洋地黃中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴惡心、嘔吐3天，意識模糊1小時”于2025年9月10日14:30急診入院?；颊?年前診斷為“慢性心力衰竭（NYHAⅢ級）、心房顫動”，長期規(guī)律服用地高辛片0.125mgqd、呋塞米片20mgqd、螺內(nèi)酯片20mgqd、纈沙坦膠囊80mgqd治療。近1周因自覺“心衰癥狀加重”，自行將地高辛片劑量調(diào)整為0.25mgbid，未監(jiān)測心率及血藥濃度。3天前出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物（非噴射性，每日約3-4次，總量約500ml），伴視物模糊、黃視，家屬未重視。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，家屬遂送至我院急診。（二）入院體格檢查T36.8℃，P42次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識模糊，嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖捷p度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心界向左下擴大，心率42次/分，心律不齊，第一心音強弱不等，可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢中度凹陷性水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N65%，Hb120g/L，PLT210×10?/L；電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.1mmol/L；腎功能：BUN8.5mmol/L，Scr110μmol/L，eGFR55ml/min·1.73m2；肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，總膽紅素18μmol/L；心肌酶譜：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml；地高辛血藥濃度：3.2ng/ml（正常參考值0.5-2.0ng/ml）；BNP1800pg/ml。2.心電圖檢查：心房顫動心律，心室率40-45次/分，可見頻發(fā)室性早搏（二聯(lián)律、三聯(lián)律），ST-T段呈“魚鉤樣”改變，QT間期延長（0.52s）。3.胸部X線片：心影增大（心胸比0.62），雙肺紋理增多、增粗，雙下肺可見斑片狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫。4.心臟超聲檢查：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分?jǐn)?shù)35%，室壁運動彌漫性減弱，左心房擴大（前后徑45mm），二尖瓣輕度反流，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓（估測收縮壓55mmHg）。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者病史（自行增加地高辛劑量）、臨床表現(xiàn)（惡心、嘔吐、視物模糊、意識模糊、心率緩慢、心律失常）、輔助檢查（地高辛血藥濃度升高、低鉀血癥、心電圖異常、心衰加重表現(xiàn)），入院診斷為：1.洋地黃中毒；2.慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級）；3.心房顫動（心室率緩慢型）；4.低鉀血癥；5.低鈉血癥；6.腎功能不全（CKD3期）。病情嚴(yán)重程度評估：患者存在意識改變、嚴(yán)重心律失常（緩慢型房顫伴室早二聯(lián)律、三聯(lián)律）、心力衰竭急性加重、電解質(zhì)紊亂，屬于重度洋地黃中毒，隨時可能出現(xiàn)心臟驟停、心源性休克等危及生命的并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入心內(nèi)科ICU進行嚴(yán)密監(jiān)護和搶救治療。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重心律失常（如心室顫動、心臟驟停）、心力衰竭加重、心源性休克、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。2.意識模糊：與洋地黃中毒導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。3.惡心、嘔吐：與洋地黃中毒刺激胃腸道黏膜有關(guān)。4.氣體交換受損：與心力衰竭急性加重導(dǎo)致肺淤血、肺水腫有關(guān)。5.體液過多：與心力衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對洋地黃類藥物的使用方法、注意事項及中毒表現(xiàn)不了解有關(guān)。7.焦慮/恐懼：與病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（家屬表現(xiàn)明顯）。（二）護理目標(biāo)1.患者洋地黃中毒癥狀得到控制，地高辛血藥濃度降至安全范圍（0.5-2.0ng/ml）。2.患者心率、心律維持在正?；蛳鄬Ψ€(wěn)定范圍，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常（心室顫動、心臟驟停）。3.患者意識逐漸清晰，能夠正確回答問題。4.患者惡心、嘔吐癥狀緩解，食欲恢復(fù)。5.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在95%以上，呼吸困難、發(fā)紺癥狀減輕或消失。6.患者體液平衡得到糾正，雙下肢水腫減輕或消退，體重逐漸下降至基礎(chǔ)水平。7.患者及家屬掌握洋地黃類藥物的正確使用方法、注意事項及中毒表現(xiàn)，能夠主動配合治療和護理。8.家屬焦慮/恐懼情緒得到緩解，能夠積極參與患者的護理過程。（三）護理計劃要點1.嚴(yán)密生命體征監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?，每15-30分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.立即停用洋地黃類藥物及排鉀利尿劑，遵醫(yī)囑使用解毒劑、糾正電解質(zhì)紊亂藥物、抗心律失常藥物等。3.保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時建立人工氣道，行機械通氣。4.準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制液體入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑（保鉀利尿劑為主）。5.加強病情觀察，密切監(jiān)測意識狀態(tài)、胃腸道癥狀、心電圖變化、地高辛血藥濃度、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)。6.提供安全護理，防止患者因意識模糊發(fā)生跌倒、墜床等意外。7.給予營養(yǎng)支持，待惡心、嘔吐緩解后，給予清淡、易消化、富含鉀的食物。8.做好心理護理，與家屬溝通病情，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。9.開展健康宣教，向患者及家屬講解洋地黃類藥物的相關(guān)知識，指導(dǎo)其正確用藥。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)護患者入院后立即轉(zhuǎn)入心內(nèi)科ICU，入室后迅速建立靜脈通路（外周靜脈通路2條，其中一條為深靜脈置管），連接多功能心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?。心電監(jiān)護顯示：心房顫動，心室率40-45次/分，頻發(fā)室早二聯(lián)律、三聯(lián)律，立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑停用所有洋地黃類藥物（地高辛片）及排鉀利尿劑（呋塞米片），給予吸氧4L/min，SpO?升至94%。因患者心率緩慢（＜50次/分）伴室性心律失常，醫(yī)生決定給予阿托品注射液0.5mg靜脈推注，推注后10分鐘心率升至55次/分，室早數(shù)量減少。同時，為預(yù)防嚴(yán)重心律失常，遵醫(yī)囑靜脈輸注利多ka因注射液，初始劑量為1mg/kg靜脈推注，隨后以1-4mg/min的速度持續(xù)靜脈泵入，密切觀察患者心率、心律變化，每30分鐘復(fù)查心電圖一次，記錄QT間期、室早數(shù)量等指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)，采用GCS評分評估，入院時GCS評分為12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），每小時評估一次。患者入院后仍有惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，注射后30分鐘惡心癥狀緩解，未再發(fā)生嘔吐。準(zhǔn)確記錄出入量，使用床邊尿袋計量尿量，每小時記錄一次，嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量控制在1000-1200ml（根據(jù)前一日尿量+500ml計算）。遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯片20mg口服qd，同時靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g（濃度0.3%），以30滴/分的速度靜脈滴注，補鉀過程中每2小時監(jiān)測血鉀一次，直至血鉀恢復(fù)正常后改為每日監(jiān)測一次。（二）電解質(zhì)紊亂糾正與地高辛血藥濃度監(jiān)測患者入院時血鉀3.0mmol/L，存在低鉀血癥，而低鉀血癥會加重洋地黃中毒，因此糾正低鉀血癥是治療洋地黃中毒的關(guān)鍵措施之一。除靜脈補鉀外，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備富含鉀的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，但因患者初期有惡心、嘔吐，暫以靜脈補鉀為主，待胃腸道癥狀緩解后逐漸增加口服補鉀。入院后第1天共靜脈補鉀4.5g，分別通過0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注3組，補鉀過程中密切觀察患者有無肢體麻木、乏力、心律失常等低鉀或高鉀血癥表現(xiàn)。復(fù)查血鉀：入院后2小時3.2mmol/L，4小時3.4mmol/L，6小時3.5mmol/L，12小時3.6mmol/L，24小時3.8mmol/L，血鉀逐漸恢復(fù)至正常范圍，遵醫(yī)囑將靜脈補鉀改為口服補鉀，給予氯化鉀緩釋片1.0g口服tid。地高辛血藥濃度監(jiān)測：入院時為3.2ng/ml，之后每日抽血監(jiān)測一次，入院后第2天降至2.5ng/ml，第3天降至1.8ng/ml（進入安全范圍），第5天降至1.2ng/ml，之后每3天監(jiān)測一次，直至患者病情穩(wěn)定出院。（三）心力衰竭加重的護理患者入院時存在慢性心力衰竭急性加重，表現(xiàn)為呼吸困難、頸靜脈怒張、雙肺濕性啰音、雙下肢水腫、BNP1800pg/ml。護理過程中重點做好以下工作：1.體位護理：給予患者半坐臥位，床頭抬高30-45°，以減輕心臟負(fù)荷，改善呼吸困難。定時協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。2.呼吸功能護理：持續(xù)吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整吸氧濃度，維持SpO?在95%以上。鼓勵患者進行有效咳嗽、咳痰，必要時給予翻身、拍背、霧化吸入（生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg）q6h，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液3mg靜脈推注（緩解呼吸困難），呋塞米注射液20mg靜脈推注（臨時使用，因患者存在低鉀血癥，需在補鉀基礎(chǔ)上使用），硝普鈉注射液以10μg/min的速度開始靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（維持收縮壓在90-100mmHg），最大劑量增至30μg/min，以減輕心臟前后負(fù)荷。使用硝普鈉期間，密切觀察患者血壓變化，每15分鐘記錄一次，同時注意藥物避光輸注，現(xiàn)配現(xiàn)用，每4小時更換一次。4.病情觀察：密切觀察患者呼吸困難程度、雙肺啰音變化、頸靜脈怒張情況、雙下肢水腫消退情況，每日測量體重（晨起空腹、穿相同衣物、排空大小便后），記錄體重變化。復(fù)查BNP：入院后第2天1500pg/ml，第3天1200pg/ml，第5天800pg/ml，第7天500pg/ml，心力衰竭癥狀逐漸緩解。胸部X線片復(fù)查：入院后第7天，心影較前縮?。ㄐ男乇?.55），雙下肺斑片狀模糊影基本吸收，肺淤血、肺水腫明顯改善。（四）安全護理與基礎(chǔ)護理患者入院初期意識模糊，嗜睡狀態(tài)，存在跌倒、墜床等安全隱患。護理措施包括：①加床檔，將床檔拉起并固定牢固；②將呼叫器放在患者隨手可及的位置，告知患者有需求時及時按呼叫器；③專人陪護，家屬24小時陪伴在旁，護士每15-30分鐘巡視一次；④保持病房環(huán)境安全，地面保持干燥，清除障礙物，病房光線充足；⑤協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、飲水、翻身、大小便等，避免患者自行活動?；A(chǔ)護理：①口腔護理：每日2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染；②皮膚護理：每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，對于雙下肢水腫部位，避免用力擦拭，可適當(dāng)按摩，促進血液循環(huán)，防止皮膚破損；③尿道口護理：女性患者每日用0.1%聚維酮碘溶液擦拭尿道口及會陰部2次，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；④飲食護理：患者惡心、嘔吐緩解后，給予清淡、易消化、低鹽（每日鹽攝入量＜3g）、低脂、富含鉀的食物，如小米粥、雞蛋羹、香蕉、菠菜等，少量多餐，避免過飽，防止加重心臟負(fù)荷。（五）心理護理與健康宣教心理護理：患者家屬因患者病情危重，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，護士主動與家屬溝通，向其詳細介紹患者的病情、治療方案、護理措施及預(yù)后情況，讓家屬了解病情的發(fā)展過程和治療效果。同時，鼓勵家屬表達內(nèi)心的感受，給予心理支持和安慰，告知家屬醫(yī)護人員會密切關(guān)注患者病情變化，盡力進行救治，增強家屬的信心。每日定時向家屬反饋患者病情，讓家屬參與到患者的護理過程中，如協(xié)助患者進食、翻身等，減輕家屬的焦慮情緒。健康宣教：待患者意識清晰后，與家屬一同進行健康宣教，重點內(nèi)容包括：1.洋地黃類藥物知識：向患者及家屬講解地高辛的作用機制、用法用量（強調(diào)遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥）、常見的不良反應(yīng)及中毒表現(xiàn)（如惡心、嘔吐、食欲減退、視物模糊、黃視、綠視、心率緩慢、心律失常等），告知患者及家屬一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停藥并及時就醫(yī)。2.電解質(zhì)監(jiān)測的重要性：告知患者低鉀血癥、低鎂血癥會增加洋地黃中毒的風(fēng)險，高鉀血癥會影響心臟功能，指導(dǎo)患者定期復(fù)查電解質(zhì)，保持電解質(zhì)平衡。飲食上注意多攝入富含鉀的食物，避免長期禁食或偏食。3.心力衰竭的自我管理：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動；飲食上堅持低鹽、低脂、易消化飲食，控制液體攝入量；學(xué)會自我監(jiān)測心率、血壓、體重，每日定時測量并記錄，如出現(xiàn)體重短期內(nèi)明顯增加（每日增加＞0.5kg）、呼吸困難加重、下肢水腫明顯等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需服用的藥物種類、用法用量、注意事項，如螺內(nèi)酯片、纈沙坦膠囊、氯化鉀緩釋片等，不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。指導(dǎo)患者正確服用地高辛片，每日固定時間服用，服藥前測量心率，如心率＜60次/分，應(yīng)暫停服藥并及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時：入院時通過嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測和心電圖觀察，及時發(fā)現(xiàn)患者嚴(yán)重心律失常（緩慢型房顫伴室早二聯(lián)律、三聯(lián)律），為醫(yī)生早期診斷和治療提供了重要依據(jù)，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥（如心室顫動、心臟驟停）的發(fā)生。2.電解質(zhì)糾正到位：針對患者低鉀血癥，制定了詳細的補鉀計劃，通過靜脈補鉀與口服補鉀相結(jié)合的方式，密切監(jiān)測血鉀變化，使血鉀在24小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍，有效減輕了洋地黃中毒的程度。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在患者治療過程中，與醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定治療和護理方案，如藥師參與地高辛血藥濃度監(jiān)測和用藥指導(dǎo)，營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定飲食計劃，提高了治療和護理效果。4.安全護理到位：針對患者意識模糊的情況，采取了加床檔、專人陪護、環(huán)境安全管理等措施，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等安全意外。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不足：雖然對患者及家屬進行了洋地黃類藥物的健康宣教，但在宣教方式上較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在理解不透徹、記憶不牢固的情況。此外，對心力衰竭的長期自我管理宣教內(nèi)容不夠詳細，如運動指導(dǎo)、情緒管理等方面涉及較少。2.心理護理的針對性不強：在心理護理過程中，主要針對家屬的焦慮情緒進行了安慰和支持，但對患者意識清晰后的心理狀態(tài)關(guān)注不足，患者可能因病情危重而產(chǎn)生恐懼、抑郁等情緒，未及時進行評估和干預(yù)。3.病情觀察的細節(jié)有待加強：雖然對患者的生命體征、心電圖、電解質(zhì)等指標(biāo)進行了監(jiān)測，但在觀察患者胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐）的變化時，記錄不夠詳細，如嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色等未進行準(zhǔn)確描述，可能影響醫(yī)生對病情的判斷。4.護理文書書寫不夠規(guī)范：在護理記錄中，對護理措施的落實情況和患者的反應(yīng)記錄不夠具體，如使用硝普鈉時血壓調(diào)整的具體過程、霧化吸入后的效果評價等記錄較為簡略，不符合護理文書書寫的規(guī)范要求。（三）改進措施1.優(yōu)化