ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案演講人01ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案02患者綜合評(píng)估：通路選擇的核心基石03介入通路選擇策略：從常規(guī)到個(gè)體化的路徑規(guī)劃04特殊情況下的通路選擇策略：個(gè)體化決策的藝術(shù)05通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管控06多學(xué)科協(xié)作（MDT）與未來展望：邁向精準(zhǔn)介入新時(shí)代07總結(jié)：ACS合并PVD患者介入通路選擇的核心原則目錄01ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案ACS合并外周血管疾病患者介入通路選擇方案在臨床實(shí)踐中，急性冠脈綜合征（ACS）合并外周血管疾?。≒VD）的患者并不少見，這類患者往往因全身多動(dòng)脈系統(tǒng)受累，其介入治療策略的制定極具挑戰(zhàn)性。通路選擇作為介入治療的“第一道關(guān)卡”，不僅關(guān)系到手術(shù)能否順利實(shí)施，更直接影響患者預(yù)后。作為一名長期奮戰(zhàn)在介入一線的醫(yī)生，我深刻體會(huì)到：這類患者的通路選擇絕非簡單的“穿刺點(diǎn)選擇”，而是需要基于全面的患者評(píng)估、對(duì)血管解剖的精準(zhǔn)判斷、對(duì)器械特性的充分了解，以及多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化決策。本文將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最新指南，系統(tǒng)闡述ACS合并PVD患者的介入通路選擇策略，旨在為同行提供一套邏輯嚴(yán)密、操作性強(qiáng)的臨床思路。02患者綜合評(píng)估：通路選擇的核心基石患者綜合評(píng)估：通路選擇的核心基石ACS合并PVD患者的介入通路選擇，必須建立在全面、細(xì)致的評(píng)估基礎(chǔ)上。這類患者常存在高齡、多支病變、腎功能不全、糖尿病等復(fù)雜因素，任何單一維度的評(píng)估都可能導(dǎo)致決策偏差。我們需要從臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)分層三個(gè)維度構(gòu)建評(píng)估體系，為通路選擇提供“導(dǎo)航圖”。臨床特征評(píng)估：病史與體格檢查的“雙輪驅(qū)動(dòng)”ACS類型與病情緊急程度不同ACS類型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)差異顯著，直接影響通路選擇的優(yōu)先級(jí)。對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，尤其是合并心源性休克或惡性心律失常時(shí)，“時(shí)間就是心肌”，通路選擇的核心理念是“快速、可靠”。此時(shí)，若股動(dòng)脈條件允許，經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）可能因操作流程更簡捷、支持力更強(qiáng)而成為首選；而對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，則可更從容地評(píng)估橈動(dòng)脈等遠(yuǎn)端通路條件。值得注意的是，PVD患者常因長期動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血管彈性差，穿刺時(shí)需警惕導(dǎo)絲通過困難，即便在急診情況下，也建議通過超聲快速預(yù)評(píng)估穿刺段血管直徑與鈣化程度，避免反復(fù)穿刺增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床特征評(píng)估：病史與體格檢查的“雙輪驅(qū)動(dòng)”PVD的部位、嚴(yán)重程度與既往干預(yù)史PVD的累及范圍是通路選擇的關(guān)鍵決定因素。若患者存在嚴(yán)重髂動(dòng)脈狹窄或閉塞（如Rutherford分級(jí)4-5級(jí)），經(jīng)股動(dòng)脈通路將面臨導(dǎo)絲通過困難或鞘管輸送失敗的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)需提前規(guī)劃替代通路（如經(jīng)肱動(dòng)脈、經(jīng)頸動(dòng)脈）。既往外周血管介入或外科手術(shù)史（如股動(dòng)脈旁路移植、支架植入）需重點(diǎn)關(guān)注：例如，曾行股動(dòng)脈旁路移植的患者，原穿刺部位可能存在瘢痕粘連或解剖結(jié)構(gòu)紊亂，應(yīng)避免在該區(qū)域穿刺；而支架植入術(shù)后需評(píng)估支架通暢性及近端血管條件，避免導(dǎo)絲誤入支架內(nèi)或?qū)е轮Ъ軆?nèi)血栓。此外，下肢靜息痛、皮膚潰瘍或壞疽等嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，提示股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流差，若選擇TFA，術(shù)后需密切觀察穿刺側(cè)肢體血運(yùn)，警惕急性血栓形成。臨床特征評(píng)估：病史與體格檢查的“雙輪驅(qū)動(dòng)”合并癥與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ACS患者常需聯(lián)合抗血小板、抗凝治療，而PVD患者（尤其是合并糖尿病、CKD者）常存在凝血功能異?；蜓“鍦p少，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）因穿刺點(diǎn)表淺、壓迫方便，出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TFA，因此對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如高齡>75歲、腎功能不全[eGFR<30ml/min]、近期手術(shù)史、長期抗凝治療），TRA應(yīng)作為優(yōu)先考慮。同時(shí)，需評(píng)估患者的穿刺部位條件：例如，肥胖患者可能因皮下脂肪厚而影響橈動(dòng)脈觸摸；透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體需避免穿刺，以防內(nèi)瘺功能受損；上肢畸形（如先天性橈動(dòng)脈缺如、馬凡綜合征）則需改用其他通路。影像學(xué)評(píng)估：血管解剖結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)畫像”影像學(xué)評(píng)估是通路選擇的“眼睛”，尤其對(duì)于PVD患者，血管迂曲、鈣化、閉塞等解剖變異常見，僅憑體格檢查難以全面判斷。我們需要結(jié)合無創(chuàng)與有創(chuàng)影像，構(gòu)建從“穿刺點(diǎn)-目標(biāo)血管”的全路徑評(píng)估。影像學(xué)評(píng)估：血管解剖結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)畫像”超聲：首選的初步評(píng)估工具術(shù)前超聲檢查（尤其是床旁超聲）具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的優(yōu)勢，是評(píng)估穿刺段血管的首選方法。對(duì)于橈動(dòng)脈評(píng)估，需重點(diǎn)測量其直徑（通常要求≥2.3mm，若直徑<2.0mm，穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）、走行是否迂曲、是否存在鈣化（鈣化斑>1mm或環(huán)狀鈣化將增加穿刺難度）、通暢性（排除橈動(dòng)脈閉塞）。對(duì)于股動(dòng)脈，超聲可明確股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈的直徑、斑塊性質(zhì)（軟斑、硬斑、混合斑）、狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)變化（如峰值流速>300cm/s提示重度狹窄）。值得注意的是，PVD患者常合并下肢動(dòng)脈硬化，超聲檢查時(shí)需沿血管全程追蹤，避免遺漏節(jié)段性閉塞。影像學(xué)評(píng)估：血管解剖結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)畫像”超聲：首選的初步評(píng)估工具2.CT血管成像（CTA）/磁共振血管成像（MRA）：全景式的血管評(píng)估對(duì)于超聲評(píng)估困難或擬選擇復(fù)雜通路（如經(jīng)頸動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈）的患者，CTA或MRA可提供更全面的血管解剖信息。CTA的優(yōu)勢在于空間分辨率高，能清晰顯示主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈的全程走行、狹窄/閉塞部位、側(cè)支循環(huán)情況以及血管壁鈣化程度（如Agatston評(píng)分可量化鈣化負(fù)荷）。例如，當(dāng)超聲提示髂動(dòng)脈重度狹窄時(shí)，CTA可明確狹窄長度、是否為長段閉塞（>5cm）、有無鈣化帽形成，為選擇是否嘗試TFA或改用經(jīng)頸動(dòng)脈通路提供依據(jù)。MRA則無輻射，適用于腎功能不全需避免對(duì)比劑的患者，但掃描時(shí)間較長，對(duì)急性ACS患者可能不適用。需強(qiáng)調(diào)的是，CTA/MRA的圖像需在介入術(shù)前由術(shù)者親自閱片，結(jié)合手術(shù)路徑規(guī)劃，避免僅依賴放射科報(bào)告。影像學(xué)評(píng)估：血管解剖結(jié)構(gòu)的“精準(zhǔn)畫像”冠狀動(dòng)脈造影與外周血管造影的“聯(lián)動(dòng)評(píng)估”對(duì)于已行冠脈造影的患者，術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行外周血管造影（如腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈造影），明確股動(dòng)脈入口的解剖位置、有無扭曲或狹窄。例如，冠脈造影導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈送入時(shí)若遇明顯阻力，提示髂動(dòng)脈可能存在嚴(yán)重病變，此時(shí)切勿強(qiáng)行推送，應(yīng)立即進(jìn)行髂動(dòng)脈造影，避免血管夾層。此外，升主動(dòng)脈造影可評(píng)估主動(dòng)脈根部直徑（若>45mm，需警惕主動(dòng)脈瘤，避免使用大尺寸鞘管）、有無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（防止導(dǎo)絲操作導(dǎo)致斑塊脫落）。風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化決策的“量化標(biāo)尺”基于評(píng)估結(jié)果，需對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，明確不同通路的預(yù)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無統(tǒng)一的ACS合并PVD患者通路選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但可結(jié)合以下指標(biāo)綜合判斷：風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化決策的“量化標(biāo)尺”手術(shù)復(fù)雜度評(píng)分冠脈病變的SYNTAX評(píng)分（≥33分為復(fù)雜病變）、CTO病變（慢性完全閉塞）的存在與否，以及是否需旋磨、IVUS/OCT等特殊器械，均影響通路選擇。例如，復(fù)雜冠脈病變需7F以上大腔鞘管時(shí)，若橈動(dòng)脈直徑<2.5mm，TRA可能無法容納，需考慮TFA或肱動(dòng)脈；而CTO病變需強(qiáng)支撐力導(dǎo)管時(shí)，TFA因支持力更強(qiáng)可能更優(yōu)。風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化決策的“量化標(biāo)尺”PVD嚴(yán)重程度評(píng)分采用踝肱指數(shù)（ABI）或趾肱指數(shù)（TBI）評(píng)估下肢缺血嚴(yán)重程度：ABI<0.4提示嚴(yán)重缺血，此類患者股動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流差，若選擇TFA，術(shù)后需警惕穿刺點(diǎn)血栓形成；ABI>0.9可基本排除顯著PVD，TFA安全性較高。此外，Rutherford分級(jí)≥4級(jí)（靜息痛、組織缺損）的患者，外周血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，應(yīng)優(yōu)先選擇TRA。風(fēng)險(xiǎn)分層：個(gè)體化決策的“量化標(biāo)尺”出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)平衡采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（≥40分為高危）與GRACE缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（≥140分為高危）進(jìn)行平衡：對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)（如STEMI、左主干病變）且低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可優(yōu)先選擇支持力強(qiáng)的TFA；對(duì)于低缺血風(fēng)險(xiǎn)且高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，TRA是更優(yōu)選擇；而對(duì)于“雙高”患者，需權(quán)衡利弊，必要時(shí)可考慮雜交策略（如先建立TRA通路，若術(shù)中需大腔器械再改用TFA）。03介入通路選擇策略：從常規(guī)到個(gè)體化的路徑規(guī)劃介入通路選擇策略：從常規(guī)到個(gè)體化的路徑規(guī)劃在完成全面評(píng)估后，需根據(jù)患者具體情況選擇最優(yōu)通路。ACS合并PVD患者的通路選擇需遵循“安全優(yōu)先、個(gè)體化、最小化并發(fā)癥”的原則，以下從常規(guī)通路到特殊通路逐一闡述其適用場景與操作要點(diǎn)。經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”TRA憑借其穿刺并發(fā)癥少、患者舒適度高、術(shù)后無需制動(dòng)等優(yōu)勢，已成為ACS患者介入治療的常規(guī)選擇，尤其適用于合并PVD的患者。多項(xiàng)研究表明，在ACS合并PVD患者中，TRA較TFA可顯著降低穿刺點(diǎn)并發(fā)癥（血腫、假性動(dòng)脈瘤）發(fā)生率，減少住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”適應(yīng)證與優(yōu)勢-絕對(duì)適應(yīng)證：橈動(dòng)脈直徑≥2.3mm（Allen試驗(yàn)陽性）、無橈動(dòng)脈閉塞史、無嚴(yán)重橈動(dòng)脈迂曲鈣化、高出血風(fēng)險(xiǎn)（如抗凝治療、血小板減少）、需早期活動(dòng)（如老年、心功能不全）。-相對(duì)優(yōu)勢：（1）安全性高：穿刺點(diǎn)表淺，周圍無重要神經(jīng)血管，壓迫止血簡單有效，出血并發(fā)癥發(fā)生率<1%；（2）患者舒適度好：術(shù)后無需臥床，可立即下床活動(dòng)，減少尿潴留、腰背疼痛等不適；（3）適用范圍廣：即使存在輕度股動(dòng)脈/髂動(dòng)脈狹窄，TRA仍可安全使用，避免因外周血管問題延誤冠脈介入；（4）長期獲益：橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率低（約5%），且多無癥狀，不影響未來上肢血管使用。經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”操作要點(diǎn)與技巧-穿刺前準(zhǔn)備：（1）Allen試驗(yàn)：評(píng)估尺動(dòng)脈-橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，傳統(tǒng)Allen試驗(yàn)（壓迫尺動(dòng)脈后松開，觀察手掌顏色恢復(fù)時(shí)間）需<15秒；改良Allen試驗(yàn)（多普勒超聲評(píng)估血流）更準(zhǔn)確，尤其適用于糖尿病、老年患者。（2）穿刺點(diǎn)選擇：通常選擇橈骨莖突近心端1-2cm，橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，避免在橈動(dòng)脈分支處穿刺（易導(dǎo)致血腫）。（3）局部麻醉：采用1%利多卡因5-10ml，局部浸潤麻醉，需穿刺針進(jìn)入血管腔后再注射，避免麻醉藥導(dǎo)致血管痙攣。-穿刺技巧：經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”操作要點(diǎn)與技巧（1）穿刺針選擇：推薦使用21G或22GTerumo穿刺針（“滑”行穿刺法），其鈍頭設(shè)計(jì)可減少血管后壁損傷；對(duì)于橈動(dòng)脈細(xì)小者，可選擇25G穿刺針，但需注意導(dǎo)絲通過難度。（2）穿刺角度：皮膚進(jìn)針角度30-45，針尖斜面朝向橈動(dòng)脈走行方向，避免“穿透”血管后壁。（3）導(dǎo)絲送入：穿刺見回血后，先送入0.018英寸直頭導(dǎo)絲，避免使用J型導(dǎo)絲（易刺穿血管），確認(rèn)導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈內(nèi)無阻力后，再沿導(dǎo)絲送入鞘管（通常5F或6F）。-鞘管管理：經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”操作要點(diǎn)與技巧（1）鞘管尺寸：常規(guī)選擇6F短鞘（11cm），對(duì)于復(fù)雜冠脈病變需7F鞘管時(shí)，需確認(rèn)橈動(dòng)脈直徑≥2.5mm（否則可使用橈動(dòng)脈專用7F鞘管，其前端更細(xì)）。（2）預(yù)防痙攣：鞘管送入前，鞘管內(nèi)可注入硝酸甘油200μg、維拉帕米2.5mg（或地爾硫卓1mg）的混合液，可有效預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣；術(shù)中若出現(xiàn)痙攣，可通過鞘管追加上述藥物。經(jīng)橈動(dòng)脈通路（TRA）：首選的“理想通路”特殊情況處理-橈動(dòng)脈細(xì)小或痙攣：若超聲提示橈動(dòng)脈直徑<2.0mm，可嘗試使用“微穿刺系統(tǒng)”（21G穿刺針+0.018英寸導(dǎo)絲），成功后再更換為5F鞘管；若術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣，可暫停操作，局部溫?zé)岱?，或使用鹽酸罌粟堿30mg肌注，待痙攣緩解后再繼續(xù)。-橈動(dòng)脈閉塞（RAO）：術(shù)后即刻超聲若發(fā)現(xiàn)RAO，可采用“機(jī)械再通法”（細(xì)導(dǎo)絲通過閉塞段后球囊擴(kuò)張），多數(shù)可恢復(fù)通暢；對(duì)于慢性RAO（>1個(gè)月），無需特殊處理，因側(cè)支循環(huán)已建立，通常無癥狀。-導(dǎo)絲通過困難：若導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈內(nèi)遇阻力，不可強(qiáng)行推送，可嘗試更換超滑導(dǎo)絲（如TerumoGlidewire）或調(diào)整穿刺角度，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下穿刺。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”盡管TRA優(yōu)勢顯著，但TFA在部分情況下仍具有不可替代的價(jià)值，尤其是當(dāng)橈動(dòng)脈條件差、需大腔器械支持或急診再灌注時(shí)間緊迫時(shí)。TFA的核心優(yōu)勢在于血管直徑大、支持力強(qiáng)，能順利輸送各類介入器械。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”適應(yīng)證與禁忌證在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-絕對(duì)適應(yīng)證：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）橈動(dòng)脈穿刺失敗或閉塞；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）需7F以上大腔鞘管（如旋磨、左心耳封堵、ECMO輔助）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）復(fù)雜冠脈病變（如CTO、扭曲血管）需強(qiáng)支撐力導(dǎo)管；-相對(duì)適應(yīng)證：（4）髂動(dòng)脈無明顯嚴(yán)重狹窄/閉塞，股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）老年、肥胖患者，橈動(dòng)脈觸摸不清；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）需IABP或Impella等機(jī)械循環(huán)支持（TFA可置入更大尺寸鞘管）；-禁忌證：（3）STEMI合并心源性休克，需快速建立通路。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”適應(yīng)證與禁忌證01（1）穿刺部位感染、皮膚破損；03（3）無法壓迫止血（如腹膜后出血、抗凝治療INR>3.0）；02（2）股動(dòng)脈/髂動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞或重度狹窄（管腔狹窄>70%）；04（4）股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺（同側(cè)）。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范-穿刺點(diǎn)選擇：傳統(tǒng)選擇腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1-2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；但對(duì)于肥胖患者，可采用“超聲引導(dǎo)下穿刺”，精準(zhǔn)定位股動(dòng)脈，避免反復(fù)穿刺。穿刺點(diǎn)過高（超過腹股溝韌帶）可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)后壁為骨膜，壓迫困難，形成腹膜后血腫；穿刺點(diǎn)過低則可能進(jìn)入股淺動(dòng)脈，增加術(shù)后穿刺點(diǎn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-Seldinger技術(shù)改良：推薦“前壁穿刺法”：穿刺針與皮膚成30-45角，針尖斜面朝向近心端，穿刺見回血后，先送入0.035英寸“J”型導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲在股動(dòng)脈內(nèi)無阻力（推送導(dǎo)絲時(shí)需透視，避免進(jìn)入髂動(dòng)脈分支或腎動(dòng)脈），再沿導(dǎo)絲送入鞘管。對(duì)于股動(dòng)脈迂曲患者，可使用超硬導(dǎo)絲（如Amplatz超硬導(dǎo)絲）提高支撐力。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范-鞘管尺寸選擇：常規(guī)使用6F鞘管；若需旋磨（1.25-1.75mmburr）或IVUS/OCT（需0.9mm導(dǎo)管），需選擇7F鞘管；若需IABP（8F），則需選擇8F或9F鞘管。鞘管過大（如>7F）會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎評(píng)估。-止血方法：（1）manualpressure：傳統(tǒng)壓迫法，需在鞘管拔出后15-20分鐘，確認(rèn)穿刺點(diǎn)無活動(dòng)性出血，再加壓包扎（鹽袋壓迫6-8小時(shí)，患肢制動(dòng)12-24小時(shí)）；（2）血管封堵器：如Angio-Seal（膠原海綿封堵）、Starclose（縫合器），可縮短壓迫時(shí)間（1-2小時(shí)），尤其適用于PVD患者（因血管硬化，manual壓迫效果可能不佳）；經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范（3）超聲引導(dǎo)下壓迫：對(duì)于穿刺點(diǎn)血腫，可在超聲引導(dǎo)下按壓血腫周圍，促進(jìn)血液流出，避免血腫擴(kuò)大。經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”常見并發(fā)癥及處理-穿刺點(diǎn)血腫：最常見并發(fā)癥（發(fā)生率1-5%），多因反復(fù)穿刺、壓迫不當(dāng)或抗凝過度所致。小血腫（<5cm）可保守觀察（硫酸鎂濕敷、避免下床活動(dòng)）；大血腫（>5cm）需穿刺抽吸，必要時(shí)加壓包扎；若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需立即外科手術(shù)探查。-腹膜后血腫：最嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)生率0.1-0.3%），多因穿刺點(diǎn)過高（穿透股動(dòng)脈后壁進(jìn)入腹腔）或?qū)Ыz穿破髂動(dòng)脈所致。臨床表現(xiàn)為腰背部劇烈疼痛、血壓下降、血紅蛋白下降，需立即CT確診，并給予液體復(fù)蘇、輸血，必要時(shí)外科手術(shù)（血管修補(bǔ)或覆膜支架植入）。-假性動(dòng)脈瘤：經(jīng)股動(dòng)脈通路（TFA）：不可替代的“后備力量”常見并發(fā)癥及處理多因鞘管過大、壓迫不當(dāng)或患者活動(dòng)過早所致。超聲可明確瘤體大小與頸部。小瘤體（<2cm）可觀察；大瘤體（>2cm）或頸部較寬（>2mm），需超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（通常500-1000IU），促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成。-動(dòng)靜脈瘺：罕見并發(fā)癥（發(fā)生率<0.1%），因穿刺針同時(shí)刺入股動(dòng)脈和股靜脈所致。小瘺口可觀察；大瘺口（影響血流）需外科手術(shù)或覆膜支架封堵。經(jīng)肱動(dòng)脈通路（BrA）：橈股之間的“過渡選擇”肱動(dòng)脈作為TRA和TFA之間的過渡通路，在橈動(dòng)脈條件差且股動(dòng)脈/髂動(dòng)脈存在嚴(yán)重病變時(shí)具有重要價(jià)值。其優(yōu)勢在于位置表淺、易于穿刺，支持力優(yōu)于橈動(dòng)脈（可容納6F-7F鞘管），但需注意避免神經(jīng)損傷。經(jīng)肱動(dòng)脈通路（BrA）：橈股之間的“過渡選擇”適應(yīng)證與禁忌證01-適應(yīng)證：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容03（2）TRA需7F鞘管但橈動(dòng)脈直徑<2.5mm；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05（1）穿刺部位皮膚感染、潰瘍；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容07（3）肱動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或閉塞（超聲證實(shí)）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容04（3）TFA因感染或血腫無法使用，需臨時(shí)替代通路。-禁忌證：06（2）肘關(guān)節(jié)畸形或活動(dòng)受限（影響壓迫止血）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容08（4）正中神經(jīng)損傷史（同側(cè)）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容02（1）橈動(dòng)脈穿刺失敗或閉塞，股動(dòng)脈/髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄/閉塞；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容經(jīng)肱動(dòng)脈通路（BrA）：橈股之間的“過渡選擇”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范-穿刺點(diǎn)選擇：選擇肘窩橫紋上2-3cm，肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處（避免在肘橫紋下方，以免損傷正中神經(jīng)）。穿刺時(shí)需將肘關(guān)節(jié)伸直，保持前臂旋后位，減少神經(jīng)牽拉。-鞘管管理：常規(guī)使用5F-6F短鞘（11cm），術(shù)后需用彈力繃帶加壓包扎，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)90（避免屈曲），密切觀察前臂血運(yùn)（橈動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色），警惕前室綜合征（因肱動(dòng)脈分支閉塞導(dǎo)致，需立即筋膜切開減壓）。-神經(jīng)損傷預(yù)防：肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)，穿刺時(shí)若患者出現(xiàn)放射痛（向手掌或前臂），需立即調(diào)整穿刺角度或停止穿刺，避免神經(jīng)損傷。經(jīng)頸動(dòng)脈通路（TCA）：特殊情況的“終極選擇”經(jīng)頸動(dòng)脈通路（通常選擇頸總動(dòng)脈）僅在極端情況下使用，如雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞、股動(dòng)脈/肱動(dòng)脈均無法穿刺，或需經(jīng)主動(dòng)脈逆向介入（如CTO逆向開通）。其風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并做好充分準(zhǔn)備。經(jīng)頸動(dòng)脈通路（TCA）：特殊情況的“終極選擇”適應(yīng)證與禁忌證（1）雙側(cè)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈閉塞，TRA無法穿刺；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）升主動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈根部狹窄）需經(jīng)頸動(dòng)脈輸送器械。-禁忌證：（2）頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定（易脫落導(dǎo)致卒中）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（4）凝血功能障礙或無法耐受抗凝治療。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-絕對(duì)適應(yīng)證：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）復(fù)雜主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變（如主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤）需經(jīng)頸動(dòng)脈逆向介入；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）或閉塞；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（3）既往同側(cè)頸動(dòng)脈手術(shù)史或放療史；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容經(jīng)頸動(dòng)脈通路（TCA）：特殊情況的“終極選擇”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范-術(shù)前準(zhǔn)備：（1）頸動(dòng)脈超聲+CTA：明確頸動(dòng)脈直徑（通常>6mm）、斑塊性質(zhì)、有無狹窄或潰瘍；（2）神經(jīng)功能評(píng)估：術(shù)前完善頭顱CT/MRI，排除腦卒中或顱內(nèi)病變；（3）腦保護(hù)裝置：推薦使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置（如FilterWireEZ），防止斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞。-穿刺技巧：超聲引導(dǎo)下穿刺，選擇胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。穿刺針與皮膚成30角，避免穿透頸動(dòng)脈后壁。送入導(dǎo)絲后，需透視確認(rèn)其在主動(dòng)脈弓內(nèi)，再沿導(dǎo)絲送入6F-7F長鞘（45cm）。經(jīng)頸動(dòng)脈通路（TCA）：特殊情況的“終極選擇”操作要點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防范-術(shù)后管理：術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)功能（意識(shí)、肢體活動(dòng)、語言），警惕卒中（發(fā)生率1-3%）；穿刺點(diǎn)需用鹽袋壓迫8-12小時(shí)，避免過度活動(dòng)頸部。04特殊情況下的通路選擇策略：個(gè)體化決策的藝術(shù)特殊情況下的通路選擇策略：個(gè)體化決策的藝術(shù)ACS合并PVD患者的病情復(fù)雜多變，部分特殊情況下需突破常規(guī)思路，制定個(gè)體化通路方案。以下結(jié)合臨床案例，闡述幾種特殊情況的通路選擇策略。STEMI合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈閉塞：優(yōu)先保證再灌注時(shí)間病例：65歲男性，突發(fā)胸痛3小時(shí)，心電圖提示前壁STEMI，既往有下肢動(dòng)脈硬化閉塞病史，ABI左側(cè)0.3，右側(cè)0.2，超聲提示雙側(cè)髂動(dòng)脈重度狹窄（管腔狹窄>80%）。分析：該患者為STEMI，需緊急開通罪犯血管，但雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，經(jīng)股動(dòng)脈通路導(dǎo)絲通過困難。若嘗試經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，可能延誤再灌注時(shí)間；而橈動(dòng)脈條件可（直徑2.5mm，Allen試驗(yàn)陽性），可優(yōu)先選擇TRA。策略：1.立即行TRA穿刺，送入6F鞘管，快速完成冠脈造影，明確前降支近段閉塞；2.使用6FAL1導(dǎo)引導(dǎo)管，RunthroughNS導(dǎo)絲+球囊擴(kuò)張前降支，植入藥物支架；STEMI合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈閉塞：優(yōu)先保證再灌注時(shí)間3.術(shù)后患者胸痛緩解，ST段回落，未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于STEMI合并嚴(yán)重PVD患者，“時(shí)間心肌”原則優(yōu)先，若橈動(dòng)脈條件允許，TRA可避免因外周血管問題延誤再灌注；若橈動(dòng)脈條件差，可嘗試超聲引導(dǎo)下股動(dòng)脈穿刺，或直接改用經(jīng)肱動(dòng)脈通路，但需權(quán)衡時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)。（二）NSTE-ACS合并CKD5期：平衡出血與對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)病例：72歲女性，活動(dòng)后胸悶1周，加重2天，診斷為NSTE-ACS，eGFR18ml/min（CKD5期），既往有糖尿病、高血壓病史，下肢動(dòng)脈超聲提示股動(dòng)脈中重度鈣化。分析：該患者為高出血風(fēng)險(xiǎn)（CKD5期+抗凝治療）且對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)極高，需選擇對(duì)腎功能影響小的通路（TRA可減少對(duì)比劑用量）并限制對(duì)比劑總量。策略：STEMI合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈閉塞：優(yōu)先保證再灌注時(shí)間1.術(shù)前充分水化（0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注1ml/kg/h，術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)）；4.介入治療僅對(duì)罪犯血管（右冠脈中段狹窄90%）進(jìn)行PCI，避免非罪犯血管干預(yù)；2.選擇TRA（直徑2.3mm，Allen試驗(yàn)陽性），使用5F超薄壁鞘管（減少導(dǎo)管通過阻力）；3.冠脈造影使用低滲對(duì)比劑（碘克醇，270mgI/ml），總用量<50ml；5.術(shù)后使用生理鹽水持續(xù)水化24小時(shí)，監(jiān)測腎功能變化（術(shù)后3天eGFR20m0102030405STEMI合并嚴(yán)重髂動(dòng)脈閉塞：優(yōu)先保證再灌注時(shí)間l/min，無明顯惡化）。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于ACS合并CKD患者，TRA可減少穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)TRA操作更靈活，可使用更小尺寸導(dǎo)管，降低對(duì)比劑用量；術(shù)中需嚴(yán)格限制對(duì)比劑總量（<30ml/支），并選擇低滲或等滲對(duì)比劑，術(shù)后充分水化。ACS合并外周動(dòng)脈瘤：避開瘤體，確保通路安全病例：68歲男性，突發(fā)胸痛伴左下肢麻木6小時(shí)，診斷為急性下壁心肌梗死，超聲提示左側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（3cm×2cm，瘤頸寬0.5cm），既往有高血壓、吸煙史。分析：該患者需緊急冠脈介入，但左側(cè)股動(dòng)脈存在假性動(dòng)脈瘤，若經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺可能導(dǎo)致瘤體破裂或血栓脫落；右側(cè)股動(dòng)脈超聲提示輕度狹窄（管腔狹窄<50%），可考慮使用右側(cè)股動(dòng)脈通路。策略：1.術(shù)前超聲評(píng)估右側(cè)股動(dòng)脈：直徑6mm，無明顯鈣化，穿刺點(diǎn)選擇遠(yuǎn)離瘤體的右側(cè)腹股溝區(qū)；2.使用6F鞘管，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，成功完成右冠脈介入（植入1枚支架）；ACS合并外周動(dòng)脈瘤：避開瘤體，確保通路安全3.術(shù)后對(duì)左側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（500IU），瘤體閉塞，左下肢血運(yùn)恢復(fù)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：ACS合并外周動(dòng)脈瘤時(shí)，需避開瘤體穿刺，選擇對(duì)側(cè)或非病變血管通路；若雙側(cè)股動(dòng)脈均有病變，可考慮橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈通路，確保通路安全。05通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管控通路相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管控?zé)o論選擇何種通路，并發(fā)癥都是介入治療中不可忽視的問題。ACS合并PVD患者因血管條件差、抗凝強(qiáng)度高，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，需建立“預(yù)防為主、早期識(shí)別、及時(shí)處理”的全程管控體系。穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理血腫-預(yù)防：超聲引導(dǎo)下穿刺（減少反復(fù)穿刺）、避免使用過大尺寸鞘管（如PVD患者盡量≤6F）、術(shù)后正確壓迫（鹽袋重量500g，壓迫6-8小時(shí)）。-處理：小血腫（<5cm）可觀察，局部硫酸鎂濕敷；大血腫（>5cm）需穿刺抽吸（超聲引導(dǎo)），加壓包扎；若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，需立即外科手術(shù)。穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理假性動(dòng)脈瘤-預(yù)防：拔鞘后充分壓迫（15-20分鐘）、避免過早活動(dòng)患肢（24小時(shí)內(nèi)）、使用血管封堵器（尤其適用于抗凝治療患者）。-處理：超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（推薦劑量500-1000IU，避免過量導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞），注射后需加壓包扎10分鐘，超聲確認(rèn)瘤體閉塞。穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與處理動(dòng)靜脈瘺-預(yù)防：穿刺時(shí)避免穿透血管后壁、導(dǎo)絲送入時(shí)保持無阻力。-處理：小瘺口（<2mm）可觀察（多在1-2個(gè)月內(nèi)自行閉合）；大瘺口（>2mm）需外科手術(shù)修補(bǔ)或覆膜支架植入。血管并發(fā)癥的預(yù)防與處理血管痙攣-預(yù)防：鞘管內(nèi)注入硝酸甘油/維拉帕米混合液、避免反復(fù)送鞘管、操作輕柔。-處理：出現(xiàn)痙攣時(shí)，暫停操作，局部溫?zé)岱?，鞘管?nèi)追加解痙藥物，必要時(shí)更換小尺寸鞘管。血管并發(fā)癥的預(yù)防與處理血管夾層/穿孔-預(yù)防：使用超滑導(dǎo)絲、避免導(dǎo)絲在血管內(nèi)“盲目”推送、對(duì)于迂曲血管使用支持力強(qiáng)的導(dǎo)引導(dǎo)管。-處理：小夾層（內(nèi)膜撕裂<10mm）可觀察，球囊擴(kuò)張后多可閉合；大夾層或穿孔需植入覆膜支架封閉破口，必要時(shí)外科手術(shù)。血管并發(fā)癥的預(yù)防與處理急性血栓形成-預(yù)防：術(shù)后充分抗凝（如普通肝素100U/kg，維持ACT250-300秒）、PVD患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid）。-處