為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。一、醫(yī)院感染監(jiān)測制度（一）監(jiān)測組織與職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床科室負(fù)責(zé)人組成，統(tǒng)籌規(guī)劃院感管理工作，審定監(jiān)測與預(yù)防方案，協(xié)調(diào)資源配置。醫(yī)院感染管理科：作為常設(shè)職能部門，負(fù)責(zé)日常監(jiān)測工作的組織實(shí)施，包括制定監(jiān)測計劃、培訓(xùn)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)匯總分析及反饋改進(jìn)；定期向委員會匯報工作進(jìn)展。臨床與醫(yī)技科室：設(shè)立院感質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，負(fù)責(zé)本科室感染病例監(jiān)測、消毒隔離措施落實(shí)、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等工作，及時上報感染相關(guān)信息。（二）監(jiān)測范圍與對象監(jiān)測范圍涵蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、門急診、住院部、后勤保障區(qū)域等；監(jiān)測對象包括患者（住院、門診、急診）、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)人員、探視人員，以及醫(yī)療器械、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療廢物等。（三）監(jiān)測方法與頻率1.監(jiān)測方法：采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合。主動監(jiān)測由感控專職人員定期深入科室，通過查閱病歷、床旁調(diào)查、環(huán)境采樣等方式開展；被動監(jiān)測依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，由臨床科室填報感染病例報告卡，感控科定期收集分析。2.監(jiān)測類型：分為綜合性監(jiān)測與目標(biāo)性監(jiān)測。綜合性監(jiān)測針對全院感染情況進(jìn)行全面摸底，新院區(qū)啟用或感控體系調(diào)整初期開展；目標(biāo)性監(jiān)測聚焦高風(fēng)險科室（如ICU、新生兒病房、血液透析室）、高風(fēng)險操作（如手術(shù)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣）及耐藥菌感染等，持續(xù)跟蹤干預(yù)。3.監(jiān)測頻率：綜合性監(jiān)測每季度至少開展1次；目標(biāo)性監(jiān)測根據(jù)風(fēng)險等級確定，如ICU、手術(shù)室每月監(jiān)測，普通病房每季度監(jiān)測；消毒滅菌效果監(jiān)測按規(guī)范要求，如壓力蒸汽滅菌每周生物監(jiān)測，內(nèi)鏡消毒每批次監(jiān)測。（四）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測感染發(fā)病率、感染部位分布（如呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位等）、病原體種類及耐藥性，重點(diǎn)關(guān)注聚集性病例與暴發(fā)事件的早期識別。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：包括滅菌設(shè)備（如滅菌器、內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)）的性能監(jiān)測，使用中消毒劑、滅菌劑的濃度與微生物學(xué)監(jiān)測，無菌物品的采樣監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、水處理系統(tǒng)等進(jìn)行采樣，監(jiān)測菌落總數(shù)、致病菌（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）等。4.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測：記錄職業(yè)暴露的類型（針刺傷、黏膜暴露等）、暴露源、處理措施及轉(zhuǎn)歸，分析暴露風(fēng)險因素并制定改進(jìn)措施。（五）數(shù)據(jù)管理與分析1.數(shù)據(jù)收集：臨床科室按要求填報感染病例信息，感控科定期收集監(jiān)測數(shù)據(jù)（含手工記錄與信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)），確保信息準(zhǔn)確、完整、及時。2.數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法分析感染率、漏報率、耐藥菌檢出率等指標(biāo)，對比同期數(shù)據(jù)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，識別異常趨勢（如感染率突然升高、特定病原體聚集）。3.反饋與改進(jìn)：每月向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果，每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報；針對問題提出整改建議，跟蹤整改效果，形成“監(jiān)測-分析-反饋-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。二、醫(yī)院感染預(yù)防制度（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在接觸患者前、后，進(jìn)行無菌操作前，接觸體液、分泌物后，接觸污染物品后等時機(jī)，規(guī)范實(shí)施手衛(wèi)生（流動水洗手或速干手消毒劑揉搓），手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%。2.個人防護(hù)裝備（PPE）使用：根據(jù)暴露風(fēng)險選擇合適的防護(hù)用品，如接觸血液、體液時戴手套，呼吸道傳染病流行時戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩，進(jìn)行氣溶膠操作時戴護(hù)目鏡/面屏、穿隔離衣等，確保防護(hù)到位且規(guī)范脫卸，避免交叉污染。3.環(huán)境清潔與消毒：診療區(qū)域每日定時清潔，遇污染時即時消毒；高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、門把手）增加消毒頻次；終末消毒嚴(yán)格執(zhí)行，使用合格的消毒劑，遵循濃度、作用時間、消毒方法等規(guī)范，必要時進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。（二）重點(diǎn)部門感染預(yù)防1.手術(shù)室：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，手術(shù)器械滅菌合格率100%；術(shù)中保持環(huán)境潔凈，限制無關(guān)人員流動；手術(shù)部位感染監(jiān)測常態(tài)化，針對Ⅰ類切口手術(shù)開展目標(biāo)性監(jiān)測，感染率控制在國家標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：實(shí)施接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，根據(jù)患者感染類型分區(qū)管理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）等監(jiān)測與預(yù)防措施落實(shí)到位，如抬高床頭30°-45°、每日評估導(dǎo)管必要性并盡早拔除。3.新生兒病房：實(shí)行分區(qū)管理（清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)），嚴(yán)格探視制度；暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備定期清潔消毒，奶具一用一消毒；新生兒皮膚、臍部護(hù)理規(guī)范，監(jiān)測新生兒感染發(fā)病率，尤其是早發(fā)性與晚發(fā)性感染。4.血液透析室：透析機(jī)嚴(yán)格消毒，透析用水定期監(jiān)測（細(xì)菌、內(nèi)毒素）；患者透析前篩查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，陽性患者分區(qū)透析；透析器復(fù)用嚴(yán)格遵循規(guī)范，復(fù)用記錄完整可追溯。（三）醫(yī)療器械與物品管理1.消毒與滅菌：進(jìn)入人體無菌組織、器官的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如內(nèi)鏡）必須高水平消毒；其他物品按風(fēng)險等級選擇消毒或滅菌方法，消毒滅菌效果監(jiān)測合格后方可使用。2.一次性醫(yī)療用品管理：一次性注射器、輸液器等嚴(yán)禁重復(fù)使用，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置；采購時索證索票，確保產(chǎn)品資質(zhì)合法、質(zhì)量可靠，儲存條件符合要求。3.復(fù)用醫(yī)療器械管理：復(fù)用器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，清洗質(zhì)量可視化檢查（如內(nèi)鏡測漏），滅菌前包內(nèi)、包外化學(xué)監(jiān)測，植入物滅菌生物監(jiān)測合格后方可放行。（四）抗菌藥物合理使用管理1.分級管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性等，實(shí)行非限制使用、限制使用、特殊使用分級管理，醫(yī)師按權(quán)限開具處方。2.用藥監(jiān)測：臨床藥師參與查房，點(diǎn)評抗菌藥物使用合理性；微生物室定期公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（如細(xì)菌耐藥率、ESBLs陽性率、MRSA檢出率等），為臨床用藥提供依據(jù)。3.感染防控：對多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者實(shí)施接觸隔離，設(shè)置隔離標(biāo)識，醫(yī)務(wù)人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，專用診療物品，定期環(huán)境消毒，避免交叉?zhèn)鞑?。（五）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防1.培訓(xùn)教育：定期開展職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、銳器傷防護(hù)（如使用安全型注射器、銳器盒規(guī)范放置）、暴露后處理流程等，新入職人員崗前培訓(xùn)全覆蓋。2.暴露后處理：發(fā)生職業(yè)暴露后，立即按流程處理（如針刺傷后擠血、沖洗、消毒，黏膜暴露后沖洗），及時報告感控科，評估暴露源風(fēng)險，必要時預(yù)防性用藥（如乙肝暴露后接種免疫球蛋白），跟蹤隨訪至潛伏期結(jié)束。（六）患者與家屬健康宣教1.入院宣教：告知患者及家屬醫(yī)院感染防控的重要性，如手衛(wèi)生、探視制度、個人物品管理等，提高防控意識與依從性。2.針對性宣教：對感染高風(fēng)險患者（如手術(shù)患者、免疫低下患者）進(jìn)行專項宣教，如手術(shù)部位感染預(yù)防（術(shù)前沐浴、戒煙、血糖控制）、導(dǎo)管維護(hù)注意事項等。三、保障措施（一）培訓(xùn)與教育1.定期培訓(xùn)：感控科每季度組織全院醫(yī)務(wù)人員（含進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員）開展院感知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新規(guī)范、監(jiān)測方法、預(yù)防措施、職業(yè)防護(hù)等；工勤人員（保潔、護(hù)工）每半年培訓(xùn)，重點(diǎn)為環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理。2.考核與反饋：培訓(xùn)后進(jìn)行理論考核或?qū)嵅倏己?，考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升掛鉤；針對考核薄弱環(huán)節(jié)，開展專項培訓(xùn)與輔導(dǎo)。（二）督導(dǎo)與考核1.日常督導(dǎo)：感控專職人員每日深入科室，督導(dǎo)消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作等措施落實(shí)情況，現(xiàn)場反饋問題并指導(dǎo)整改。2.定期考核：每月抽查科室院感管理臺賬，每季度開展全院院感質(zhì)量考核，內(nèi)容包括感染率、漏報率、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生依從率等，考核結(jié)果全院通報，納入科室績效考核。（三）資源保障1.人力保障：按床位數(shù)配備感控專職人員（≥1名/200張床位），臨床科室配備感控專員，確保監(jiān)測與預(yù)防工作有人抓、有人管。2.物力保障：配備必要的監(jiān)測設(shè)備（如空氣采樣器、微生物培養(yǎng)箱、ATP熒光檢測儀）、消毒設(shè)備（如快速滅菌器、內(nèi)鏡清洗工作站）、防護(hù)用品（如N95口罩、護(hù)目鏡），確保物資充足、質(zhì)量可靠。3.財力保障：將院感管理經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院預(yù)算，保障監(jiān)測、培訓(xùn)、設(shè)備維護(hù)、消毒用品采購等費(fèi)用，支持信息化建設(shè)與科研項目。（四）信息化建設(shè)1.監(jiān)測系統(tǒng)：建立醫(yī)院感染監(jiān)測信