化健康教育：根據(jù)患者及家屬的疾病認(rèn)知水平，分階段進行健康教育，從入院初期的疾病基礎(chǔ)知識介紹，到住院期間的治療方法和用藥指導(dǎo)，再到出院前的自我護理要點和復(fù)查指導(dǎo)，內(nèi)容循序漸進，通俗易懂，使患者及家屬能夠逐步掌握疾病相關(guān)知識，提高了患者的依從性。3.全面的安全護理：通過評估病房環(huán)境安全隱患，采取放置防滑墊、安裝床欄等防護措施，同時指導(dǎo)患者注意行走安全，有效預(yù)防了意外傷害的發(fā)生，保障了患者的住院安全。（二）護理不足1.健康教育形式較為單一：主要以口頭講解為主，缺乏圖文并茂的宣傳資料，對于12歲的患者來說，可能不夠直觀生動，影響健康教育的效果。2.對患者出院后的長期心理支持不足：雖然在出院前進行了心理指導(dǎo)，但出院后患者回到學(xué)校，可能會面臨學(xué)習(xí)和社交方面的壓力，目前僅通過電hua隨訪進行心理支持，缺乏持續(xù)的、針對性的心理干預(yù)。3.與患者學(xué)校的溝通不夠：患者的視力問題可能會影響其在學(xué)校的學(xué)習(xí)和生活，如座位安排、學(xué)習(xí)任務(wù)等，但在護理過程中，未與患者的學(xué)校老師進行溝通，無法為患者爭取到學(xué)校的支持和幫助。（三）改進措施1.豐富健康教育形式：制作視盤先天性小凹的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病病因、癥狀、治療方法、用藥指導(dǎo)、自我護理要點、復(fù)查時間等，手冊中加入圖片、漫畫等元素，使內(nèi)容更加直觀生動。同時利用多媒體資源，如制作短視頻、PPT等，在病房內(nèi)播放，提高患者及家屬的學(xué)習(xí)興趣和積極性。2.建立長期心理支持機制：與醫(yī)院心理科合作，為患者提供長期的心理咨詢服務(wù)。在患者出院后，除了電hua隨訪外，定期組織患者參加眼部疾病患者支持小組活動，讓患者之間相互交流經(jīng)驗、分享感受，獲得情感支持。同時鼓勵患者通過日記、繪畫等方式表達(dá)自己的情緒，及時發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。3.加強與患者學(xué)校的溝通