ALS合并多重耐藥菌感染營養(yǎng)免疫方案演講人01ALS合并多重耐藥菌感染營養(yǎng)免疫方案ALS合并多重耐藥菌感染營養(yǎng)免疫方案一、引言：ALS合并多重耐藥菌感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與營養(yǎng)免疫的核心地位肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）作為一種進(jìn)展性運(yùn)動神經(jīng)元疾病，其核心病理特征為上、下運(yùn)動神經(jīng)元選擇性凋亡，導(dǎo)致患者逐漸出現(xiàn)肌肉無力、萎縮、吞咽障礙及呼吸衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國ALS患者約20萬人，其中30%-50%合并吞咽功能障礙，40%-60%在疾病中晚期發(fā)生反復(fù)感染，而多重耐藥菌（MDROs）感染的發(fā)生率較普通人群升高3-5倍，成為患者死亡的首要原因之一。MDROs（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌等）因其耐藥機(jī)制復(fù)雜、治療手段有限，對臨床管理提出了極高要求。在ALS合并MDROs感染的“惡性三角”中，營養(yǎng)不良、免疫抑制與感染互為因果：疾病進(jìn)展導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、吞咽障礙引發(fā)的攝入不足及胃腸道功能紊亂，共同造成患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%-80%；營養(yǎng)不良直接削弱免疫細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、ALS合并多重耐藥菌感染營養(yǎng)免疫方案T淋巴細(xì)胞）的功能，降低黏膜屏障完整性，增加MDROs定植與感染風(fēng)險(xiǎn)；而感染本身又通過炎癥因子瀑布效應(yīng)（如IL-6、TNF-α升高）進(jìn)一步加劇分解代謝，形成“營養(yǎng)不良-免疫低下-感染加重-更營養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。在此背景下，營養(yǎng)免疫（NutritionalImmunology）理念應(yīng)運(yùn)而生——即通過精準(zhǔn)營養(yǎng)支持糾正代謝紊亂，通過免疫調(diào)節(jié)優(yōu)化宿主防御能力，最終打破惡性循環(huán)，為抗感染治療奠定基礎(chǔ)。作為一線臨床工作者，筆者在多年實(shí)踐中深刻體會到：營養(yǎng)免疫并非簡單的“補(bǔ)充營養(yǎng)”或“增強(qiáng)免疫”，而是基于ALS病理生理特點(diǎn)與MDROs感染機(jī)制的動態(tài)、個體化綜合管理策略。本文將從生理病理基礎(chǔ)、風(fēng)險(xiǎn)評估、方案制定、臨床實(shí)施及病例分析五個維度，系統(tǒng)闡述ALS合并MDROs感染的營養(yǎng)免疫管理路徑，以期為臨床實(shí)踐提供參考。二、ALS合并MDROs感染的生理病理基礎(chǔ)：營養(yǎng)免疫的生物學(xué)邏輯02ALS患者的代謝與免疫特征：雙重打擊的惡性循環(huán)ALS患者的代謝與免疫特征：雙重打擊的惡性循環(huán)1.高代謝與負(fù)氮平衡：ALS患者靜息能量消耗（REE）較健康人升高10%-30%，其機(jī)制可能與肌肉震顫、痙攣、呼吸做功增加及神經(jīng)源性炎癥有關(guān)。同時，胰島素抵抗（發(fā)生率約40%）導(dǎo)致葡萄糖利用障礙，脂肪動員增加，蛋白質(zhì)分解加速（肌球蛋白降解率升高50%以上），呈現(xiàn)典型的“消耗性代謝表型”。2.免疫抑制與炎癥失衡：ALS患者固有免疫功能障礙表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞趨化能力下降、吞噬作用減弱，巨噬細(xì)胞M1（促炎）/M2（抗炎）比例失衡；適應(yīng)性免疫則呈現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群紊亂（CD4+降低、CD8+升高、Th1/Th2漂移），調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）過度活化，抑制免疫應(yīng)答。此外，ALS患者腦脊液及外周血中IL-6、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等炎癥因子持續(xù)升高，形成“慢性炎癥狀態(tài)”，進(jìn)一步加重免疫抑制。03多重耐藥菌感染的病理生理機(jī)制：營養(yǎng)免疫的干預(yù)靶點(diǎn)多重耐藥菌感染的病理生理機(jī)制：營養(yǎng)免疫的干預(yù)靶點(diǎn)1.耐藥性與定植優(yōu)勢：MDROs通過產(chǎn)生滅活酶（如碳青霉烯酶）、靶位修飾（如青霉素結(jié)合蛋白改變）、外排泵過表達(dá)及生物膜形成等機(jī)制逃避免疫清除與抗生素作用。ALS患者因吞咽障礙導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加（高達(dá)70%），口咽及呼吸道黏膜屏障因營養(yǎng)不良受損，為MDROs定植創(chuàng)造條件；同時，廣譜抗生素的長期使用破壞腸道菌群平衡，導(dǎo)致耐藥菌過度生長（如耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌）。2.感染與代謝的交互作用：MDROs感染（如肺炎、尿路感染）可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），炎癥因子通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）及交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步升高REE（較基礎(chǔ)狀態(tài)增加20%-40%），并促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（肌肉蛋白分解率升高3-5倍）。此外，感染導(dǎo)致的發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀，會顯著增加患者能量消耗，加劇營養(yǎng)不良。ALS合并MDROs感染的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：個體化干預(yù)的前提營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估是制定營養(yǎng)免疫方案的“第一步”，需結(jié)合ALS疾病分期、感染嚴(yán)重程度、吞咽功能及代謝狀態(tài)進(jìn)行綜合評估。04營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的選擇與應(yīng)用營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的選擇與應(yīng)用1.主觀全面評定法（SGA）：適用于ALS患者的整體營養(yǎng)評估，包括體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、代謝需求及體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗）等維度，分為A（營養(yǎng)良好）、B（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）、C（中度/重度營養(yǎng)不良）。研究顯示，SGA對ALS患者營養(yǎng)不良的診斷敏感性達(dá)85%，特異性達(dá)78%。2.MUST（MalnutritionUniversalScreeningTool）：更適用于快速篩查，結(jié)合體重指數(shù)（BMI）、近期體重下降及疾病導(dǎo)致的攝入減少，將風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高。對于ALS患者，若MUST≥2分（高風(fēng)險(xiǎn)）或BMI＜18.5kg/m2，需立即啟動營養(yǎng)支持。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的選擇與應(yīng)用3.ALS特異性營養(yǎng)評估工具：如ALSFRS-R（ALS功能評定修訂版）中的吞咽評分（問題3：“吞咽困難”評分范圍0-4分，評分≤2分提示吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)）、肌肉萎縮評分（問題4：“肢體無力”及問題5：“呼吸功能”），可動態(tài)反映疾病進(jìn)展對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。05免疫功能的實(shí)驗(yàn)室評估免疫功能的實(shí)驗(yàn)室評估1.細(xì)胞免疫功能：外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LC）＜1.5×10?/L提示細(xì)胞免疫功能低下；CD4+/CD8+比值＜1.4（正常范圍1.4-2.0）提示T細(xì)胞功能紊亂；自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）活性＜15%（正常范圍15%-40%）提示固有免疫抑制。2.炎癥與營養(yǎng)標(biāo)志物：前白蛋白（PA）＜0.15g/L（半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）＜2.0g/L（半衰期8-10天）；C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L（提示感染或炎癥活動）；白介素-6（IL-6）＞7pg/ml（與ALS疾病進(jìn)展及感染風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)）。3.腸道屏障功能：D-乳酸（＞1.5mg/L）、內(nèi)毒素（＞0.05EU/ml）、二胺氧化酶（DAO＞15U/ml）升高提示腸黏膜通透性增加，細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)升高。06感染風(fēng)險(xiǎn)的分層管理感染風(fēng)險(xiǎn)的分層管理基于病原菌種類（革蘭氏陽性菌/陰性菌/真菌）、感染部位（肺部/泌尿道/血流）、器官功能障礙（SOFA評分）及耐藥譜（是否為泛耐藥菌/XDR），將感染風(fēng)險(xiǎn)分為：-低風(fēng)險(xiǎn)：單一部位感染、敏感菌、SOFA評分＜2分；-中風(fēng)險(xiǎn)：多部位感染、MDROs定植（無感染）、SOFA評分2-5分；-高風(fēng)險(xiǎn)：MDROs感染伴膿毒癥/膿毒性休克、SOFA評分＞5分。ALS合并MDROs感染營養(yǎng)免疫方案的制定原則與核心策略營養(yǎng)免疫方案的制定需遵循“個體化、階段性、多維度”原則，以“糾正代謝紊亂、修復(fù)免疫屏障、增強(qiáng)抗感染能力”為核心目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)支持與免疫調(diào)節(jié)的協(xié)同增效。07個體化原則：基于ALS分期與感染類型的方案定制個體化原則：基于ALS分期與感染類型的方案定制1.早期ALS（HOFFMANN分期1-2期，ALSFRS-R≥40分）：以經(jīng)口進(jìn)食為主，輔以口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；若存在輕度吞咽障礙（吞咽評分3分），采用調(diào)整食物性狀（如增稠劑、糊狀飲食）+吞咽訓(xùn)練（如口腔運(yùn)動訓(xùn)練、代償性進(jìn)食姿勢）。2.中期ALS（HOFFMANN分期3-4期，ALSFRS-R20-39分）：吞咽障礙進(jìn)行性加重，經(jīng)口攝入無法滿足60%能量需求時，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），首選鼻胃管（NGT），若預(yù)期EN＞4周，建議改經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）；合并胃食管反流（GERD）或誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者，選擇鼻腸管（NJT）或PEG-J。3.晚期ALS（HOFFMANN分期5期，ALSFRS-R＜20分）：完全依賴EN或腸外營養(yǎng)（PN），需同時關(guān)注呼吸肌疲勞導(dǎo)致的通氣功能障礙，能量供給較基礎(chǔ)REE降低10%-20%，避免過度喂養(yǎng)加重CO?生成。08階段性原則：不同感染階段的營養(yǎng)免疫重點(diǎn)階段性原則：不同感染階段的營養(yǎng)免疫重點(diǎn)1.急性感染期（膿毒癥/膿毒性休克，72小時內(nèi)）：目標(biāo)以“穩(wěn)定循環(huán)、控制炎癥”為主，早期啟動EN（48小時內(nèi)），初始速度20-30ml/h，逐步遞增至目標(biāo)劑量的80%；優(yōu)先選擇短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力、百普素），減少消化負(fù)擔(dān)；免疫營養(yǎng)素以“抗炎-抗氧化”為主（如ω-3PUFA、維生素E、谷氨酰胺）。2.感染控制期（CRP、PCT下降，體溫正常48-72小時）：目標(biāo)“促進(jìn)修復(fù)、恢復(fù)免疫”，逐步增加能量至目標(biāo)需求（25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)提升至1.5-2.0g/kg/d（含支鏈氨基酸BCAAs2.5-3.0g/kg/d）；聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺肽α1、香菇多糖）及微生態(tài)制劑（如含雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）。階段性原則：不同感染階段的營養(yǎng)免疫重點(diǎn)3.康復(fù)穩(wěn)定期：目標(biāo)“維持營養(yǎng)、延緩進(jìn)展”，采用“整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)+ONS”聯(lián)合模式，補(bǔ)充維生素D（1000-2000IU/d）、鈣（1200mg/d）及肌酸（5g/d，延緩肌肉萎縮）。09多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主，腸外營養(yǎng)（PN）為輔：-EN的優(yōu)勢：維護(hù)腸道黏膜屏障完整性（通過刺激腸道血流、促進(jìn)黏液分泌及SIgA合成），減少細(xì)菌移位；符合生理需求，降低PN相關(guān)并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肝功能損害）。研究顯示，早期EN可使ALS合并MDROs肺炎患者感染相關(guān)死亡率降低25%。-EN配方調(diào)整：-能量供給：采用“Harris-Benedict公式+應(yīng)激系數(shù)”（感染期應(yīng)激系數(shù)1.2-1.4，穩(wěn)定期1.1-1.3），結(jié)合間接能量測定（IC）校準(zhǔn)（誤差＜10%）；對于無IC條件者，可采用“25kcal/kg/d（穩(wěn)定期）+300-500kcal/d（感染期）”作為初始目標(biāo)。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)-蛋白質(zhì)供給：優(yōu)質(zhì)蛋白（乳清蛋白、大豆蛋白）占比≥60%，BCAAs（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）比例2.5:1.5:1，以激活mTOR通路，促進(jìn)肌肉合成；合并腎功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min），采用低蛋白配方（0.6-0.8g/kg/d）+必需氨基酸α-酮酸。-免疫營養(yǎng)素添加：-谷氨酰胺（Gln）：劑量0.3-0.5g/kg/d，分2次加入EN液中，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能及淋巴細(xì)胞增殖（注意：嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用）。-ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA）：EPA（二十碳五烯酸）+DHA（二十二碳六烯酸）0.1-0.2g/kg/d，通過競爭性抑制花生四烯酸代謝，減少PGE?、LTB?等促炎介質(zhì)釋放（研究顯示，可降低IL-6水平30%-40%）。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)-精氨酸（Arg）：劑量0.05-0.1g/kg/d，促進(jìn)NO合成，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞殺菌能力；合并嚴(yán)重感染（膿毒癥休克）者，需監(jiān)測血流動力學(xué)，避免NO過度擴(kuò)張血管導(dǎo)致血壓下降。-核苷酸：0.1-0.2g/kg/d，促進(jìn)T細(xì)胞分化及抗體產(chǎn)生，改善腸道相關(guān)淋巴組織（GALT）功能。2.腸外營養(yǎng)（PN）的適應(yīng)證與注意事項(xiàng)：-適應(yīng)證：EN禁忌（如腸梗阻、腸缺血）、EN不耐受（反復(fù)嘔吐、腹脹＞5天）、需求量無法滿足（目標(biāo)能量＞70%需PN補(bǔ)充）。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)-配方優(yōu)化：采用“葡萄糖-脂肪乳雙能源系統(tǒng)”（糖脂比6:4-5:5），脂肪乳選用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT）或ω-3魚油脂肪乳（降低免疫抑制）；氨基酸選用含支鏈氨基酸的高溶液（如18-AA-HBC），劑量1.2-1.5g/kg/d；添加谷氨酰胺（丙氨酰-谷氨酰胺0.3-0.4g/kg/d）及維生素（維生素C1-2g/d、維生素E300-600mg/d）。3.微生態(tài)調(diào)節(jié)：重建腸道菌群平衡：-益生菌選擇：含雙歧桿菌（如長雙歧桿菌BB536）、乳酸桿菌（如嗜酸乳桿菌LA5）、酪酸菌（如酪酸梭菌CGMCC0313.1）的復(fù)合制劑，劑量1×10?-1×101?CFU/d，通過競爭性抑制MDROs定植、增強(qiáng)腸道屏障功能（上調(diào)緊密連接蛋白Occludin、Claudin-1表達(dá)）。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)-益生元補(bǔ)充：低聚果糖（FOS）、低聚木糖（XOS）5-10g/d，作為益生菌“燃料”，促進(jìn)其定植；避免與抗生素同時服用（間隔至少2小時）。-糞菌移植（FMT）：對于難治性MDROs感染（如復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE定植），可在抗感染治療基礎(chǔ)上聯(lián)合FMT，重建正常腸道菌群（研究顯示，有效率可達(dá)70%-80%）。4.吞咽障礙與進(jìn)食管理：預(yù)防誤吸與營養(yǎng)不良：-食物性狀調(diào)整：根據(jù)“國際吞咽飲食標(biāo)準(zhǔn)（IDDSI）”，選擇Level3（濃稠液體，如pudding狀）或Level4（軟質(zhì)固體，如mashedpotatoes），避免稀薄液體（水、果汁）及硬質(zhì)、易碎食物（餅干、堅(jiān)果）。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)-代償性進(jìn)食策略：頭前傾30-45（減少喉入口誤吸）、側(cè)臥位健側(cè)臥位（利用重力使食物進(jìn)入健側(cè)梨狀隱窩）、小口吞咽（一口量＜5ml）、空吞咽（每次吞咽后飲1-2ml水清除殘留）。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）的時機(jī)選擇：當(dāng)經(jīng)口攝入＜50%目標(biāo)能量＞7天，或反復(fù)誤吸致肺炎發(fā)作＞2次/年，應(yīng)盡早行PEG（研究顯示，PEG可使ALS患者1年生存率提高40%，營養(yǎng)不良發(fā)生率降低50%）。5.藥物與營養(yǎng)素的相互作用：避免免疫抑制：-抗生素與營養(yǎng)素：萬古霉素、甲硝唑可抑制腸道菌群合成維生素K，需監(jiān)測凝血功能；兩性霉素B、氟胞嘧啶影響維生素B??吸收，需補(bǔ)充維生素B??。-免疫抑制劑與營養(yǎng)素：糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，需增加蛋白質(zhì)供給1.2-1.5倍；他克莫司、環(huán)孢素影響鎂、鉀吸收，需定期監(jiān)測電解質(zhì)。多維度策略：營養(yǎng)、免疫與抗感染的協(xié)同干預(yù)五、臨床監(jiān)測與方案動態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“營養(yǎng)-免疫-感染”的動態(tài)平衡營養(yǎng)免疫方案并非一成不變，需通過多維度監(jiān)測實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)整，確保治療的安全性與有效性。10營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)1.療效監(jiān)測：-體重：每周測量1次（固定時間、著裝），理想目標(biāo)為每月增加0.5-1.0kg（或達(dá)到理想體重的90%-95%）；-人體成分分析：每月1次（生物電阻抗分析法BIA），監(jiān)測肌肉量（男性＞7.0kg/m2，女性＞5.0kg/m2）、脂肪量（BMI18.5-23.9kg/m2）；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每周檢測PA、TF、前白蛋白（理想值PA＞0.20g/L，TF＞2.5g/L）；每2周檢測血常規(guī)、肝腎功能。營養(yǎng)支持的監(jiān)測指標(biāo)2.安全性監(jiān)測：-胃腸道耐受性：記錄EN輸注速度、總量，觀察腹脹（腹圍增加＞2cm/d）、腹瀉（糞便量＞250g/d或＞3次/d）、嘔吐、誤吸（如咳嗽、發(fā)紺）等癥狀，及時調(diào)整輸注速度（＜100ml/h）或更換配方（如添加膳食纖維、益生菌）；-代謝并發(fā)癥：監(jiān)測血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L，避免高血糖抑制中性粒細(xì)胞功能）、電解質(zhì)（鉀3.5-5.5mmol/L、鈉135-145mmol/L、鎂0.7-1.0mmol/L）、滲透壓（＜320mOsm/L）；-導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：EN管每4周更換1次，PN導(dǎo)管每7天更換敷料，觀察穿刺部位紅腫、滲液，監(jiān)測體溫（＞38.5℃需排除導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）。11免疫功能的監(jiān)測與調(diào)整免疫功能的監(jiān)測與調(diào)整11.細(xì)胞免疫監(jiān)測：每2周檢測1次CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞活性，若CD4+＜300/μl或NK細(xì)胞活性＜10%，需增加免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺肽α11.2mg，皮下注射，每周2次）；22.炎癥因子監(jiān)測：每1-2周檢測IL-6、TNF-α，若IL-6＞10pg/ml，提示炎癥控制不佳，需加強(qiáng)抗感染治療或調(diào)整免疫營養(yǎng)素劑量（如增加ω-3PUFA至0.2g/kg/d）；33.感染指標(biāo)監(jiān)測：每3天檢測CRP、PCT，若PCT＞0.5ng/ml或CRP較前升高50%，需復(fù)查病原學(xué)（痰、血、尿培養(yǎng)），調(diào)整抗生素方案。12方案調(diào)整的決策路徑方案調(diào)整的決策路徑1.營養(yǎng)不足：若體重連續(xù)2周下降＞5%，或PA＜0.15g/L，需增加EN劑量10%-20%或補(bǔ)充ONS（如安素、全安素，200-400kcal/d）；若EN無法滿足目標(biāo)，添加PN（補(bǔ)充剩余能量的30%-50%）；2.免疫抑制持續(xù)：若CD4+＜200/μl且反復(fù)感染，可靜脈輸注丙種球蛋白（400mg/kg/d，連用5天），或應(yīng)用粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF150μg/m2，皮下注射，每周3次）；3.感染復(fù)發(fā)：若MDROs感染復(fù)發(fā)（如2個月內(nèi)再次痰培養(yǎng)陽性），需評估營養(yǎng)支持是否充分（蛋白質(zhì)攝入是否達(dá)標(biāo)、免疫營養(yǎng)素是否足量），同時考慮微生態(tài)失衡（如增加益生菌劑量至1×1011CFU/d或行FMT）。13病例資料病例資料患者，男性，62歲，確診“ALS（HOFFMANN分期4期，ALSFRS-R18分）”2年，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院。查體：T38.7℃，P110次/分，R24次/分，BP110/65mmHg，SpO?91%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），雙肺可聞及濕啰音，四肢肌力2級，肌張力增高，吞咽評分1分（完全不能經(jīng)口進(jìn)食）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.2×10?/L，N89%，CRP156mg/L，PCT12.5ng/ml，PA0.08g/L，CD4+210/μl，IL-628pg/ml；痰培養(yǎng)示“耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）”（亞胺培南耐藥，美羅培南中介）。14營養(yǎng)免疫方案制定與實(shí)施營養(yǎng)免疫方案制定與實(shí)施1.初始評估：MUST評分4分（高風(fēng)險(xiǎn)），SGAC級（重度營養(yǎng)不良），感染風(fēng)險(xiǎn)分層（高風(fēng)險(xiǎn)，SOFA評分5分）。2.方案制定：-EN支持：行PEG術(shù)，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力），初始速度30ml/h，逐步遞增至80ml/h（目標(biāo)能量1800kcal/d，蛋白質(zhì)120g/d，含BCAAs30g/d）；-免疫營養(yǎng)素：添加谷氨酰胺（0.4g/kg/d）、ω-3PUFA（0.15g/kg/d）、精氨酸（0.08g/kg/d）；-微生態(tài)調(diào)節(jié)：給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（1.0g，每日3次）+低聚果糖（10g，每日2次）；營養(yǎng)免疫方案制定與實(shí)施-抗感染與免疫調(diào)節(jié)：美羅培南（1g，每8小時靜脈滴注）+多粘菌素B（50萬U，每12小時靜脈滴注），聯(lián)合胸腺肽α1（1.2mg，皮下注射，每周2次）；-并發(fā)癥預(yù)防：維生素B??（500μg