CRRT管路預(yù)充與防凝方案演講人04/CRRT管路預(yù)充的操作規(guī)范與細(xì)節(jié)把控03/CRRT管路預(yù)充的理論基礎(chǔ)與核心目的02/引言01/CRRT管路預(yù)充與防凝方案06/CRRT管路預(yù)充與防凝的常見問(wèn)題與處理對(duì)策05/CRRT防凝機(jī)制與方案優(yōu)化08/結(jié)語(yǔ)07/CRRT管路預(yù)充與防凝的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)目錄01CRRT管路預(yù)充與防凝方案02引言引言連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）作為重癥醫(yī)學(xué)科救治急慢性腎功能衰竭、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等危重癥患者的重要手段，其治療效果與治療過(guò)程中的安全性、連續(xù)性密切相關(guān)。而CRRT管路系統(tǒng)的有效預(yù)充與科學(xué)防凝，正是保障治療順利開展的“生命線”。在多年的臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：管路預(yù)充不充分，可能導(dǎo)致濾器膜孔未充分濕化、血流阻力增加，甚至引發(fā)微血栓形成；防凝方案不合理，則易出現(xiàn)管路凝血、治療中斷，或增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。這兩者不僅直接影響治療效果，更關(guān)乎患者的生命安全。CRRT管路預(yù)充與防凝并非簡(jiǎn)單的“操作流程”，而是融合了血液流變學(xué)、材料學(xué)、藥理學(xué)及重癥監(jiān)護(hù)多學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)工程。本文將從理論基礎(chǔ)、操作規(guī)范、防凝機(jī)制、方案優(yōu)化及質(zhì)量控制等維度，系統(tǒng)闡述CRRT管路預(yù)充與防凝的核心要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供一套科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化的實(shí)踐方案，最終實(shí)現(xiàn)“治療安全、效果確切、患者獲益”的終極目標(biāo)。03CRRT管路預(yù)充的理論基礎(chǔ)與核心目的1預(yù)充的核心目的管路預(yù)充是CRRT治療前不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其根本目的在于“建立安全、高效的體外循環(huán)”，具體可細(xì)化為以下四個(gè)維度：1預(yù)充的核心目的1.1排除空氣，預(yù)防空氣栓塞CRRT管路系統(tǒng)從包裝到連接，不可避免地殘留空氣。若未經(jīng)充分預(yù)充直接上機(jī)，空氣隨血液進(jìn)入體外循環(huán)，可能引發(fā)空氣栓塞——這一雖罕見但致命的并發(fā)癥?？諝馑ㄈ坏┌l(fā)生，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭，甚至腦、心、腎等重要器官梗死。預(yù)充過(guò)程中，通過(guò)重力作用或預(yù)充泵驅(qū)動(dòng)，可將管路及濾器內(nèi)的空氣完全排出，確保體外循環(huán)“零氣泡”狀態(tài)。1預(yù)充的核心目的1.2濕化管路，降低血流阻力CRRT管路及濾器多由聚砜膜、聚丙烯腈膜等高分子材料制成，其內(nèi)表面具有一定的疏水性。若直接與血液接觸，可能因“疏水-親血”界面效應(yīng)導(dǎo)致血小板黏附、紅細(xì)胞變形，增加血流阻力。預(yù)充液（多為生理鹽水或含肝素的生理鹽水）可充分浸潤(rùn)管路內(nèi)壁，形成親水性水化膜，降低血液與管路的摩擦系數(shù)，從而減少血流阻力，保障體外循環(huán)的穩(wěn)定性。1預(yù)充的核心目的1.3預(yù)沖濾器，減少膜材料與血液的初始反應(yīng)CRRT濾器是血液與透析液、置換液交換的核心“人工腎”，其膜材料在接觸血液的瞬間，可能激活補(bǔ)體系統(tǒng)、接觸因子（XII因子），引發(fā)炎癥反應(yīng)及凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。預(yù)充過(guò)程中，通過(guò)生理鹽水的沖洗，可部分清除濾器膜孔中的生產(chǎn)殘留物（如增塑劑、穩(wěn)定劑），并初步“封閉”膜材料的疏水位點(diǎn)，降低血液與膜材料的相互作用強(qiáng)度，為后續(xù)抗凝治療“減負(fù)”。1預(yù)充的核心目的1.4檢驗(yàn)管路密閉性，保障治療安全預(yù)充過(guò)程是對(duì)CRRT管路系統(tǒng)完整性的“全面體檢”。通過(guò)觀察預(yù)充液是否均勻充盈管路、有無(wú)滲漏，以及預(yù)充后管路壓力是否穩(wěn)定，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)管路連接處松動(dòng)、濾器破損等潛在問(wèn)題，避免治療過(guò)程中因管路故障導(dǎo)致的中斷或污染。2預(yù)充的生理學(xué)基礎(chǔ)管路預(yù)充的效果，本質(zhì)上是“液體-材料-血液”三者相互作用的結(jié)果，其生理學(xué)基礎(chǔ)可從以下三方面理解：2預(yù)充的生理學(xué)基礎(chǔ)2.1血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)機(jī)制正常血管內(nèi)皮表面帶負(fù)電荷，可抑制血小板黏附和凝血因子激活。而CRRT管路作為“人工血管”，其內(nèi)表面缺乏內(nèi)皮細(xì)胞的天然抗凝功能。預(yù)充液（尤其是含肝素的預(yù)充液）可在管路內(nèi)壁形成一層“暫時(shí)性抗凝膜”，通過(guò)肝素與抗凝血酶Ⅲ的結(jié)合，抑制凝血酶和Xa因子的活性，從而模擬內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能，減少早期血栓形成。2預(yù)充的生理學(xué)基礎(chǔ)2.2血液與生物材料的相互作用當(dāng)血液與人工材料接觸時(shí)，血漿蛋白（如纖維蛋白原、白蛋白）會(huì)迅速在材料表面吸附，形成“蛋白吸附層”。這一層的組成直接影響后續(xù)的凝血反應(yīng)：若以纖維蛋白原為主，則易激活血小板和凝血系統(tǒng)；若以白蛋白為主，則具有抗黏附作用。預(yù)充液中的白蛋白（如使用白蛋白預(yù)充）或肝素，可競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)材料表面的結(jié)合位點(diǎn)，優(yōu)化蛋白吸附層的構(gòu)成，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。2預(yù)充的生理學(xué)基礎(chǔ)2.3預(yù)充液對(duì)凝血系統(tǒng)的影響預(yù)充液的成分直接影響凝血系統(tǒng)的激活狀態(tài)。生理鹽水作為最常用的預(yù)充液，可通過(guò)稀釋降低血液中凝血因子的濃度，但其抗凝作用短暫且有限。而含肝素的預(yù)充液（肝素濃度通常為1000-2000U/L），可在預(yù)充階段即對(duì)管路內(nèi)的凝血酶產(chǎn)生抑制作用，延長(zhǎng)體外循環(huán)的無(wú)抗凝時(shí)間，為后續(xù)全身或局部抗凝方案的調(diào)整提供“緩沖期”。04CRRT管路預(yù)充的操作規(guī)范與細(xì)節(jié)把控1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作“工欲善其事，必先利其器”——規(guī)范的預(yù)充準(zhǔn)備是確保預(yù)充效果的前提，需從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”五個(gè)維度嚴(yán)格把控：1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作1.1操作人員資質(zhì)與培訓(xùn)CRRT管路預(yù)充必須由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員（如重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士、腎臟?？谱o(hù)士）執(zhí)行。操作者需熟練掌握CRRT機(jī)的工作原理、管路安裝流程及預(yù)充參數(shù)設(shè)置，具備識(shí)別并處理預(yù)充過(guò)程中異常情況（如壓力過(guò)高、液體滲漏）的能力。建議定期開展模擬訓(xùn)練，強(qiáng)化操作規(guī)范性與應(yīng)急處理能力。1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作1.2CRRT設(shè)備的檢查與調(diào)試開機(jī)前需確認(rèn)CRRT機(jī)電源穩(wěn)定、各功能模塊（如血泵、濾器、空氣探測(cè)器、壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）正常工作。檢查管路安裝是否正確：動(dòng)脈端（紅色）連接患者血管通路，靜脈端（藍(lán)色）返回患者體內(nèi)，透析液/置換液端口連接相應(yīng)管路。確保壓力傳感器校準(zhǔn)準(zhǔn)確，避免因壓力監(jiān)測(cè)誤差導(dǎo)致誤判。1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作1.3預(yù)充液的選擇與準(zhǔn)備預(yù)充液的選擇需根據(jù)患者病情、抗凝方案及治療目標(biāo)綜合確定：-生理鹽水（0.9%NaCl）：最常用，適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)、需常規(guī)抗凝的患者，可稀釋血液中凝血因子，減少凝血激活。-含肝素生理鹽水：適用于高凝狀態(tài)患者（如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），肝素濃度一般為1000-2000U/L（即500ml生理鹽水+1-2支肝素，每支肝素12500U），需現(xiàn)配現(xiàn)用，避免肝素降解。-含碳酸氫鹽的透析液：適用于存在代謝性酸中毒的患者，可在預(yù)充階段部分糾正酸中毒，但對(duì)凝血系統(tǒng)影響較小，需聯(lián)合抗凝劑使用。-無(wú)菌注射用水：僅用于特定濾器（如高通量濾器）的預(yù)充，可提高濾器膜孔的通透性，但因低滲狀態(tài)易導(dǎo)致溶血，需嚴(yán)格控制沖洗量（一般不超過(guò)100ml）及速度。1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作1.3預(yù)充液的選擇與準(zhǔn)備預(yù)充液需嚴(yán)格核對(duì)名稱、濃度、有效期，包裝完好、無(wú)渾濁、無(wú)沉淀。使用前需將預(yù)充液恒溫至37℃（與人體體溫一致），避免低溫刺激血管收縮，增加血流阻力。1預(yù)充前的準(zhǔn)備工作1.4管路系統(tǒng)的完整性檢查打開CRRT管路包裝時(shí)，需檢查管路是否有破損、漏氣，濾器外殼是否有裂紋，接口處是否匹配。連接管路時(shí)，確保各旋鈕擰緊，但避免過(guò)度用力導(dǎo)致管路變形。安裝完畢后，輕輕抖動(dòng)管路，檢查連接處是否有滲漏。2預(yù)充的操作流程與關(guān)鍵技術(shù)預(yù)充過(guò)程需遵循“先慢后快、先整體后局部”的原則，逐步建立穩(wěn)定的體外循環(huán)。具體流程如下（以含肝素生理鹽水預(yù)充為例）：2預(yù)充的操作流程與關(guān)鍵技術(shù)2.1管路排氣與動(dòng)脈端預(yù)充11.安裝預(yù)充液袋：將預(yù)充液懸掛于輸液架上，高度距離CRRT機(jī)約50cm，利用重力作用進(jìn)行預(yù)充。22.連接動(dòng)脈端管路：打開輸液器調(diào)節(jié)夾，將動(dòng)脈端（紅色）針頭插入預(yù)充液袋，啟動(dòng)血泵（速度設(shè)置為50-100ml/min），使預(yù)充液緩慢充滿動(dòng)脈端管路。33.排除動(dòng)脈端空氣：觀察管路中是否有氣泡，若有，可通過(guò)輕拍管路或使用專用排氣針將空氣排出。特別注意血泵前段的管路，避免空氣被泵入濾器。2預(yù)充的操作流程與關(guān)鍵技術(shù)2.2濾器預(yù)充與循環(huán)沖洗1.連接濾器：當(dāng)動(dòng)脈端預(yù)充液充滿至濾器入口時(shí)，暫停血泵，將動(dòng)脈端管路與濾器入口連接，靜脈端管路與濾器出口連接。2.低流量濾器預(yù)充：?jiǎn)?dòng)血泵，速度調(diào)至100-150ml/min，觀察濾器兩端液面是否均勻上升，避免“干涸”（即濾器膜孔未接觸液體）。若發(fā)現(xiàn)濾器某端無(wú)液體，需立即停止血泵，檢查管路連接是否通暢。3.高流量循環(huán)沖洗：待濾器充滿后，將血泵速度調(diào)至200-300ml/min，循環(huán)沖洗濾器及靜脈端管路，持續(xù)15-30分鐘。此過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）、2預(yù)充的操作流程與關(guān)鍵技術(shù)2.2濾器預(yù)充與循環(huán)沖洗濾器前壓（PBF）等壓力參數(shù)：-TMP：正常范圍-50~-100mmHg，若TMP快速上升（>50mmHg/10min），提示濾器可能存在凝血或堵塞，需暫停預(yù)充并評(píng)估原因。-PBF：正常范圍100-250mmHg，若PBF過(guò)高（>300mmHg），提示管路扭曲或阻力過(guò)大，需檢查管路是否打折。2預(yù)充的操作流程與關(guān)鍵技術(shù)2.3靜脈端排氣與管路保充1.靜脈端排氣：當(dāng)預(yù)充液充滿靜脈端管路至患者接口處時(shí)，暫停血泵，打開靜脈夾，利用重力作用將靜脈端管路內(nèi)的空氣排出，避免空氣隨液體返回患者體內(nèi)。2.管路保充：預(yù)充完成后，保持管路內(nèi)充滿預(yù)充液（尤其是含肝素預(yù)充液），避免管路干燥。若暫時(shí)無(wú)法上機(jī)，可將管路與CRRT機(jī)連接，以低速（50ml/min）循環(huán)，防止凝血。3不同患者群體的預(yù)充策略調(diào)整患者的個(gè)體差異（如年齡、基礎(chǔ)疾病、凝血功能）決定了預(yù)充方案需“量體裁衣”。以下為特殊人群的預(yù)充注意事項(xiàng)：3不同患者群體的預(yù)充策略調(diào)整3.1高凝狀態(tài)患者特征：糖尿病腎病、腎病綜合征、膿毒癥等患者常存在血液高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為D-二聚體升高、血小板活化增加。預(yù)充策略：-優(yōu)先選擇含肝素生理鹽水（肝素濃度2000U/L），延長(zhǎng)預(yù)充沖洗時(shí)間至30分鐘以上，確保濾器膜孔充分浸潤(rùn)肝素。-可聯(lián)合使用小劑量前列環(huán)素（如前列腺素E1，10-20ng/kgmin）加入預(yù)充液，通過(guò)擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，進(jìn)一步增強(qiáng)抗凝效果。3不同患者群體的預(yù)充策略調(diào)整3.2出血高風(fēng)險(xiǎn)患者特征：消化道出血、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、血小板<50×10?/L、INR>1.5等患者，全身抗凝可能導(dǎo)致或加重出血。預(yù)充策略：-采用生理鹽水預(yù)充，避免使用含肝液體。-增加預(yù)充沖洗時(shí)間至30-40分鐘，通過(guò)機(jī)械沖刷減少管路內(nèi)凝血因子激活。-上機(jī)后采用“無(wú)抗凝”或“局部枸櫞酸抗凝”方案（詳見第4章），預(yù)充階段需預(yù)留枸櫞酸管路接口。3不同患者群體的預(yù)充策略調(diào)整3.3兒科與老年患者兒科患者：-血管通路細(xì)，管路選擇需適配（如兒童專用CRRT管路，直徑較?。?，預(yù)充速度降低至50-100ml/min，避免血流過(guò)快損傷血管內(nèi)皮。-預(yù)充液量需精確計(jì)算（一般為患兒血容量的10-15%），避免容量負(fù)荷過(guò)重。老年患者：-常合并心功能不全，預(yù)充液需緩慢輸入，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），避免容量超負(fù)荷。-血管彈性差，管路連接需輕柔，避免機(jī)械性損傷導(dǎo)致血栓形成。4預(yù)充過(guò)程中的質(zhì)量控制與監(jiān)測(cè)預(yù)充質(zhì)量的直接評(píng)價(jià)指標(biāo)是“體外循環(huán)的穩(wěn)定性”與“濾器的使用壽命”，需通過(guò)以下指標(biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：4預(yù)充過(guò)程中的質(zhì)量控制與監(jiān)測(cè)4.1壓力參數(shù)監(jiān)測(cè)|參數(shù)名稱|正常范圍|異常意義||----------------|----------------|------------------------------||濾器前壓（PBF）|100-250mmHg|>300mmHg提示管路扭曲/濾器堵塞||跨膜壓（TMP）|-50~-100mmHg|>0mmHg提示濾器凝血/蛋白沉積||靜脈壓（PV）|50-150mmHg|>200mmHg提示靜脈端管路扭曲||動(dòng)脈壓（PA）|-150~-50mmHg|<200mmHg提示動(dòng)脈端負(fù)壓過(guò)大|4預(yù)充過(guò)程中的質(zhì)量控制與監(jiān)測(cè)4.2濾器外觀檢查預(yù)充過(guò)程中及完成后，需觀察濾器兩端血液分布是否均勻，有無(wú)“深色條紋”（提示局部凝血）或“纖維蛋白膜”（提示纖維蛋白沉積）。若發(fā)現(xiàn)濾器纖維絲變暗或形成血栓，需立即更換濾器及管路。4預(yù)充過(guò)程中的質(zhì)量控制與監(jiān)測(cè)4.3預(yù)充液殘留量檢測(cè)預(yù)充完成后，需測(cè)量管路內(nèi)預(yù)充液的殘留量（尤其是含肝素預(yù)充液），準(zhǔn)確計(jì)算進(jìn)入患者體內(nèi)的肝素劑量（殘留量×肝素濃度），避免全身抗凝時(shí)肝素過(guò)量。05CRRT防凝機(jī)制與方案優(yōu)化1CRRT凝血的病理生理機(jī)制CRRT過(guò)程中，血液與體外循環(huán)管路、濾器的接觸是“凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)”的始動(dòng)環(huán)節(jié)。其病理生理機(jī)制可概括為“三重激活”：1CRRT凝血的病理生理機(jī)制1.1接觸因子激活（內(nèi)源性凝血途徑）當(dāng)血液與CRRT管路（尤其是非內(nèi)皮化表面）接觸時(shí)，XII因子（Hageman因子）被激活，活化的XII因子（XIIa）進(jìn)一步激活XI因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，最終形成凝血酶。凝血酶是核心凝血因子，可促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成血栓。1CRRT凝血的病理生理機(jī)制1.2血小板黏附與聚集血小板表面表達(dá)糖蛋白IIb/IIIa受體，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷或人工材料接觸時(shí)，血小板被激活，通過(guò)受體與纖維蛋白原結(jié)合，發(fā)生黏附、變形、聚集，形成血小板血栓，是早期血栓形成的主要成分。1CRRT凝血的病理生理機(jī)制1.3炎癥反應(yīng)與凝血交叉激活CRRT患者（如膿毒癥、MODS）常存在全身炎癥反應(yīng)，炎癥因子（如TNF-α、IL-6）可促進(jìn)組織因子（TF）表達(dá)，激活外源性凝血途徑；同時(shí)，凝血酶反過(guò)來(lái)可激活炎癥因子，形成“炎癥-凝血”惡性循環(huán)，加速血栓形成。2常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則抗凝治療是預(yù)防CRRT管路凝血的核心，理想的抗凝劑應(yīng)具備“抗凝有效、出血風(fēng)險(xiǎn)低、監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、可逆性好”的特點(diǎn)。目前臨床常用的抗凝劑包括全身抗凝、局部抗凝及無(wú)抗凝三大類，需根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇。2常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則2.1全身抗凝：普通肝素作用機(jī)制：肝素通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，增強(qiáng)AT-Ⅲ對(duì)凝血酶和Xa因子的抑制作用，發(fā)揮抗凝作用。適用人群：無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)、非肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者，是臨床最常用的抗凝劑之一。劑量與監(jiān)測(cè)：-首劑：15-20U/kg靜脈推注，后續(xù)持續(xù)泵入5-15U/kgh。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：活化凝血時(shí)間（ACT）目標(biāo)延長(zhǎng)為基礎(chǔ)值的1.3-1.5倍（正常值70-120秒，目標(biāo)180-220秒）；部分凝血活酶時(shí)間（APTT）目標(biāo)延長(zhǎng)為基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍（正常值25-35秒，目標(biāo)60-90秒）。優(yōu)點(diǎn)：半衰期短（30-60分鐘），代謝快，出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可被魚精蛋白拮抗。缺點(diǎn)：易發(fā)生HIT（發(fā)生率1-5%），骨質(zhì)疏松患者長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致骨量減少。2常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則2.2全身抗凝：低分子肝素（LMWH）作用機(jī)制：通過(guò)抗Xa因子活性發(fā)揮作用，抗Xa/IIa活性比值較高（2-4），抗凝作用更predictably，對(duì)血小板功能影響較小。適用人群：中高凝狀態(tài)、無(wú)活動(dòng)性出血的患者，尤其適用于需長(zhǎng)期CRRT治療（>72小時(shí)）者。劑量與監(jiān)測(cè)：-首劑：60-80U/kg靜脈推注，后續(xù)持續(xù)泵入10-15U/kgh。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：抗Xa活性目標(biāo)0.3-0.6U/ml（peak濃度），谷濃度0.1-0.3U/ml。優(yōu)點(diǎn)：HIT發(fā)生率低于普通肝素（<1%），無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。缺點(diǎn)：半衰期較長(zhǎng)（3-6小時(shí)），出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)無(wú)特異性拮抗劑（魚精蛋白僅中和部分活性）。2常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則2.3局部抗凝：枸櫞酸抗凝（RCA）作用機(jī)制：枸櫞酸與血液中鈣離子（Ca2?）結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，降低游離鈣離子濃度（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L），從而阻斷凝血瀑布的多個(gè)環(huán)節(jié)（如凝血酶原激活物形成、纖維蛋白形成）；在濾器后，通過(guò)補(bǔ)充鈣離子（如10%氯化鈣），恢復(fù)患者體內(nèi)游離鈣濃度（目標(biāo)1.1-1.2mmol/L），避免全身出血風(fēng)險(xiǎn)。適用人群：出血高風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后、消化道出血）、HIT患者、需高抗凝強(qiáng)度的患者。劑量與監(jiān)測(cè)：-枸櫞酸輸入速度：初始速度為200-300ml/h（4%枸櫞酸鈉溶液），根據(jù)患者血鈣水平調(diào)整。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：2常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則2.3局部抗凝：枸櫞酸抗凝（RCA）-體外循環(huán)端：濾器后游離鈣（目標(biāo)0.2-0.4mmol/L），若>0.4mmol/L提示枸櫞酸劑量不足；01-患者體內(nèi)端：動(dòng)脈血游離鈣（目標(biāo)1.1-1.2mmol/L），若<0.9mmol/L提示枸櫞酸蓄積；02-血?dú)夥治觯壕S持pH7.35-7.45，枸櫞酸代謝后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，需警惕代謝性堿中毒。03優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果確切，不增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)，濾器使用壽命長(zhǎng)（平均72小時(shí)以上）。04缺點(diǎn)：需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、血?dú)?，枸櫞酸蓄積（如肝功能不全患者）可導(dǎo)致代謝性酸中毒/堿中毒。052常用抗凝劑的作用機(jī)制與選擇原則2.4無(wú)抗凝策略適用人群：出血風(fēng)險(xiǎn)極高（如顱內(nèi)出血、活動(dòng)性消化道大出血）、血小板<30×10?/L、INR>3.0的患者。實(shí)施方法：-生理鹽水間斷沖洗：每30-60分鐘用100-200ml生理鹽水沖洗管路及濾器，沖洗時(shí)暫停超濾，記錄沖洗量（需計(jì)入患者總出量）。-優(yōu)化預(yù)充：預(yù)充時(shí)使用高濃度肝素鹽水（5000U/L），延長(zhǎng)預(yù)充時(shí)間至30分鐘，形成“肝素涂層”減少凝血激活。缺點(diǎn)：頻繁沖洗增加護(hù)理工作量，易導(dǎo)致容量波動(dòng)，濾器使用壽命較短（平均24-48小時(shí)）。3防凝方案的實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝治療并非“一成不變”，需根據(jù)患者病情變化、凝血指標(biāo)及治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化精準(zhǔn)抗凝”。3防凝方案的實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整3.1治療前評(píng)估01020304啟動(dòng)CRRT前，需全面評(píng)估患者的：01-出血風(fēng)險(xiǎn)：有無(wú)活動(dòng)性出血、手術(shù)史、消化道潰瘍史；03-凝血功能：血小板計(jì)數(shù)、INR、APTT、D-二聚體；02-基礎(chǔ)疾?。焊喂δ埽ㄓ绊戣蹤此岽x）、腎功能（影響藥物排泄）、HIT病史。043防凝方案的實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整|抗凝方案|監(jiān)測(cè)頻率|調(diào)整原則||------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------||普通肝素|每4-6小時(shí)1次|若ACT/APTT延長(zhǎng)不足，增加泵入速度20%；若延長(zhǎng)過(guò)度，暫停泵入1小時(shí)后減量20%||枸櫞酸抗凝|每2-4小時(shí)1次|濾器后鈣>0.4mmol/L，增加枸櫞酸速度10ml/h；患者鈣<1.0mmol/L，減少枸櫞酸速度并補(bǔ)充鈣||低分子肝素|每12小時(shí)1次|若抗Xa活性<0.3U/ml，增加劑量10%；>0.6U/ml，暫停1次后減量10%|3防凝方案的實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整3.3治療后評(píng)估CRRT結(jié)束后，需評(píng)估抗凝效果（濾器使用壽命是否達(dá)標(biāo)）、出血事件（如穿刺點(diǎn)滲血、皮下瘀斑）及凝血功能恢復(fù)情況，為下次治療提供參考。06CRRT管路預(yù)充與防凝的常見問(wèn)題與處理對(duì)策1預(yù)充過(guò)程中的常見問(wèn)題1.1管路排氣不徹底表現(xiàn)：預(yù)充完成后管路內(nèi)仍有氣泡，或上機(jī)后空氣探測(cè)器頻繁報(bào)警。01原因：管路扭曲、血泵速度過(guò)快、預(yù)充液袋液面過(guò)低。02處理：暫停血泵，輕拍管路排氣；降低血泵速度至50ml/min；調(diào)整預(yù)充液袋高度至30cm以上。031預(yù)充過(guò)程中的常見問(wèn)題1.2濾器跨膜壓快速升高表現(xiàn)：預(yù)充中TMP從-50mmHg快速上升至0mmHg以上，濾器兩端顏色變深。01原因：濾器膜孔堵塞、預(yù)充液溫度過(guò)低導(dǎo)致蛋白沉淀、管路連接錯(cuò)誤。02處理：立即停止預(yù)充，更換濾器及管路；確保預(yù)充液恒溫至37℃；檢查濾器進(jìn)出口方向是否正確。031預(yù)充過(guò)程中的常見問(wèn)題1.3預(yù)充液滲漏1處理：擰緊接口；更換破損管路；停止使用cracked濾器。32原因：接口未擰緊、管路破損、濾器外殼裂紋。表現(xiàn)：管路連接處有液體滲出，預(yù)充液量減少。2治療過(guò)程中的凝血相關(guān)問(wèn)題2.1濾器纖維絲變暗表現(xiàn)：濾器血液端出現(xiàn)“深色條紋”或“黑斑”，超濾量減少。01原因：抗凝劑量不足、患者高凝狀態(tài)、血流速度過(guò)低。02處理：03-調(diào)整抗凝方案（如肝素增加2U/kgh，枸櫞酸增加20ml/h）；04-提高血流速度至200-250ml/min（患者耐受前提下）；05-若纖維絲變暗范圍超過(guò)50%，立即更換濾器。062治療過(guò)程中的凝血相關(guān)問(wèn)題2.2靜脈壓升高1表現(xiàn)：PV從150mmHg上升至250mmHg以上，靜脈壺內(nèi)可見血凝塊。3處理：檢查并調(diào)整管路位置；更換靜脈濾網(wǎng)；超聲評(píng)估患者靜脈通路，必要時(shí)重新置管。2原因：靜脈管路扭曲、靜脈端濾網(wǎng)堵塞、患者靜脈狹窄。2治療過(guò)程中的凝血相關(guān)問(wèn)題2.3枸櫞酸蓄積表現(xiàn)：患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、惡心、心律失常，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒（pH<7.20）、游離鈣<0