咽術(shù)后護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“進行性吞咽困難3月余，加重伴聲音嘶啞1周”于2025年9月10日入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；有吸煙史30年，每日約20支，已戒煙1個月；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽固體食物時梗阻感，伴輕微咽痛，呈間歇性，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，未予重視。此后癥狀逐漸加重，進食半流質(zhì)食物也出現(xiàn)困難，1周前出現(xiàn)聲音嘶啞，呈持續(xù)性，無飲水嗆咳。于當?shù)蒯t(yī)院就診，行喉鏡檢查提示“喉咽部新生物，累及右側(cè)梨狀窩”，病理活檢示“鱗狀細胞癌（中分化）”。為求進一步治療來我院，門診以“喉咽癌（T2N1M0）”收入耳鼻喉科。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg，身高175-，體重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉科?？茩z查：間接喉鏡下見喉咽部右側(cè)梨狀窩處可見一約2.0-×1.5-大小新生物，表面不光滑，質(zhì)脆，觸之易出血，右側(cè)聲帶活動度稍差，左側(cè)聲帶活動正常，聲門閉合欠佳。口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L；生化檢查：肝功能：ALT35U/L，AST32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L；腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；腫瘤標志物：CEA2.5ng/mL，SCC3.8ng/mL（輕度升高）。2.影像學(xué)檢查：頸部增強CT示：喉咽部右側(cè)梨狀窩區(qū)可見軟組織密度腫塊，大小約2.1-×1.6-，邊界欠清，增強掃描可見不均勻強化，右側(cè)頸部可見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大約1.2-×0.8-，邊界清，強化均勻；喉部結(jié)構(gòu)未見明顯破壞，氣管通暢。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：電子喉鏡檢查示：喉咽部右側(cè)梨狀窩黏膜粗糙、隆起，表面覆有污穢分泌物，活檢鉗觸之易出血，取3塊組織送病理檢查，結(jié)果回報為“鱗狀細胞癌（中分化）”。肺功能檢查示：FEV1/FVC85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值88%，肺通氣功能基本正常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護理評估1.生理功能評估：患者目前存在吞咽困難、聲音嘶啞癥狀，日常生活活動能力評分（ADL）80分，屬于輕度依賴。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者咽痛評分為3分。營養(yǎng)評估：體重x22.2kg/m2，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）評分為2分，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險。睡眠評估：患者因擔心手術(shù)預(yù)后，入睡困難，睡眠質(zhì)量評分為5分（滿分10分）。2.心理社會評估：患者文化程度為高中，退休工人，家庭經(jīng)濟狀況良好?；颊邔膊≌J知程度一般，知曉自己患有喉咽癌，但對手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥了解較少，存在焦慮、恐懼情緒，焦慮自評x（SAS）評分為58分，抑郁自評x（SDS）評分為52分。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均表示會積極配合治療及護理。3.疾病風(fēng)險評估：患者有吸煙史，術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險較高；存在吞咽困難，術(shù)后誤吸風(fēng)險增加；高血壓病史，術(shù)后血壓波動可能影響傷口愈合；腫瘤分期為T2N1M0，術(shù)后需關(guān)注淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與喉咽部腫瘤侵犯及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.吞咽困難：與喉咽部腫瘤阻塞及術(shù)后傷口疼痛、吞咽功能障礙有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、氣管切開（可能）有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難、進食減少及手術(shù)創(chuàng)傷消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與對疾病預(yù)后、手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量擔憂有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏喉咽癌術(shù)后護理及康復(fù)相關(guān)知識。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與術(shù)后長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。8.有誤吸的風(fēng)險：與術(shù)后吞咽功能未恢復(fù)、咳嗽反射減弱有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后24-48小時）：患者疼痛評分降至2分以下，能夠耐受。生命體征平穩(wěn)，T＜38℃，P60-100次/分，R12-20次/分，BP120-150/80-90mmHg。傷口無滲血、滲液，引流管通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)符合術(shù)后正常范圍?；颊呶窗l(fā)生誤吸、肺部感染等并發(fā)癥。患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下。2.中期目標（術(shù)后3-7天）：患者吞咽功能逐漸恢復(fù)，可經(jīng)口進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，無吞咽困難及嗆咳。營養(yǎng)狀況改善，體重無明顯下降，血清白蛋白維持在35g/L以上。傷口愈合良好，無紅腫、熱痛等感染征象?；颊哒莆招g(shù)后基礎(chǔ)護理知識，如傷口護理、呼吸道管理等。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。3.長期目標（出院前）：患者吞咽功能基本恢復(fù)正常，可正常進食固體食物。聲音嘶啞癥狀有所改善，能夠進行基本的語言交流。營養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至術(shù)前水平或略有增加?；颊呒凹覍僬莆杖娴男g(shù)后康復(fù)知識及自我護理技能，能夠獨立進行家庭護理?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，焦慮、抑郁情緒消失，積極面對疾病及術(shù)后生活。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：責任護士主動與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言向患者講解喉咽癌的疾病知識、手術(shù)方式（右側(cè)喉咽部分切除術(shù)+右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施。邀請同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者進行現(xiàn)身說法，分享治療及康復(fù)經(jīng)驗，增強患者治療信心。每日與患者交流至少30分鐘，傾聽患者的擔憂及訴求，給予情感支持和心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。術(shù)前1天，患者SAS評分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。2.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，存在輕度營養(yǎng)風(fēng)險，給予營養(yǎng)指導(dǎo)，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋羹、魚湯、蔬菜汁等。每日保證熱量攝入約2000kcal，蛋白質(zhì)攝入約1.2-1.5g/kg。對于吞咽困難明顯的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）口服，每次200ml，每日3次。術(shù)前復(fù)查血清白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。3.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、影像學(xué)檢查等，確保檢查結(jié)果齊全、合格。指導(dǎo)患者術(shù)前12小時禁食、6小時禁飲，術(shù)晨給予胃腸減壓。備皮范圍為頸部、上胸部及耳后，協(xié)助患者洗頭、洗澡，更換手術(shù)衣。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。測量并記錄患者生命體征，術(shù)前BP140/85mmHg，P78次/分，R18次/分，T36.7℃。4.呼吸道準備：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。告知患者吸煙的危害，強調(diào)戒煙的重要性，患者已戒煙1個月，術(shù)前再次強化戒煙意識。術(shù)前1天給予霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg），每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，保持呼吸道通暢。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回麻醉恢復(fù)室，待清醒后送回病房，安置于單人房間，給予心電監(jiān)護、氧氣吸入（3L/min）。嚴密監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時測量1次。術(shù)后2小時內(nèi)，患者T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP150/95mmHg，血壓稍高，遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片20mg口服，30分鐘后復(fù)測BP140/90mmHg。術(shù)后6小時，患者T37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，1小時后復(fù)測T37.3℃。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察傷口情況，頸部傷口用無菌敷料覆蓋，妥善固定，注意觀察敷料有無滲血、滲液，記錄滲血滲液的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后24小時內(nèi)傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料1次，保持傷口敷料清潔干燥。觀察引流管情況，患者術(shù)后留置右側(cè)頸部引流管1根，接負壓引流袋，妥善固定引流管，標明引流管名稱、留置時間，保持引流管通暢，避免打折、受壓、扭曲。記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約50ml；術(shù)后第3天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。2.疼痛護理術(shù)后患者主訴頸部傷口疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分，患者表示疼痛可耐受。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛，如聽輕音樂、分散注意力、舒適體位擺放等。指導(dǎo)患者避免頸部過度活動，減少傷口牽拉引起的疼痛。術(shù)后第2天，患者疼痛評分降至1分，遵醫(yī)囑改為鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次。術(shù)后第3天，患者疼痛評分0分，停止使用鎮(zhèn)痛藥物。3.呼吸道護理保持呼吸道通暢，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索注射液30mg+布地奈德混懸液2mg），每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀，聽診雙肺呼吸音，注意有無濕啰音。術(shù)后第1天，患者痰液較多且黏稠，難以咳出，遵醫(yī)囑給予吸痰1次，吸出較多黃色黏痰，吸痰后患者呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。術(shù)后第3天，患者痰液明顯減少，可自行咳出痰液。4.吞咽功能護理與營養(yǎng)支持術(shù)后6小時禁食禁飲，給予胃腸減壓，保持胃管通暢，記錄胃液的顏色、量、性質(zhì)。術(shù)后第1天，胃腸減壓引流量約150ml，為淡黃色胃液，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始試飲少量溫開水，觀察患者有無嗆咳、吞咽困難等情況?；颊咴囷嫼鬅o不適，逐漸增加飲水量至每日500ml。術(shù)后第2天，給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，每次50-100ml，每日6-8次，患者進食過程順利，無嗆咳。術(shù)后第3天，改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、粥等，指導(dǎo)患者細嚼慢咽，少量多餐。術(shù)后第5天，患者可進食軟食，如饅頭、米飯（軟爛）、魚肉等，吞咽功能逐漸恢復(fù)。加強營養(yǎng)支持，根據(jù)患者進食情況計算每日熱量及蛋白質(zhì)攝入量，確保每日熱量攝入2000-2200kcal，蛋白質(zhì)攝入1.5-1.8g/kg。對于進食量不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能）口服或鼻飼。術(shù)后第3天復(fù)查血清白蛋白37g/L，術(shù)后第7天復(fù)查血清白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況良好。5.傷口護理與感染預(yù)防嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換頸部傷口敷料1次，觀察傷口愈合情況，有無紅腫、熱痛、滲液等感染征象。術(shù)后第2天，傷口*局部輕度紅腫，遵醫(yī)囑給予紅外線照射傷口，每日2次，每次20分鐘，促進*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第4天，傷口紅腫消退，無滲液，傷口邊緣開始有新鮮肉芽組織生長。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染，術(shù)后使用5天。監(jiān)測患者體溫變化，術(shù)后第4天起體溫恢復(fù)至36.5-37.0℃。保持口腔清潔，每日給予口腔護理2次，使用氯己定含漱液漱口，每日4-6次，預(yù)防口腔感染。6.皮膚護理協(xié)助患者每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓。保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無皮膚發(fā)紅、破損等壓瘡先兆。術(shù)后第3天，患者骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時1次，*局部涂抹賽膚潤，按摩皮膚，促進血液循環(huán)。術(shù)后第5天，骶尾部皮膚發(fā)紅消退，無壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。7.心理護理與健康教育術(shù)后患者因傷口疼痛、吞咽困難等不適，情緒出現(xiàn)波動，再次出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分52分。責任護士再次與患者溝通，解釋術(shù)后不適的原因及恢復(fù)過程，給予情感支持和鼓勵。告知患者目前傷口愈合良好，吞咽功能逐漸恢復(fù)，增強患者康復(fù)信心。每日與患者交流，了解其心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)。術(shù)后第5天，患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分。開展健康教育，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識。術(shù)后第1天，講解生命體征監(jiān)測、引流管護理、疼痛管理等知識；術(shù)后第3天，講解吞咽功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、傷口護理等知識；術(shù)后第5天，講解術(shù)后復(fù)查時間、飲食注意事項、功能鍛煉方法等知識。發(fā)放健康教育手冊，指導(dǎo)患者及家屬閱讀，確保其掌握相關(guān)知識。指導(dǎo)患者進行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、抬頭低頭等，每日3次，每次10-15分鐘，促進頸部功能恢復(fù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的心理狀態(tài)，采取了不同的心理干預(yù)措施，如邀請同病種患者現(xiàn)身說法、放松訓(xùn)練、分階段健康教育等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.疼痛管理規(guī)范化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲岣吡嘶颊叩氖孢m度。3.吞咽功能康復(fù)循序漸進：術(shù)后嚴格按照禁食禁飲→試飲溫開水→流質(zhì)飲食→半流質(zhì)飲食→軟食的順序逐步恢復(fù)患者吞咽功能，密切觀察患者進食情況，無誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，促進了患者吞咽功能的順利恢復(fù)。4.多學(xué)科協(xié)作護理：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊密切配合，為患者制定了全面的護理計劃和康復(fù)方案，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)。（二）護理不足1.早期營養(yǎng)支持不夠及時：術(shù)后第1天雖然拔除胃管并開始試飲溫開水，但患者進食量較少，未能滿足機體營養(yǎng)需求，直至術(shù)后第2天給予流質(zhì)飲食后，營養(yǎng)攝入才逐漸增加。2.頸部功能鍛煉指導(dǎo)不夠詳細：術(shù)后第5天才開始指導(dǎo)患者進行頸部功能鍛煉，鍛煉時間較晚，且對鍛煉的強度、頻率等指導(dǎo)不夠具體，可能影響患者頸部功能的恢復(fù)速度。3