慢性腎病管理流程圖解演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床分期評(píng)估01早期篩查與診斷03非藥物治療干預(yù)04藥物治療策略05并發(fā)癥防控要點(diǎn)06長期隨訪管理早期篩查與診斷01高血壓及糖尿病患者長期未控制的高血壓或高血糖患者需定期監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，因其血管病變易導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降。家族遺傳病史者直系親屬有多囊腎、Alport綜合征等遺傳性腎病的人群應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)及尿蛋白定量分析。肥胖及代謝綜合征患者BMI超標(biāo)合并血脂異常者需篩查微量白蛋白尿，肥胖相關(guān)性腎病早期可通過減重干預(yù)逆轉(zhuǎn)。長期用藥史人群長期服用NSAIDs、造影劑或腎毒性藥物者需定期評(píng)估血肌酐及尿NAG酶活性。高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)關(guān)鍵診斷指標(biāo)檢測(cè)腎小球?yàn)V過率（eGFR）通過CKD-EPI公式計(jì)算，低于60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月可確診慢性腎病，需結(jié)合胱抑素C提高準(zhǔn)確性。尿蛋白定量檢測(cè)24小時(shí)尿蛋白＞150mg或尿白蛋白/肌酐比（UACR）≥30mg/g提示腎損傷，必要時(shí)進(jìn)行尿蛋白電泳分型。血電解質(zhì)與酸堿平衡高鉀血癥、低鈣高磷及代謝性酸中毒是腎功能失代償?shù)牡湫捅憩F(xiàn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。腎臟影像學(xué)檢查超聲評(píng)估腎臟大小及皮質(zhì)厚度，CT/MRI排除梗阻性腎病，放射性核素掃描判斷分腎功能。初步分型確認(rèn)流程尿β2微球蛋白升高提示小管損傷，而腎小球源性血尿伴畸形紅細(xì)胞需行腎活檢明確病理類型。腎小球與腎小管病變區(qū)分急性與慢性腎病鑒別遺傳性腎病排查通過抗核抗體、補(bǔ)體水平等免疫指標(biāo)排查狼瘡腎炎，糖尿病腎病需結(jié)合視網(wǎng)膜病變等靶器官損害證據(jù)。腎臟體積縮小、貧血及甲狀旁腺激素升高支持慢性化，必要時(shí)通過指甲肌酐推算既往腎功能水平。針對(duì)青少年患者進(jìn)行COL4A基因檢測(cè)或皮膚活檢IV型膠原染色，確診遺傳性腎炎需家系調(diào)查。原發(fā)與繼發(fā)性腎病鑒別臨床分期評(píng)估02GFR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用GFR1級(jí)（≥90ml/min/1.73m2）01腎功能正常或接近正常，需定期監(jiān)測(cè)尿蛋白及血壓，重點(diǎn)關(guān)注潛在腎損傷風(fēng)險(xiǎn)因素如糖尿病或高血壓的控制。GFR2級(jí)（60-89ml/min/1.73m2）02輕度腎功能下降，需評(píng)估病因并干預(yù)可逆因素，如調(diào)整腎毒性藥物、優(yōu)化心血管疾病管理。GFR3a級(jí)（45-59ml/min/1.73m2）03中度腎功能不全，需加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)（如血鉀、血磷），啟動(dòng)低蛋白飲食指導(dǎo)及貧血篩查。GFR3b-5級(jí)（<45ml/min/1.73m2）04中重度至終末期腎功能衰竭，需規(guī)劃腎臟替代治療準(zhǔn)備，包括透析通路建立或移植評(píng)估。蛋白尿等級(jí)劃分正常至輕度蛋白尿（<30mg/g）提示腎小球?yàn)V過屏障基本完整，需每年復(fù)查尿微量白蛋白以早期發(fā)現(xiàn)病變。01中度蛋白尿（30-300mg/g）提示早期腎損傷，需啟動(dòng)ACEI/ARB類藥物減少蛋白漏出，并控制血糖及血壓達(dá)標(biāo)。02重度蛋白尿（>300mg/g）提示顯著腎小球病變，需聯(lián)合免疫抑制劑治療（如腎病綜合征患者），同時(shí)監(jiān)測(cè)水腫及低蛋白血癥并發(fā)癥。03腎病范圍蛋白尿（>3.5g/24h）需緊急評(píng)估繼發(fā)性病因（如糖尿病腎病、淀粉樣變），必要時(shí)行腎活檢明確病理類型。04綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型針對(duì)透析或移植患者，需評(píng)估家庭支持系統(tǒng)及抑郁焦慮狀態(tài)，提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)。社會(huì)心理支持需求評(píng)估采用MIS（營養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分）篩查蛋白質(zhì)能量消耗，制定高熱量低磷飲食方案，必要時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑。營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估慢性腎病患者常合并動(dòng)脈硬化，需通過Framingham或ASCVD評(píng)分量化心血管風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化他汀及抗血小板治療。心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估整合GFR、蛋白尿、年齡及合并癥（如心衰、腦血管?。?，預(yù)測(cè)終末期腎病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化隨訪頻率。KDIGO風(fēng)險(xiǎn)分層工具非藥物治療干預(yù)03個(gè)體化營養(yǎng)方案制定蛋白質(zhì)攝入控制根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉、魚類），減少非必需氨基酸攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。需結(jié)合患者體重、代謝狀態(tài)及并發(fā)癥制定精準(zhǔn)目標(biāo)。電解質(zhì)與水分管理嚴(yán)格監(jiān)測(cè)鉀、磷、鈉攝入，避免高鉀血癥及高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)；水腫患者需限制每日液體攝入量，結(jié)合尿量及血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整。熱量與微量營養(yǎng)素補(bǔ)充保證充足熱量攝入以防止肌肉分解，同時(shí)補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及鐵劑，糾正貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行規(guī)范有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練結(jié)合推薦每周3-5次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳），每次30-45分鐘；輔以低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練（彈力帶、器械）以改善肌肉質(zhì)量和代謝功能。強(qiáng)度與頻率個(gè)性化適配根據(jù)患者心肺功能、合并癥（如高血壓、糖尿?。┘捌诔潭日{(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免過度勞累導(dǎo)致腎功能惡化。運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)與安全評(píng)估運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，出現(xiàn)蛋白尿加重或血肌酐升高需暫停運(yùn)動(dòng)并重新評(píng)估方案。戒煙與限酒煙草中的尼古丁會(huì)加速腎血管硬化，需強(qiáng)制戒煙；酒精攝入限制為男性每日≤2標(biāo)準(zhǔn)杯，女性≤1杯以減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。睡眠與壓力管理保證每日7-8小時(shí)高質(zhì)量睡眠，避免晝夜節(jié)律紊亂；通過正念冥想、心理咨詢等方式緩解焦慮情緒，降低應(yīng)激性激素對(duì)腎臟的損害。環(huán)境毒素規(guī)避減少接觸重金屬（如鉛、鎘）、非甾體抗炎藥及腎毒性中藥（如馬兜鈴酸類），定期檢測(cè)尿微量白蛋白及腎功能指標(biāo)。生活方式調(diào)整要點(diǎn)藥物治療策略04ACEI/ARB類藥物優(yōu)先原則血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）是慢性腎病合并高血壓的首選藥物，可有效降低腎小球內(nèi)壓并減少蛋白尿，需根據(jù)患者腎功能調(diào)整劑量。鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于血壓控制不佳或存在ACEI/ARB禁忌癥的患者，可聯(lián)合二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），以協(xié)同降壓并減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。利尿劑輔助治療針對(duì)容量負(fù)荷過重的患者，可加用噻嗪類或袢利尿劑（如呋塞米），但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能，避免容量不足或高鉀血癥。降壓藥物選擇路徑在耐受范圍內(nèi)逐步增加ACEI/ARB劑量至最大耐受量，以實(shí)現(xiàn)蛋白尿減少30%-50%的目標(biāo)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血肌酐和血鉀水平。降蛋白尿用藥方案足量ACEI/ARB滴定策略對(duì)于2型糖尿病合并慢性腎病患者，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）可進(jìn)一步降低蛋白尿并延緩腎功能惡化，需注意泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑聯(lián)合治療在ACEI/ARB基礎(chǔ)上，低劑量螺內(nèi)酯可能減少頑固性蛋白尿，但需警惕高鉀血癥及腎功能急劇下降風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于無禁忌癥患者。醛固酮拮抗劑謹(jǐn)慎使用心血管風(fēng)險(xiǎn)綜合控制合并冠心病或心衰患者需優(yōu)化β受體阻滯劑、他汀類藥物及抗血小板治療，同時(shí)評(píng)估藥物間相互作用及腎臟清除率影響。貧血糾正方案針對(duì)腎性貧血，聯(lián)合鐵劑與促紅細(xì)胞生成素（ESA）治療，維持血紅蛋白目標(biāo)值100-120g/L，避免過高導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。礦物質(zhì)骨代謝調(diào)節(jié)根據(jù)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，選擇磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）、活性維生素D或其類似物，以預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨病。合并癥藥物協(xié)同管理并發(fā)癥防控要點(diǎn)05心血管風(fēng)險(xiǎn)管理采用個(gè)體化降壓方案，優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)并調(diào)整劑量，同時(shí)限制鈉鹽攝入以降低心血管負(fù)荷。血壓控制策略通過他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平，結(jié)合低脂飲食和適度運(yùn)動(dòng)，減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，每3-6個(gè)月復(fù)查血脂譜。定期進(jìn)行心電圖和動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注高鉀血癥或電解質(zhì)紊亂引發(fā)的心律失常，及時(shí)糾正基礎(chǔ)病因。血脂異常管理嚴(yán)格記錄液體出入量，結(jié)合體重變化和水腫程度判斷容量狀態(tài)，必要時(shí)使用利尿劑或超濾治療以減輕心臟負(fù)擔(dān)。容量負(fù)荷評(píng)估01020403心律失常篩查貧血糾正流程貧血病因診斷通過鐵代謝指標(biāo)（如血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）、促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平及維生素B12/葉酸檢測(cè)，明確貧血類型（如腎性貧血、缺鐵性貧血）。01鐵劑補(bǔ)充方案靜脈鐵劑適用于口服無效或透析患者，目標(biāo)維持血清鐵蛋白>100μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%，同時(shí)監(jiān)測(cè)鐵過載風(fēng)險(xiǎn)。EPO治療規(guī)范根據(jù)血紅蛋白水平皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素，初始劑量為50-100IU/kg每周，逐步調(diào)整至目標(biāo)Hb10-12g/dL，避免過快升高導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。輸血指征把控僅在Hb<7g/dL或嚴(yán)重癥狀（如心絞痛、呼吸困難）時(shí)考慮輸血，優(yōu)先選擇去白細(xì)胞紅細(xì)胞以減少免疫反應(yīng)。020304骨礦物質(zhì)監(jiān)測(cè)干預(yù)鈣磷代謝評(píng)估每月檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素（iPTH）水平，目標(biāo)維持血磷2.5-4.5mg/dL、血鈣8.4-9.5mg/dL，iPTH控制在正常值2-9倍。01活性維生素D治療針對(duì)繼發(fā)性甲旁亢患者，口服骨化三醇或帕立骨化醇，抑制iPTH分泌，需密切監(jiān)測(cè)血鈣以防高鈣血癥。磷結(jié)合劑使用根據(jù)血磷水平選擇含鈣（碳酸鈣）或非含鈣（司維拉姆）磷結(jié)合劑，餐中服用以最大化腸道磷結(jié)合效果，同時(shí)限制高磷食物攝入。02每年行雙能X線吸收測(cè)定（DXA）評(píng)估骨密度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者補(bǔ)充鈣劑及維生素D，必要時(shí)使用抗骨吸收藥物（如唑來膦酸）。0403骨密度監(jiān)測(cè)與骨折預(yù)防長期隨訪管理06包括血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）等核心指標(biāo)，用于動(dòng)態(tài)評(píng)估腎臟功能變化及疾病進(jìn)展程度。定期檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣、血磷及二氧化碳結(jié)合力，預(yù)防高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。通過24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白肌酐比（UPCR）監(jiān)測(cè)蛋白尿水平，評(píng)估腎臟損傷程度及治療效果。檢測(cè)血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)（如血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度）及白蛋白水平，指導(dǎo)貧血管理和營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)清單腎功能評(píng)估電解質(zhì)與酸堿平衡尿蛋白定量分析貧血與營養(yǎng)指標(biāo)隨訪周期設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)高風(fēng)險(xiǎn)患者eGFR顯著下降或合并心血管疾病者，需每1-2個(gè)月隨訪一次，密切監(jiān)控病情變化及藥物調(diào)整。02040301低風(fēng)險(xiǎn)患者早期慢性腎病（CKD1-2期）且無顯著并發(fā)癥者，可每6-12個(gè)月隨訪一次，側(cè)重生活方式干預(yù)教育。中風(fēng)險(xiǎn)患者病情相對(duì)穩(wěn)定但存在輕度蛋白尿或高血壓者，建議每3-6個(gè)月復(fù)查腎功能及并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)。透析或移植患者需制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，包括透析充分性評(píng)估、免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)及感染防控等專項(xiàng)檢查?；颊咦晕夜芾斫逃?/p>