腰部結締組織良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，漢族，已婚，育有1子1女，子女均健康。職業(yè)為超市收銀員，日常工作需長時間站立，平均每日站立時長約6小時。患者于2025年3月10日因“發(fā)現腰部腫物3年，進行性增大伴疼痛1個月”入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠質量因腰部疼痛受到一定影響，每晚睡眠時間約6小時，大小便正常，近1個月體重無明顯變化。（二）主訴發(fā)現腰部腫物3年，進行性增大伴活動后疼痛1個月。（三）現病史患者3年前無意間發(fā)現腰部右側有一黃豆大小腫物，質地較硬，無明顯疼痛、瘙癢及紅腫等不適，未引起重視，未行特殊處理。此后腫物緩慢增大，近1個月來，患者自覺腫物增大速度加快，目前約拳頭大小，伴活動后腰部疼痛，疼痛程度為3-4分（數字疼痛評分法），休息后可緩解。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腰部腫物性質待查”收入我科。入院時，患者腰部右側腫物約6-×5-×4-大小，邊界清，活動度可，質地韌，無壓痛，表面皮膚無紅腫、破潰。（四）既往史患者既往有高血壓病史5年，最高血壓達150/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-140/80-85mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預防接種史隨當地計劃執(zhí)行。（五）身體評估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，周身淺表淋巴結未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。3.頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，腰部右側可觸及一約6-×5-×4-大小腫物，邊界清，活動度可，質地韌，無壓痛，表面皮膚溫度正常，無紅腫、破潰。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-）。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素12μmol/L，直接膽紅素3μmol/L，間接膽紅素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，總膽固醇5.3mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間16秒。腫瘤標志物：癌胚抗原1.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖類抗原12515U/ml，糖類抗原1998U/ml，均在正常范圍內。2.影像學檢查：腰部超聲檢查示：腰部右側皮下可見一大小約6.2-×5.1-×4.0-的低回聲結節(jié)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內部回聲均勻，CDFI示其內可見少量血流信號。腰部MRI檢查示：腰椎序列正常，生理曲度存在。腰4-5椎間盤輕度膨出，硬膜囊前緣輕度受壓。腰部右側皮下脂肪層內可見一類圓形異常信號影，大小約6.0-×5.0-×4.0-，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，信號均勻，邊界清晰，增強掃描呈中度強化，與周圍肌肉、骨骼分界清晰，未見明顯侵犯征象。3.病理檢查：入院后行腰部腫物穿刺活檢，病理結果示：（腰部）結締組織腫瘤，形態(tài)符合良性纖維瘤，未見異型性細胞。（七）心理社會評估患者因腫物進行性增大且伴有疼痛，擔心腫瘤性質及治療效果，存在焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分為55分，屬于輕度焦慮?；颊呒彝リP系和睦，丈夫及子女對其關心體貼，經濟條件尚可，能夠承擔治療費用。患者對疾病相關知識了解較少，渴望獲取疾病治療、護理及預后等方面的信息。（八）護理診斷1.疼痛：與腰部腫物壓迫周圍組織及活動有關。2.焦慮：與擔心腫瘤性質、治療效果及疾病預后有關。3.知識缺乏：缺乏腰部結締組織良性腫瘤的疾病知識、治療方法及術后護理知識。4.有皮膚完整性受損的風險：與腫物長期壓迫*局部皮膚及術后傷口有關。5.有術后出血的風險：與手術創(chuàng)傷有關。6.有術后感染的風險：與手術切口及機體抵抗力有關。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院至術前）：（1）患者疼痛程度減輕，數字疼痛評分≤2分。（2）患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分。（3）患者能夠復述腰部結締組織良性腫瘤的相關知識、治療方法及術前注意事項。（4）患者*局部皮膚完整，無紅腫、破損。2.長期目標（術后至出院）：（1）患者術后傷口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥。（2）患者掌握術后康復鍛煉方法及出院后注意事項。（3）患者能夠正確管理血壓，血壓控制在目標范圍內。（4）患者心理狀態(tài)良好，積極面對疾病及術后生活。（二）護理計劃1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采取舒適體位，指導患者避免劇烈活動，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。2.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，向患者講解疾病的性質、治療方法及預后，給予心理支持，緩解焦慮情緒。3.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬傳授疾病相關知識、治療過程、術前術后注意事項及康復鍛煉方法。4.皮膚護理：保持患者腰部皮膚清潔干燥，避免*局部受壓，定期觀察皮膚情況，預防皮膚破損。5.術前護理：完善術前各項檢查，做好術前皮膚準備、胃腸道準備及健康教育，指導患者術前禁食禁水，保證充足睡眠。6.術后護理：密切觀察患者生命體征、傷口情況，做好傷口護理、體位護理、引流管護理（若有），遵醫(yī)囑使用抗生素及止血藥物，指導患者進行術后康復鍛煉，預防并發(fā)癥的發(fā)生。7.血壓管理：監(jiān)測患者血壓變化，指導患者按時服藥，飲食清淡，適當運動，保持情緒穩(wěn)定，確保血壓控制在目標范圍內。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.疼痛護理干預：入院后，責任護士每日采用數字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛情況，每日評估2次，分別為上午10點和下午4點。患者入院時疼痛評分為3-4分，指導患者采取仰臥位或側臥位，避免腰部過度活動，減少腫物對周圍組織的壓迫。告知患者可通過聽音樂、看報紙、與家屬聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，每日1次，于飯后服用。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，患者疼痛評分降至2分。之后每日監(jiān)測疼痛情況，患者疼痛評分維持在1-2分之間，未出現明顯疼痛加重。2.心理護理干預：責任護士主動與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理狀態(tài)。向患者詳細講解腰部結締組織良性腫瘤的性質，告知患者該腫瘤為良性，手術切除后預后良好，緩解患者對腫瘤性質的擔憂。向患者介紹手術醫(yī)生的資歷和經驗，以及科室以往類似手術的成功案例，增強患者對治療的信心。鼓勵患者表達自己的感受和擔憂，對患者的疑問耐心解答。同時，與患者家屬溝通，指導家屬多給予患者關心和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。經過3天的心理護理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至48分。3.健康教育干預：責任護士向患者及家屬發(fā)放腰部結締組織良性腫瘤的健康宣教手冊，采用通俗易懂的語言向患者講解疾病的病因、臨床表現、診斷方法、治療原則及預后。詳細介紹手術的方式、手術時間、術前準備內容（如皮膚準備、胃腸道準備、禁食禁水時間等）、術中配合要點及術后可能出現的并發(fā)癥和應對措施。指導患者術前進行深呼吸、有效咳嗽訓練，告知患者術后深呼吸和有效咳嗽可以預防肺部感染。向患者強調術前控制血壓的重要性，指導患者按時服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化。通過提問、復述等方式評估患者對知識的掌握程度，患者能夠正確復述疾病相關知識、手術方法及術前注意事項，知識掌握良好。4.皮膚護理干預：每日觀察患者腰部腫物周圍皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，指導患者穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免摩擦腫物部位皮膚。告知患者避免擠壓、碰撞腫物，防止皮膚破損。每日用溫水清潔腰部皮膚，清潔后用柔軟毛巾輕輕擦干?；颊呷朐浩陂g，腰部皮膚完整，無紅腫、破損等情況。5.術前準備干預：協助患者完成術前各項檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保檢查結果正常，無手術禁忌證。術前1天為患者進行皮膚準備，范圍為腰部手術區(qū)域周圍15-20-，剃除毛發(fā)，用肥皂水清潔皮膚，再用無菌生理鹽水擦拭。術前晚給予患者開塞露40ml塞肛，協助患者排便，做好胃腸道準備。術前6小時禁食、4小時禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止術中嘔吐、誤吸。術前晚保證患者充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服助眠。術前30分鐘為患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測6小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時監(jiān)測1次，監(jiān)測24小時?；颊咝g后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。術后24小時內體溫波動在36.5-37.2℃之間，血壓維持在125-135/75-85mmHg之間，生命體征穩(wěn)定。2.傷口護理：術后觀察傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否整潔、固定。患者手術切口長約7-，術后傷口敷料干燥，無明顯滲血、滲液。每日更換傷口敷料1次，更換時嚴格遵守無菌操作原則，先用碘伏消毒傷口周圍皮膚，范圍為傷口周圍5-，再用無菌紗布覆蓋傷口。觀察傷口愈合情況，有無紅腫、壓痛等感染征象。術后第3天，傷口敷料仍干燥，傷口周圍皮膚無紅腫、壓痛，傷口愈合良好。3.疼痛護理：術后患者因手術創(chuàng)傷出現傷口疼痛，責任護士采用NRS評分法評估患者疼痛程度，術后6小時內疼痛評分最高達4分。指導患者采取舒適體位，如半臥位，減輕傷口張力，緩解疼痛。告知患者避免劇烈翻身和活動，防止傷口牽拉引起疼痛。遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時1次，用藥后30分鐘評估疼痛程度，患者疼痛評分降至2分。之后根據患者疼痛情況調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，術后24小時后患者疼痛評分降至1-2分，疼痛明顯緩解。4.體位護理：術后6小時內患者取去枕平臥位，頭偏向一側。6小時后協助患者改為半臥位，搖高床頭30-40°，以利于呼吸和引流（若有）。術后第1天，協助患者在床上進行翻身活動，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免壓迫傷口。術后第2天，指導患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊站立、行走。告知患者術后早期活動可以促進血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成，促進胃腸功能恢復。5.飲食護理：術后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。術后12小時給予流質飲食，如米湯、菜湯等。術后第1天給予半流質飲食，如粥、爛面條等。術后第2天過渡到普通飲食，指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止引起胃腸道不適。6.排便排尿護理：術后觀察患者排便排尿情況，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進排尿，預防泌尿系統(tǒng)感染。術后第1天患者自行排尿順利，尿量正常。術后第2天患者自行排便，無便秘情況。指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣，避免排便時過度用力，防止傷口裂開。7.康復鍛煉指導：術后第1天，指導患者進行踝關節(jié)屈伸運動，每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3次，以促進下肢血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天，指導患者進行直腿抬高運動，患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高下肢，抬高角度逐漸增加，每次抬高后保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3次，以增強下肢肌肉力量。術后第3天，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側，用頭部、雙肘和雙足支撐身體，使腰部離開床面，保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3次。告知患者康復鍛煉要循序漸進，避免過度勞累。8.并發(fā)癥預防護理：（1）出血預防：密切觀察傷口滲血情況及患者生命體征變化，若患者出現傷口滲血增多、血壓下降、脈搏增快等情況，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天。術后患者未出現明顯出血情況。（2）感染預防：保持傷口清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則更換傷口敷料。遵醫(yī)囑給予抗生素，如頭孢曲松鈉2.0g加入生理鹽水250ml靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3天，預防感染。監(jiān)測患者體溫變化，若患者出現體溫升高、傷口紅腫、疼痛加劇等感染征象，及時報告醫(yī)生處理。術后患者體溫正常，傷口無感染征象。（3）下肢深靜脈血栓預防：指導患者早期進行康復鍛煉，如踝關節(jié)屈伸運動、直腿抬高運動等。協助患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)。監(jiān)測患者下肢有無腫脹、疼痛等情況，若出現異常及時報告醫(yī)生處理。術后患者未出現下肢深靜脈血栓。9.血壓管理：術后繼續(xù)監(jiān)測患者血壓變化，每日監(jiān)測4次，分別為早晨8點、中午12點、下午4點和晚上8點。指導患者按時服用降壓藥物，硝苯地平緩釋片20mgbid，飯后服用。告知患者飲食清淡，減少鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量控制在5g以內。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。術后患者血壓控制良好，波動在125-135/75-85mmHg之間。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理個體化：針對患者術前術后的疼痛情況，采用數字疼痛評分法進行動態(tài)評估，根據評估結果及時調整鎮(zhèn)痛措施，從體位指導、分散注意力到遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，形成了個體化的疼痛護理方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.心理護理及時有效：患者入院時存在焦慮情緒，責任護士通過與患者建立良好的護患關系，詳細講解疾病知識和治療方案，介紹成功案例，同時爭取家屬的支持，多方面給予患者心理支持，使患者的焦慮情緒在短時間內得到緩解，為手術的順利進行和術后康復奠定了良好的心理基礎。3.康復鍛煉循序漸進：根據患者術后恢復情況，制定了循序漸進的康復鍛煉計劃，從術后早期的踝關節(jié)屈伸運動到后期的腰背肌功能鍛煉，每個階段的鍛煉內容和強度都適合患者的恢復狀況，既促進了患者的康復，又避免了過度鍛煉引起的不適。4.并發(fā)癥預防全面到位：針對術后可能出現的出血、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，制定了詳細的預防措施，如密切觀察生命體征和傷口情況、嚴格無菌操作、指導早期康復鍛煉等，通過全面到位的護理干預，患者術后未出現任何并發(fā)癥，傷口愈合良好。（二）護理不足1.健康教育形式不夠豐富：在健康教育過程中，主要采