腰骶椎管不全脫位性狹窄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腰痛伴雙下肢麻木無力3年，加重1周”于2025年9月10日入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。吸煙30年，每日約20支，未戒煙；偶飲酒，少量。已婚，育有1子1女，均健康，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，伴雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)麻木感，無下肢放射痛、無力及間歇性跛行。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰椎X線檢查示“L4-L5椎間隙狹窄”，診斷為“腰椎間盤突出癥”，予臥床休息、口服“布洛芬緩釋膠囊”及理療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每遇勞累、彎腰勞作后加重，休息及對癥治療后可減輕。1周前患者因田間勞作彎腰搬重物后腰痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴雙下肢麻木無力加重，以右側(cè)為著，行走時雙下肢發(fā)軟，不能長時間站立及行走，行走約50米即需休息，休息后癥狀稍緩解。無大小便失禁、鞍區(qū)感覺異常。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行腰椎MRI檢查示“L4椎體向前I度滑脫，L4-L5、L5-S1椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄，硬膜囊及神經(jīng)根受壓”，門診以“腰骶椎管不全脫位性狹窄（L4滑脫并L4-L5、L5-S1椎管狹窄）”收入我科。（三）體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，體重68kg，身高172-。2.一般情況：神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病房，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢見?？茩z查。肛門及外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。3.專科檢查：脊柱生理曲度變直，L4棘突處壓痛（+），叩擊痛（+），并向雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)放射。腰椎前屈活動受限（約30°），后伸受限（約10°），左右側(cè)屈受限（各約20°）。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)70°（-），右側(cè)50°（+），加強(qiáng)試驗(yàn)右側(cè)（+）。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射對稱存在，右側(cè)足背伸肌力4級，左側(cè)足背伸肌力5級，雙側(cè)跖屈肌力5級。雙側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退，右側(cè)較左側(cè)明顯。病理征未引出。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年9月8日，外院）：腰椎序列欠規(guī)整，L4椎體向前移位約1/4椎體高度，L4-L5、L5-S1椎間隙變窄，椎體邊緣骨質(zhì)增生，未見明顯骨折征象。2.腰椎CT（2025年9月9日，我院）：L4椎體向前I度滑脫，L4-L5椎間盤向后方突出，壓迫硬膜囊，椎管矢狀徑約8mm；L5-S1椎間盤向后方突出，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根，椎管矢狀徑約9mm。雙側(cè)黃韌帶增厚，約4mm。3.腰椎MRI（2025年9月9日，我院）：L4椎體向前I度滑脫，相應(yīng)節(jié)段脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)未見明顯異常信號。L4-L5椎間盤T2WI信號減低，向后方突出，壓迫硬膜囊，脊髓受壓變形；L5-S1椎間盤T2WI信號減低，向后方突出，壓迫硬膜囊及雙側(cè)S1神經(jīng)根，右側(cè)神經(jīng)根受壓更明顯。L4-L5、L5-S1節(jié)段椎管狹窄，L4-L5椎管矢狀徑約7mm，L5-S1椎管矢狀徑約8mm。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年9月10日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.慢性疼痛與腰骶部椎體滑脫、椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及軟組織損傷有關(guān)。2.軀體活動障礙與疼痛、腰椎活動受限及下肢肌力下降有關(guān)。3.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏與對疾病的病因、治療方法、康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、肺部感染、尿路感染、手術(shù)切口感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下，舒適度提高。2.患者腰椎活動度逐漸改善，下肢肌力恢復(fù)至5級，能夠獨(dú)立完成翻身、坐起、站立及行走等日?；顒?。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識、康復(fù)鍛煉方法及自我護(hù)理技巧。5.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者未發(fā)生深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，配合物理治療如冷敷、熱敷、理療等緩解疼痛；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免誘發(fā)疼痛的動作。2.體位與活動護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息，協(xié)助翻身，保持脊柱中立位；根據(jù)病情逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起、站立、行走訓(xùn)練，佩戴腰圍保護(hù)腰部；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉等。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴求，給予心理支持與安慰；向患者介紹疾病的治療方法、成功案例及預(yù)后，緩解患者的焦慮情緒。4.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；教授患者康復(fù)鍛煉方法及自我護(hù)理技巧，如正確的彎腰、搬物姿勢等。5.皮膚護(hù)理：定時翻身，每2小時一次，按摩受壓部位皮膚；保持床單位清潔、干燥、平整；評估皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問題。6.并發(fā)癥預(yù)防：鼓勵患者多飲水，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染及尿路感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，預(yù)防深靜脈血栓形成；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理，預(yù)防切口感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與評估：入院后密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，確保血壓控制在穩(wěn)定范圍。每4小時測量一次血壓，記錄血壓變化情況。觀察患者腰痛及下肢麻木無力的癥狀變化，使用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，予臥床休息，避免彎腰、搬重物等動作后，疼痛評分降至5分。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予“塞來昔布膠囊200mgpobid”口服鎮(zhèn)痛，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛評分可降至3-4分。同時給予腰椎*局部冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，減輕*局部炎癥反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取仰臥位，腰部墊一薄枕，保持腰椎生理前凸，緩解腰部肌肉緊張；側(cè)臥位時，在兩腿之間夾一軟枕，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲加重疼痛。3.體位與活動指導(dǎo)：入院后指導(dǎo)患者絕對臥床休息，臥床期間協(xié)助患者翻身，每2小時一次，翻身時采取軸線翻身法，即頭、頸、軀干保持一條直線，避免腰部扭轉(zhuǎn)。告知患者臥床期間可進(jìn)行踝泵運(yùn)動，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。4.心理護(hù)理：患者因疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心手術(shù)效果，入院時情緒焦慮，焦慮評分（SAS）為65分。護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及同類手術(shù)的成功案例，讓患者觀看手術(shù)相關(guān)的科普視頻，了解手術(shù)的過程及術(shù)后康復(fù)情況。同時鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者。經(jīng)過3天的心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分，能夠積極配合治療與護(hù)理。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時、禁飲6小時。術(shù)前一日為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（腰椎術(shù)區(qū)上至肩胛骨下角，下至骶尾部，兩側(cè)至腋后線），并用溫水清潔皮膚。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排便、排尿，避免術(shù)后因體位改變導(dǎo)致尿潴留、便秘。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予“地西泮片5mgpo”助眠，保證患者充足的睡眠。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)患者于2025年9月15日在全麻下行“L4-L5椎體復(fù)位、椎間融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)+L5-S1椎間盤突出髓核摘除術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約300ml，術(shù)后安返病房，帶回傷口引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約50ml。術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（2L/min）、靜脈補(bǔ)液、止血、抗感染、鎮(zhèn)痛等治療。1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后6小時患者體溫升至38.0℃，考慮為吸收熱，予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫降至37.5℃。術(shù)后血壓維持在130-140/80-85mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%。2.傷口及引流管護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定傷口引流管，避免扭曲、受壓、脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后第一天引流液量約100ml，顏色淡紅；術(shù)后第二天引流液量約50ml；術(shù)后第三天引流液量約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后觀察切口有無腫脹、疼痛加劇等情況，定期換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴手術(shù)切口疼痛，NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予“氟比洛芬酯注射液100mgivdr-q12h”靜脈鎮(zhèn)痛，用藥后疼痛評分降至2-3分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后可墊薄枕，保持脊柱中立位。避免劇烈翻身及腰部活動，減輕切口疼痛。4.體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者軸線翻身，每2小時一次。術(shù)后第一天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動、直腿抬高訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練從30°開始，逐漸增加角度，每次10-15分鐘，每日3-4次，防止神經(jīng)根粘連。術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起，坐起時先將患者移至床邊，雙腿下垂，在護(hù)士協(xié)助下緩慢坐起，避免突然坐起導(dǎo)致頭暈。術(shù)后第三天指導(dǎo)患者佩戴腰圍站立，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加，每日3-4次。術(shù)后第四天開始指導(dǎo)患者在護(hù)士陪同下行走，行走距離從10米開始，逐漸增加至50米，每日2-3次。5.并發(fā)癥預(yù)防：（1）深靜脈血栓形成：指導(dǎo)患者積極進(jìn)行踝泵運(yùn)動、直腿抬高訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及膚色改變等情況，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），記錄腿圍變化。術(shù)后遵醫(yī)囑給予“低分子肝素鈣注射液4000IUihqd”抗凝治療，用藥期間觀察有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等。（2）肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小時一次。協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。給予超聲霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液。術(shù)后患者未發(fā)生肺部感染。（3）尿路感染：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，保持尿量在1500ml以上。指導(dǎo)患者清潔會陰部，每日2次，保持會陰部清潔干燥。術(shù)后患者未發(fā)生尿路感染。（4）手術(shù)切口感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥，觀察切口有無紅腫、熱痛及滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑給予“頭孢曲松鈉注射液2.0givdr-qd”抗感染治療，共5天。術(shù)后7天拆線，切口愈合良好，無感染發(fā)生。6.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時禁食禁飲，6小時后可給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（粥、面條等），再到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，防止便秘。7.排便護(hù)理：術(shù)后患者臥床期間活動減少，容易發(fā)生便秘。指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。每日順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動。術(shù)后第三天患者未解大便，遵醫(yī)囑給予“乳果糖口服液15mlpoqd”，次日患者順利排便。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)術(shù)后一周患者進(jìn)入恢復(fù)期，腰痛及下肢麻木無力癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分以下，下肢肌力恢復(fù)至5級，能夠獨(dú)立佩戴腰圍行走100米以上。此階段護(hù)理重點(diǎn)為加強(qiáng)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，促進(jìn)腰部功能恢復(fù)，做好出院前健康教育。1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法。五點(diǎn)支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側(cè)，用頭、雙肘、雙足撐起身體，使腰部離開床面，保持5秒后放下，每次10-15個，每日3-4次。三點(diǎn)支撐法：在五點(diǎn)支撐法的基礎(chǔ)上，逐漸去掉雙肘支撐，用頭、雙足撐起身體，保持5秒后放下，每次10-15個，每日3-4次。指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉時要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。2.腰圍佩戴指導(dǎo)：告知患者腰圍需佩戴3個月，佩戴時要松緊適宜，以能插入一指為宜。避免長期佩戴腰圍導(dǎo)致腰背肌萎縮，在臥床休息及進(jìn)行腰背肌鍛煉時可取下腰圍。3.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免彎腰、搬重物、長時間久坐久站及劇烈運(yùn)動。坐著時要選擇有靠背的椅子，避免彎腰坐姿；站立時要挺胸抬頭，保持脊柱中立位；行走時要步伐平穩(wěn)，避免快速轉(zhuǎn)身。指導(dǎo)患者正確的上下樓梯方法，上樓梯時先邁健側(cè)腿，下樓梯時先邁患側(cè)腿。4.出院前健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、康復(fù)鍛煉、腰圍佩戴、藥物服用及復(fù)查時間等。告知患者出院后繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服“甲鈷胺片0.5mgpotid”營養(yǎng)神經(jīng)治療，共1個月。告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查腰椎X線片，觀察椎體融合情況。如出現(xiàn)腰痛加劇、下肢麻木無力加重、大小便異常等情況，應(yīng)及時來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化疼痛管理：針對患者術(shù)前術(shù)后的疼痛特點(diǎn)，采用藥物鎮(zhèn)痛與物理治療相結(jié)合的方法，同時指導(dǎo)患者采取舒適體位，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛控制在理想范圍。2.早期功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、直腿抬高訓(xùn)練，有效預(yù)防了神經(jīng)根粘連和深靜脈血栓形成。在患者病情允許的情況下，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行坐起、站立、行走訓(xùn)練及腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)了患者腰部功能的恢復(fù)，提高了患者的生活自理能力。3.全面的心理干預(yù)：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，護(hù)士通過與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽患者的訴求，給予心理支持與安慰，并向患者介紹疾病相關(guān)知識及手術(shù)成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了數(shù)字疼痛評分法評估患者的疼痛程度，但對于患者疼痛的性質(zhì)、部位及誘