胃靜脈曲張超聲內(nèi)鏡引導彈簧圈栓塞術專家共識2025食管、胃靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥患者的主要死亡原因，其中又以胃靜脈曲張破裂出血更加兇險，臨床處理更為棘手。胃靜脈曲張的病理解剖類型復雜，內(nèi)鏡下組織膠注射是其主要治療手段，但存在操作難度較大、臨床療效欠佳、并發(fā)癥相對高等問題。近年來，介入性超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasonography，EUS）技術迅猛發(fā)展，已經(jīng)充分顯示出對胃靜脈曲張精準診治的獨到優(yōu)勢。首先，EUS能夠在胃腔內(nèi)進行超聲掃描而獲得胃壁內(nèi)外的斷面解剖信息，并能通過多普勒血流成像功能敏感而又直觀地顯示胃壁內(nèi)外曲張靜脈的血流信號。其次，由于超聲掃描是實時進行的，因此在EUS引導下的整個注射過程“超聲可視化”，不但能夠準確地引導注射針刺入血管腔內(nèi)，而且能夠監(jiān)控整個注射過程中的血管腔內(nèi)回聲和血流信號變化，這種“靶向”的精準注射既可以有效避免普通內(nèi)鏡直視下“盲目”注射可能發(fā)生的血管外注射，又可以隨時監(jiān)測曲張靜脈的管腔閉塞與血流消失情況，假如注射后仍有血流殘留，可隨時進行額外的補充注射。此外，通過EUS掃描觀察，可以準確地找到胃靜脈曲張的來源支血管進行處理，起到事半功倍的療效，而且可以明顯減少組織膠的用量，大大降低因組織膠注射帶來的異位栓塞等風險。除了精準、實時引導注射組織膠以外，EUS還能通過穿刺針置入彈簧圈實現(xiàn)血管栓塞術，這為胃靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療帶來革命性的突破。由于胃曲張靜脈的內(nèi)徑較粗、體積較大、流速較快、流量較大，內(nèi)鏡下組織膠注射術中、術后發(fā)生出血和（或）異位栓塞的操作風險相對較高。而應用彈簧圈于胃靜脈曲張則可利用其“腳手架”樣金屬圈的空間占據(jù)效應及“絨毛”樣人造纖維的濾過效應，為后續(xù)組織膠注射提供大量的黏附點，增強血管閉塞效果的同時也大大減少發(fā)生異位栓塞的風險。在中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡診斷與治療學組制訂的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下硬化治療專家共識（2022，長沙）》中明確提出：有條件的單位，可考慮使用EUS引導組織膠注射或聯(lián)合彈簧圈置入術作為胃靜脈曲張出血的一級預防、控制急性出血及二級預防措施，特別適用于胃靜脈曲張直徑≥2cm、常規(guī)內(nèi)鏡治療失敗或伴有較大胃腎分流者

［1］

。然而，有關胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的具體適應證與禁忌證、操作方法與流程、圍手術期處理等具體臨床問題并未詳細闡明。近10年來，EUS應用于胃靜脈曲張栓塞治療的臨床病例日趨增多，目前全國絕大多數(shù)省份已開展了胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的臨床工作，但是存在地區(qū)間發(fā)展不平衡、臨床技術缺乏規(guī)范以及不良事件發(fā)生隱患等問題。鑒于此，中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會超聲內(nèi)鏡學組和中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會肝病協(xié)作組共同組織、聯(lián)合制定了本共識，共識圍繞10個核心臨床問題形成26條陳述意見，旨在規(guī)范胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的臨床應用，指導醫(yī)師順利、安全、高效地開展該項臨床新技術。本共識由浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科牽頭并成立起草小組，在專家委員會指導下，基于“portalhypertension、cirrhosis、EUS、gastricvarices、coil”以及“肝硬化、門靜脈高壓癥、超聲內(nèi)鏡、胃靜脈曲張、彈簧圈”等關鍵詞在PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺進行系統(tǒng)檢索，證據(jù)檢索截止日期為2025年5月1日。共識制定過程中，基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外近期發(fā)布的相關診治指南/共識和已經(jīng)發(fā)表的研究證據(jù)

［1,2,3,4,5,6,7,8,9］

，經(jīng)過現(xiàn)場討論草案、通信反饋意見和線上會議投票，最終形成了本專家共識。在具體制定中，基于PICO［人群（population），干預（interventions），對照（comparisons），結局（outcomes）］原則提出陳述意見，參考推薦分級的評估、制定與評價（gradingofrecommendations，assessment，development，andevaluation，GRADE）系統(tǒng)對證據(jù)質量（

表1）和推薦強度（

表2）進行分級

［10

］

，采用改良Delphi方法（

表3）由專家投票表決

［11］

，所有推薦意見經(jīng)過至少兩輪的專家討論與反饋，以達成最終共識。投票意見按照對共識的同意程度分4級：（1）完全同意；（2）部分同意，有較小保留意見；（3）部分同意，有較大保留意見；（4）不同意。表決意見（1）+（2）水平超過80%即認定為達成共識。問題一：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術有哪些適應證與禁忌證？陳述1.1：對具有高出血風險的胃靜脈曲張進行內(nèi)鏡處理預防首次出血時，如果影像學顯示存在明顯的門體分流道或內(nèi)鏡下胃靜脈曲張表現(xiàn)為粗大或者瘤狀外觀，推薦優(yōu)先選擇EUS引導彈簧圈栓塞術。（證據(jù)質量：B；推薦強度：弱推薦；共識水平：96%）陳述1.2：對于孤立性胃靜脈曲張（isolatedgastricvarices，IGV）出血的二級預防，如行內(nèi)鏡治療推薦使用EUS引導彈簧圈栓塞術。（證據(jù)質量：B；推薦強度：強推薦；共識水平：93%）陳述1.3：對于胃靜脈曲張急性出血的患者，有條件的單位在必要時（如IGV出血、內(nèi)鏡視野不清或胃鏡止血困難等）可以使用EUS引導彈簧圈栓塞術進行急診止血。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：93%）陳述1.4：對于內(nèi)鏡下粗大的Leg型食管胃靜脈曲張，也可酌情采用在胃曲張靜脈內(nèi)進行EUS引導彈簧圈栓塞術。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：93%）陳述1.5：下列情況不適合進行胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術：嚴重心肺腦疾病、有嚴重出血傾向、口咽部或食管疾病無法通過EUS、因上消化道急性損傷EUS操作穿孔風險極大、未取得知情同意者。（證據(jù)質量：D；推薦強度：弱推薦；共識水平：96%）胃靜脈曲張一旦破裂出血，病情兇險、死亡率高，因此對于具有高出血風險［IGV或食管胃靜脈曲張2型（gastroesophagealvarices2，GOV2）直徑>10mm］的胃靜脈曲張有必要進行預防首次出血。研究證明，內(nèi)鏡下組織膠注射預防胃靜脈曲張首次出血的臨床療效優(yōu)于藥物治療。胃靜脈曲張的病理解剖較為復雜，Sarin分型中的IGV1型胃底靜脈曲張往往存在明顯的胃腎分流道（直徑6mm以上），內(nèi)鏡下組織膠直接注射存在較大的肺栓塞風險；外觀粗大甚至瘤狀的胃靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠注射一般很難一次性完全阻斷血流，容易發(fā)生術中拔針出血或者術后再發(fā)出血

［2,3,4,5,6,7］

。因此，這些高出血風險的胃靜脈曲張由于存在技術難度大、操作風險高兩方面因素而大大限制了內(nèi)鏡下組織膠注射在一級預防中的臨床應用。根據(jù)多篇薈萃分析研究及多中心研究報道，EUS引導彈簧圈置入術治療胃靜脈曲張的總體技術成功率達到99%~100%，臨床成功率達到97%~98%，治療后總體出血率較常規(guī)內(nèi)鏡下治療顯著降低（OR：0.2~0.4），且不良事件發(fā)生率較常規(guī)內(nèi)鏡下組織膠注射更低（10%比21%，包括肺栓塞、穿刺出血、感染等）

［12,13,14,15,16,17,18］

。兩項基于前瞻性隊列的研究顯示，對于伴有胃靜脈曲張的患者，EUS引導彈簧圈治療預防首次出血的療效和安全性均較好，86.7%~87.3%的患者治療后胃靜脈曲張消失，治療后12周無需再干預率為80%~83%，不良反應發(fā)生率5%~6%，其中無肺栓塞發(fā)生

［19,20

］

。因此，對于這類高出血風險的胃靜脈曲張患者，EUS引導彈簧圈栓塞術可能更加安全有效。EUS引導彈簧圈栓塞術能更精準地栓塞胃曲張靜脈及其供血血管，顯著降低再出血率。此外，彈簧圈置入后可降低血流速度，在顯著減少組織膠用量的同時降低異位栓塞的發(fā)生風險，特別適用于IGV1型胃底靜脈曲張患者。多篇meta分析及綜述等研究顯示，與普通內(nèi)鏡下直接組織膠注射相比，EUS引導彈簧圈栓塞術治療IGV可顯著降低再出血率（5.2%比15%，P=0.01），且無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)

［15,16，21,22］

。國內(nèi)陳世耀教授團隊通過回顧性研究表明，對于合并門體分流的IGV患者，EUS引導彈簧圈栓塞治療技術成功率達100%，術后血流信號完全消失率為100%，中位隨訪403d的再出血率為9.1%，且無肺栓塞等嚴重異位栓塞并發(fā)癥，證實該技術安全有效

［23］

。李鵬教授團隊通過回顧性研究表明，對于合并胃腎分流或脾腎分流的胃底靜脈曲張出血患者，EUS引導彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射治療技術成功率達100%，止血成功率為97.9%，平均隨訪2.9年的再出血率為18.8%，異位栓塞發(fā)生率為4.2%，且并發(fā)癥較少，證實該技術安全有效，尤其適用于高異位栓塞風險患者

［24］

。陳洪潭教授團隊納入41例瘤型IGV1型胃底靜脈曲張患者的研究發(fā)現(xiàn)，EUS引導彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射對瘤型胃底靜脈曲張破裂出血具有良好的二級預防價值和安全性，EUS引導靶血管穿刺成功率達到100.00%，彈簧圈釋放成功率為97.56%，靶血管閉塞率達到97.56%，術中患者均無氧飽和度下降等肺栓塞表現(xiàn)，術后行肺CT血管造影或肺部CT檢查24例，僅1例（4.17%）提示肺動脈遠端栓塞，但無相關臨床表現(xiàn)

［25］

。因此，對于IGV的二級預防，EUS引導彈簧圈栓塞術可作為優(yōu)先選擇。在胃靜脈曲張急性出血時，普通內(nèi)鏡直視下組織膠注射大多數(shù)情況下簡便有效，仍是目前的常規(guī)急診止血方法。然而，普通內(nèi)鏡治療可能因視野不清、出血兇猛等因素導致止血失敗

［26］

。EUS引導彈簧圈栓塞術可在EUS引導下精準識別出血點及供血血管，提高止血成功率，對于內(nèi)鏡視野受限（如大量出血的胃底靜脈曲張）的患者尤其適用。同時，彈簧圈可提供機械性支撐作用并為組織膠提供大面積的黏附點從而大大增加栓塞效率、降低異位栓塞風險，因此EUS引導彈簧圈栓塞術也可以應用于常規(guī)胃鏡無法處理或者止血失敗的胃靜脈曲張急性出血

［27］

。多篇多中心研究顯示，EUS引導彈簧圈栓塞治療胃靜脈曲張急性出血的技術成功率100%，止血成功率88.7%以上，32d再出血率14.1%，其中80%的患者經(jīng)再次EUS引導彈簧圈栓塞治療止血成功

［18，28］

。高山教授團隊通過回顧性研究表明，對于合并自發(fā)性門體分流的胃靜脈曲張出血患者，EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠注射治療技術成功率達100%，中位組織膠用量僅2.5mL，5d再出血率為0%，中位再出血時間為689d，且住院費用顯著低于介入治療組，證實該技術兼具高效性與經(jīng)濟性

［29］

。然而，急診出血下的EUS操作對技術要求較高，因此建議對于內(nèi)鏡直視下注射無法有效止血的情況下，有條件的單位可以采用EUS引導彈簧圈栓塞術來治療。GOV包括GOV1型和GOV2型，分別是食管靜脈曲張在賁門下小彎側和胃底大彎側的縱向延續(xù)，多由胃左靜脈發(fā)出的黏膜下深靜脈形成

［30,31］

。EUS可清晰顯示GOV的深層次解剖結構及來源支，指導彈簧圈精準置入。因此，對于內(nèi)鏡下粗大的Leg型GOV，也可酌情采用在胃曲張靜脈內(nèi)進行EUS引導彈簧圈栓塞術。研究數(shù)據(jù)顯示，該技術對GOV1型和GOV2型的二級預防有效率可達95%以上

［19,20

］

。Romero-Castro等

［20

］

通過回顧性多中心研究，納入24例GOV1型患者，胃來源支直徑為（12±3）mm，EUS引導彈簧圈置入術針對此類血管的閉塞成功率達95%以上。然而對這部分患者的彈簧圈治療研究證據(jù)較少，后續(xù)仍需大樣本對照研究以明確EUS引導彈簧圈置入術的療效及安全性。目前專門針對EUS引導彈簧圈置入術禁忌證的研究較少，因此其禁忌證大部分與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相似

［8，32］

，包括因嚴重心肺腦疾病難以耐受內(nèi)鏡操作者，嚴重精神疾病不能配合者，口咽部及食管急性損傷內(nèi)鏡穿孔風險極大者，以及有難以糾正的彌漫性血管內(nèi)凝血或多器官功能衰竭或嚴重出血傾向者。由于EUS管徑較普通胃鏡管徑更大、不可彎曲部更長，對于口咽部及食管病變導致的管腔狹窄而無法通過EUS者不建議行EUS引導彈簧圈置入術。此外，對于術前拒絕簽署知情同意書的患者，亦應避免行此操作。彈簧圈置入在大多數(shù)情況下安全有效，但當存在以下情況時，不建議使用彈簧圈治療：對彈簧圈材料過敏（如鉑金、鎳過敏等）、血管解剖無法容納彈簧圈、有活動性感染（如膿毒血癥，植入物可能加重感染）。問題二：如何選擇胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的儀器設備與麻醉方式？陳述2.1：進行EUS引導彈簧圈栓塞術必須應用具有實時引導穿刺功能的EUS。如選擇斜視型縱軸EUS，建議操作之前先行常規(guī)胃鏡檢查。（證據(jù)質量：C；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）陳述2.2：如病情許可，EUS引導彈簧圈栓塞術可在全身靜脈麻醉下進行；但急性出血期、術前評估術中出血風險較大或者心肺功能較差者，建議充分評估后選擇氣管插管麻醉下進行。（證據(jù)質量：B；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）EUS引導彈簧圈栓塞術對儀器設備有嚴格要求，必須應用具有實時引導穿刺功能的EUS，包括斜視型縱軸EUS和直視型前向EUS。目前尚無研究直接比較斜視型縱軸EUS和直視型前向EUS在EUS引導彈簧圈栓塞術治療胃靜脈曲張中的作用，但從已發(fā)表的一些綜述及隨機對照研究中可以發(fā)現(xiàn)，二者均可用于胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術

［18，33,34,35,36,37,38,39］

。斜視型縱軸EUS能提供清晰、寬廣的EUS視野，方便顯示胃曲張靜脈的長軸，追蹤其在胃壁內(nèi)外復雜的血管結構與來源走向，有利于進行EUS引導下穿刺、注射和栓塞治療操作

［37］

。但對食管黏膜面的內(nèi)鏡視野有限，在胃腔內(nèi)倒鏡因角度受限影響胃底觀察，需要先行常規(guī)胃鏡檢查以明確食管、胃底靜脈曲張的分布特點、嚴重情況及出血風險，如果發(fā)現(xiàn)存在食管靜脈曲張的紅色血栓頭或者活動性出血情況，應該先予組織膠注射處理以便后續(xù)EUS順利進鏡

［34，40,41］

。直視型前向EUS的優(yōu)勢在于內(nèi)鏡視野好、可倒鏡觀察而且吸引效果好，減少了頻繁更換內(nèi)鏡（胃鏡-斜視型縱軸EUS-胃鏡）的環(huán)節(jié)，非常適合需要急診EUS止血的困難病例。另外，在充分注水后可同步對胃底靜脈曲張進行內(nèi)鏡觀察和EUS掃描，這一獨特優(yōu)勢也是常規(guī)斜視型縱軸EUS所不具備的

［37］

。目前尚缺少研究單獨討論EUS引導彈簧圈置入術的麻醉方式。在大量的EUS引導彈簧圈栓塞治療相關研究中，咪達唑侖聯(lián)合芬太尼的清醒鎮(zhèn)靜與靜脈注射丙泊酚的非氣管插管全身麻醉方式均較為常用，其安全性和有效性均得到了廣泛認可

［12，17,18,19,20

，22，28，38,39,40

，42,43,44,45,46,47,48］

。但是對于特殊情況，例如急性靜脈曲張破裂出血、預計術中出血風險較高或者心肺功能較差的患者，如麻醉醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師認為有必要，建議進行氣管插管下全身麻醉

［49］

。問題三：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術應如何選擇穿刺針和彈簧圈？陳述3.1：EUS引導彈簧圈栓塞術需選用EUS-FNA常規(guī)針來完成，穿刺針的選擇必須與彈簧圈直徑相匹配。（證據(jù)質量：B；推薦強度：強推薦；共識水平：100%）陳述3.2：游離型及可控型的血管栓塞用彈簧圈均可應用于EUS引導彈簧圈栓塞術，彈簧圈的圈徑大小應與目標血管相適應，一般圈徑應略大于目標血管內(nèi)徑。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：96%）陳述3.3：為了提高栓塞效果，可以連續(xù)置入多個游離型彈簧圈或使用超長可控型彈簧圈。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：99%）EUS引導彈簧圈栓塞術需要使用EUS引導細針穿刺抽吸術（endoscopicultrasound-guidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）常規(guī)針對靶血管進行穿刺并置入彈簧圈。Patel［44］

發(fā)表的文章明確不推薦使用細針穿刺活檢術（fineneedlebiopsy，F(xiàn)NB）針，認為其可能會增加靜脈曲張血管撕裂風險；而且FNB針側孔或者倒鉤的設計，可能導致彈簧圈無法順利釋放。EUS-FNA常規(guī)針的規(guī)格一般選擇22G或者19G［20

，22,23,24,25，29，38，43,44,45，49,50,51,52,53,54,55,56,57,58］

。需要根據(jù)血管栓塞用彈簧圈的直徑來選擇不同的穿刺針，兩者需相互匹配，即0.018英寸（1英寸=2.54cm）直徑的彈簧圈應選用22G穿刺針，而0.035英寸的彈簧圈則應選用19G穿刺針

［18，28，41，44］

。不推薦使用19G穿刺針搭配0.018英寸彈簧圈，因彈簧圈可能在相對較粗的針腔內(nèi)卷曲而導致無法釋放。相比于19G，22G穿刺針具有更好的柔韌性與鋒利度，方便操作，且穿刺出血風險更低，建議優(yōu)先選擇

［40

，59］

。雖然相同長度的0.035英寸彈簧圈比0.018英寸彈簧圈栓塞效果可能更好，但是可以選擇更長的0.018英寸彈簧圈來提升栓塞效果。彈簧圈的最大圈徑選擇應根據(jù)栓塞靶血管的內(nèi)徑大小，為了防止彈簧圈移位，彈簧圈的圈徑宜略大于目標血管的內(nèi)徑，一般為目標血管內(nèi)徑的1.2~1.5倍。但是，彈簧圈的圈徑也不宜過大以免造成釋放困難

［20

，25，40

，47，49，56，59,60

］

。彈簧圈根據(jù)釋放過程中推送是否可控分為游離型和可控型

［18，22，47，55，59，61］

。游離型一般長度較短、需要FNA針芯推送，只可向前推送不可后撤；可控型長度較長、自帶推送桿，在彈簧圈從互鎖臂解鎖脫鉤之前可以后撤甚至取出體外。游離型及可控型的血管栓塞用彈簧圈均可應用于胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術。游離型彈簧圈由于長度較短（一般5~14cm），可以連續(xù)置入多個以提高栓塞效果；可控型彈簧圈長度相對較長（一般20~60cm），單個置入即可達到較好的栓塞效果

［25］

。問題四：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術應如何安裝、推送彈簧圈？陳述4.1：游離型彈簧圈的安裝既可以在穿刺目標血管之前預先完成，也可以在穿刺成功、拔除針芯后再進行，但應確?；匮獩_洗干凈；可控型彈簧圈推薦在穿刺前預先完成安裝。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：96%）陳述4.2：彈簧圈的安裝過程應遵守無菌操作原則。預先安裝彈簧圈時應注意勿將彈簧圈推送至頭端外露于針尖，以免影響穿刺。（證據(jù)質量：C；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）為盡量縮短穿刺針在靶血管內(nèi)的留置時間，降低因患者呼吸等因素導致針尖脫出血管腔外的風險，可在穿刺目標血管之前就預先安裝好彈簧圈備用。游離型彈簧圈的安裝較為方便，只需要將保存彈簧圈的鞘管尖端對準穿刺針腔的尾孔，即可用推送桿將彈簧圈推送至穿刺針的針腔內(nèi)，然后移除鞘管和推送桿，換用穿刺針的針芯推送彈簧圈至穿刺針的前端部分，針芯預留長度以超過彈簧圈本身長度少許為宜。由于游離型彈簧圈的鞘管較短，預安裝比較方便，因此既可以直接在固定于穿刺鏡鉗道上的穿刺針上進行，也可以在完成預裝后再將穿刺針連接于穿刺鏡鉗道上。必須注意的是，預安裝游離型彈簧圈后穿刺靶血管，一定要確認針尖位于血管腔內(nèi)之后再推送彈簧圈（由于彈簧圈在針腔內(nèi)，無法通過回抽或者注射來確認位置），否則會導致彈簧圈置入血管腔失?。ㄒ坏┯坞x型彈簧圈被推出針尖，其穿刺性能將無法實現(xiàn)）?？煽匦蛷椈扇ν^長而且安裝過程相對較難，建議在無菌操作臺上進行預安裝。無論是游離型還是可控型，預裝彈簧圈時應注意勿將彈簧圈推送至頭端外露于針尖以免影響穿刺效果。也有文獻采用完成靶血管穿刺后再行彈簧圈安裝并置入

［23］

，在穿刺血管、拔除針芯后可通過回抽見血液或者注射生理鹽水以確認針尖位于血管腔內(nèi)，后續(xù)再行彈簧圈安裝及置入

［52］

。但該操作應確保將回血沖洗干凈，否則極易造成推送彈簧圈受阻、注射組織膠堵針而導致操作失敗。彈簧圈置入胃靜脈曲張內(nèi)屬于體內(nèi)植入物，安裝、推送彈簧圈的操作過程應嚴格遵守無菌操作原則。問題五：EUS引導彈簧圈栓塞術的靶血管與穿刺途徑如何選擇？陳述5.1：EUS引導彈簧圈栓塞術目標血管的選擇既可以是胃曲張靜脈的來源血管，也可以是胃壁內(nèi)的曲張靜脈。穿刺目標血管前如有必要可在保證安全前提下適量注水充盈胃腔以便區(qū)分胃壁內(nèi)、外的曲張靜脈。（證據(jù)質量：B；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）陳述5.2：穿刺途徑優(yōu)先選擇經(jīng)胃黏膜面進行，如在食管下段經(jīng)His角穿刺，須注意避免誤將混雜在胃壁外曲張靜脈中的脾靜脈穿刺并栓塞。（證據(jù)質量：C；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）早在2004年Kakutani等

［62］

的研究顯示，EUS可以準確地檢出IGV1型患者的胃腎分流道，且可縱向顯示分流道全貌，并清晰呈現(xiàn)分流道兩端（胃底靜脈曲張與左腎靜脈）的連接影像。Romero-Castro等

［20

］

的研究顯示所有入組患者的胃底靜脈曲張均可找到其來源支，但并不是所有的患者都能完成來源支血管的穿刺。另外，Jamwal等

［61］

的研究顯示，靶向穿刺胃周側支循環(huán)治療可行，還能減少所需組織膠用量和彈簧圈數(shù)量，但耗時明顯增加。由于胃底靜脈曲張團的血管構成極其復雜，且檢測耗時，建議靶血管的選擇既可以是來源支血管，也可以是胃壁內(nèi)曲張靜脈的任何部分。另外，如果栓塞胃靜脈曲張來源支的位點距離脾門過近，非常容易引發(fā)逆向栓塞造成脾靜脈血栓形成。胃靜脈曲張多位于胃底穹窿部，在食管下端黏膜面經(jīng)過His角掃描、穿刺胃底靜脈曲張相對容易，但是由于很難區(qū)分胃壁內(nèi)、外的曲張靜脈，可能會誤將混雜在壁外曲張靜脈團中的脾靜脈進行栓塞

［38，44，51，54，57］

。經(jīng)胃黏膜面直接穿刺胃底靜脈曲張有時較難，特別是位于穹窿部者，需要大旋鈕向上打到底并旋轉鏡身才能顯示清楚，充分注水（必須注意防止誤吸）充盈胃腔有助于區(qū)分胃壁內(nèi)、外的血管結構。既往認為經(jīng)His角穿刺法由于有食管固有肌層的保護，不太容易發(fā)生穿刺針拔針后的背向出血。實際上，胃黏膜面穿刺法在EUS引導彈簧圈置入后同步注射組織膠可以達到即刻斷流的效果，這時拔針一般并不會造成針眼活動性出血。問題六：EUS引導彈簧圈栓塞術應如何選擇栓塞劑進行聯(lián)合治療？陳述6.1：推薦EUS引導彈簧圈栓塞術聯(lián)合組織膠或其他栓塞劑注射，較彈簧圈單一治療更加有效。（證據(jù)質量：A；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）陳述6.2：根據(jù)血管內(nèi)徑及彈簧圈置入后的多普勒血流信號情況選擇組織膠用量。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：99%）EUS引導的胃靜脈曲張治療最早由Lee等

［63］

描述，可以通過單獨使用組織膠、單獨使用彈簧圈或彈簧圈與組織膠的聯(lián)合來實施。然而，單獨使用組織膠注射存在高栓塞風險及再出血風險，而單獨使用彈簧圈則需要較多的彈簧圈來完全閉塞曲張靜脈。此外，僅使用彈簧圈治療的患者長期效果不佳，盡管在術中EUS觀察到了這些曲張靜脈的管腔內(nèi)血流被阻斷，但在大多數(shù)患者的第一次隨訪復查中發(fā)現(xiàn)部分再通而需要重新介入治療

［46］

。因此，2011年Binmoeller等

［57］

首次將EUS引導彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射應用于胃靜脈曲張栓塞治療，并證明了這一新技術的可行性和有效性。目前認為其可能具有多重潛在優(yōu)勢：（1）所需的組織膠量或彈簧圈數(shù)量會減少；（2）彈簧圈可作為組織膠附著的“支架”，幫助閉塞曲張靜脈；（3）由于組織膠優(yōu)先附著于彈簧圈，發(fā)生異位栓塞的風險將被最小化。Bhat等

［12］

報告了一項為期6年的聯(lián)合療法回顧性研究，共納入151例患者，無論對胃靜脈曲張急診止血還是一級預防或二級預防的患者，EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠的療效更好，技術成功率超過99%，再出血率僅3%。美國首個多中心回顧性研究結果顯示，EUS引導彈簧圈置入聯(lián)合組織膠注射治療胃靜脈曲張的技術成功率和臨床成功率分別為100%和88.7%，術后32d再出血率14.1%，僅1.8%的患者發(fā)生了輕微不良事件

［28］

。在一項包含10項隨機對照研究的薈萃分析中，共有323例患者納入研究，顯示聯(lián)合治療技術成功率超過98%，超過78%的患者首次治療后成功消除了胃靜脈曲張，96%的患者在多次治療后實現(xiàn)了完全閉塞，高效的胃靜脈曲張閉塞率轉化為術后極低的再出血率（4.92%）；此外，不良事件的發(fā)生風險極小，且大多數(shù)性質輕微，只需保守治療，全身性或肺栓塞的不良反應僅在2.20%的患者中觀察到，未報告死亡率

［64］

。在一項單中心平行隨機對照研究中，60例胃靜脈曲張患者（GOV2型和IGV1型）接受了EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠治療（n=30）或單獨彈簧圈治療（n=30），接受聯(lián)合治療的患者中，有86.7%的患者靜脈曲張立即消失，而單獨彈簧圈治療的患者中，這一比例為13.3%（P<0.001）；聯(lián)合治療組的再出血率為3.3%，而單獨彈簧圈治療組為20%（P=0.04）；聯(lián)合治療組中，83.3%的患者無需再次干預，而單獨彈簧圈治療組則為60%；在聯(lián)合治療組和單獨治療組中彈簧圈平均使用量分別為2個和3個（P=0.006），EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠治療組取得了極佳的臨床效果，其再出血率和再干預率均低于單純彈簧圈治療，而且組織膠用量平均僅1.8mL［46］

。此外，EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠治療胃靜脈曲張已被證明比直接內(nèi)鏡組織膠注射更具成本效益，支持了這一方法日益廣泛的應用

［45］

。在胃靜脈曲張內(nèi)置入彈簧圈后，通常仍會有多普勒血流信號存在，但隨著時間的推移，由于彈簧圈的人造纖維可誘導血栓形成，血流信號會逐漸減少。彈簧圈置入后只需注射適量組織膠即可達到完全栓塞效果，組織膠用量一般為1~2mL。如果目標血管內(nèi)徑<8mm或者已經(jīng)置入了多個彈簧圈則可適當減少組織膠的用量，具體推注量的多少還應根據(jù)彈簧圈置入后血管腔內(nèi)多普勒血流信號情況而作調(diào)整

［41］

。由于聚桂醇可以起到與組織膠的協(xié)同栓塞效果，在彈簧圈置入、組織膠注射之后建議立即推注聚桂醇，這樣既可以將針腔內(nèi)的組織膠完全推注到血管內(nèi)，也可以用聚桂醇來彌補組織膠預設量的不足，聚桂醇注射停止以目標血管腔內(nèi)充滿高回聲為宜。最近也有研究認為可吸收明膠海綿作為輔助栓塞劑比組織膠效果更優(yōu)，未見異位栓塞報道，且不會形成潰瘍，不損傷內(nèi)鏡，可作為組織膠的替代選擇

［28，65］

。問題七：EUS引導彈簧圈栓塞術的操作過程如何進行？陳述7.1：根據(jù)彩色多普勒血流圖判斷栓塞目標血管的上下游，推薦在彈簧圈置入處或其血流上游處注射組織膠。（證據(jù)質量：D；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）陳述7.2：快速法穿刺以便順利進入目標血管，在確認針尖游離于血管腔內(nèi)后再將彈簧圈全部推出針腔，確認彈簧圈釋放成功后拔除針芯或推送桿。推薦使用滅菌注射用水沖洗針腔后快速注射組織膠，隨后可用注射用水或聚桂醇注射沖洗針腔，注射完畢后拔針。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：99%）陳述7.3：當彈簧圈圈徑不足以固定于目標血管壁時，建議采用跨血管壁或者跨胃壁“錨定法”，以減少彈簧圈移位風險。（證據(jù)質量：D；推薦強度：弱推薦；共識水平：96%）陳述7.4：不推薦組織膠中加入碘油稀釋以免增加肺栓塞發(fā)生率。（證據(jù)質量：D；推薦強度：弱推薦；共識水平：92%）為了最大程度地達到彈簧圈與組織膠的協(xié)同栓塞效果并減少術中出血和肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，推薦根據(jù)彩色多普勒血流圖來判斷栓塞靶部位的血流上下游方向，并在彈簧圈置入處或其上游的血管內(nèi)注射組織膠。如果在彈簧圈置入處下游的血管內(nèi)注射組織膠，盡管處于上游血管的彈簧圈也有延緩血流的作用，但是其“腳手架”樣架構作用與濾過效應得不到充分發(fā)揮，大大降低聯(lián)合栓塞的效果，同時也增加了發(fā)生異位栓塞的風險

［25，41］

。另外，如果穿刺進針點與目標血管之間有靜脈曲張存在，需要設計好穿刺路徑，盡量讓穿刺路徑所經(jīng)血管處于栓塞靶血管的下游，這樣在EUS引導彈簧圈置入后注射組織膠，可以達到即刻斷流的效果，拔針一般不會造成針眼活動性出血，即使有少量、緩慢的滴血，一般也都能自行停止。但是，如果穿刺路徑所經(jīng)血管處于栓塞靶部位的上游，拔針后很有可能誘發(fā)針眼活動性出血

［25，41］

。由于曲張靜脈的管壁柔軟且富有彈性，需要快速法穿刺以便順利進入目標血管，在確認針尖游離于血管腔內(nèi)后將彈簧圈全部推出針腔，確認彈簧圈釋放成功后拔除針芯或推送桿。在穿刺和彈簧圈釋放過程中需要注意避免針尖抵住對側管壁，以最大程度降低出血及彈簧圈脫出風險，同時為彈簧圈卷曲預留充分空間

［41，47］

。推薦采用同一穿刺針在置入彈簧圈后注射組織膠，在注射組織膠之前推薦使用滅菌注射用水沖洗試推確認針腔通暢后，再快速注射組織膠，隨后可用注射用水、生理鹽水或聚桂醇注射沖洗針腔。組織膠推注后應該至少繼續(xù)推注1mL注射用水、生理鹽水或者聚桂醇才能將針腔內(nèi)的組織膠沖出，如果推注的是聚桂醇，具體推注量多少可以根據(jù)目標血管腔的回聲變化而作相應調(diào)整

［12，25，44,45，57,58］

。注射完畢后即可回拉穿刺針至鞘管內(nèi)，內(nèi)鏡視野下鞘管如無膠塊黏附即可經(jīng)鉗道拔除穿刺針。當條件受限，所用彈簧圈的圈徑不足以固定于目標血管壁時，可以采用跨血管壁或者跨胃壁的“錨定法”，以減少彈簧圈移位風險。當然有些胃靜脈曲張的來源支不止一處，可能需要多點栓塞，不推薦在胃靜脈曲張不同腔室內(nèi)分別置入多個彈簧圈后再分別注射組織膠，以免增加彈簧圈移位風險。由于EUS的彩色多普勒功能具有良好的血流方向顯示性能，可以無需既往通過X線透視下注射碘油確認血管位置并判斷血流方向（流入或流出）的方法術中指導彈簧圈栓塞術，也不推薦組織膠中加入碘油稀釋以免增加肺栓塞發(fā)生率。問題八：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術后如何處理伴隨的食管靜脈曲張？陳述8.1：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術畢建議同步評估伴隨的食管靜脈曲張情況，如食管靜脈曲張出血風險高，可以考慮同步行內(nèi)鏡下治療；如食管靜脈曲張出血風險低，可行內(nèi)鏡監(jiān)測或使用非選擇性β受體阻滯劑。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：99%）對于門靜脈高壓癥患者，一旦胃靜脈曲張得到充分治療，血流動力學就會發(fā)生變化，血液被分流到其他部位，包括食管靜脈，導致其擴張。目前國內(nèi)外指南尚沒有關于胃靜脈曲張治療后食管靜脈曲張監(jiān)測及治療的推薦。Samanta等

［18］

在一項國際多中心傾向性評分匹配分析中指出，EUS引導彈簧圈聯(lián)合組織膠進行胃靜脈曲張治療是一種安全的技術，較單純組織膠注射具有更好的療效和更低的再出血率；在治療胃靜脈曲張同時建議評估是否存在伴隨的食管靜脈曲張，對于那些有高出血風險的患者，在胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后建議采用常規(guī)的套扎術進行食管靜脈曲張?zhí)幚?。Binmoeller等

［57］

也在彈簧圈聯(lián)合組織膠栓塞胃靜脈曲張完成后，評估了伴隨食管靜脈曲張情況，19例存在中重度食管靜脈曲張患者在彈簧圈和組織膠治療后接受了常規(guī)的食管靜脈曲張?zhí)自g。來自Fujii-Lau等

［59］

研究結果也顯示彈簧圈聯(lián)合組織膠治療胃靜脈曲張安全有效，尤其對傳統(tǒng)治療失敗或風險過大的患者獲益更大，并認為在EUS引導下充分治療胃靜脈曲張后1~2個月，可以考慮常規(guī)胃鏡檢查并行食管靜脈曲張?zhí)自g或使用非選擇性β受體阻滯劑。問題九：胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的圍手術期如何處理？陳述9.1：推薦所有接受胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的患者使用抗生素預防感染，首選頭孢三代靜脈注射，如過敏可考慮喹諾酮類作為替代選擇。（證據(jù)質量：B；推薦強度：弱推薦；共識水平：92%）陳述9.2：術后如行肺動脈CT血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)彈簧圈移位，可嘗試數(shù)字減影血管造影取出。（證據(jù)質量：C；推薦強度：弱推薦；共識水平：99%）陳述9.3：患者術中或術后如有肺栓塞發(fā)生，應根據(jù)急性肺栓塞的危險分層及食管、胃靜脈曲張的出血風險，在多學科討論后決定啟動抗凝等治療。（證據(jù)質量：C；推薦強度：強推薦；共識水平：99%）陳述9.4：術后需常規(guī)禁食，如病情穩(wěn)定，術后4h可以考慮開放流質飲食，逐步過渡到正常飲食。術后短期使用質子泵抑制劑；非選擇性β受體阻滯劑需權衡利弊后使用。（證據(jù)質量：C；推薦強度：強推薦；共識水平：96%）內(nèi)鏡下治療存在術后感染風險，肝硬化患者由于腸道菌群移位和免疫功能障礙等因素增加了感染發(fā)生率。既往研究表明，約90%的肝硬化胃靜脈曲張患者在接受內(nèi)鏡下組織膠注射治療后會出現(xiàn)一過性發(fā)熱。一項包含94例患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，組織膠注射組的血培養(yǎng)陽性率高于對照組（15/47比1/47，P<0.0001），但僅有1例患者死于膿毒癥，而大多數(shù)菌血癥是暫時性的，未引起臨床事件

［66］

。對于肝硬化門靜脈高壓急性消化道出血患者，美國、歐洲和我國的指南均已推薦靜脈應用抗生素預防感染，其中頭孢三代最為常用，因此在內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的患者圍手術期無須另加抗生素

［2,3,4,5，7，9，67］

。然而，對于接受擇期內(nèi)鏡治療的胃靜脈曲張患者預防性應用抗生素仍存爭議。多項研究發(fā)現(xiàn)擇期內(nèi)鏡下組織膠注射治療胃靜脈曲張的患者術后菌血癥或感染的發(fā)生率顯著低于急性出血行內(nèi)鏡下組織膠注射治療的患者

［68,69］

。國內(nèi)陳世耀團隊的一項隨機對照研究卻顯示出擇期內(nèi)鏡下組織膠注射中預防性使用抗生素可以降低圍手術期總臨床事件（術后發(fā)熱、感染和抗生素的額外使用）的發(fā)生率，并且在2個月內(nèi)有降低再出血的趨勢

［70

］

。目前報道的各項有關胃靜脈曲張彈簧圈聯(lián)合組織膠注射的研究中，術后發(fā)熱發(fā)生率（約2%）不高，推測可能與絕大部分患者術前、術中或術后24h都接受了抗生素（大多為三代頭孢類靜脈注射，少部分為喹諾酮類靜脈注射）預防感染有關。此類患者大多有肝硬化基礎，有些可能正經(jīng)歷大出血，而操作本身需要全身靜脈甚至插管麻醉，彈簧圈釋放至胃靜脈曲張過程很難完全保證無菌狀態(tài)，因此推薦對該類患者術前2h或術后24h內(nèi)常規(guī)預防性靜脈使用抗生素，抗菌治療應根據(jù)當?shù)啬退幠Ｊ胶突颊哌^敏情況而定

［2，67，70

］

。首選靜脈推注或滴注頭孢三代類，如頭孢類過敏，則可以考慮靜脈使用喹諾酮類抗生素。療程根據(jù)患者術后發(fā)熱癥狀、炎癥指標變化調(diào)整，一般不超過5d。但需注意的是，內(nèi)鏡操作的并發(fā)癥往往與患者個體情況及醫(yī)師操作經(jīng)驗密切相關，而這些因素在不同醫(yī)療機構間可能存在差異。因此，為明確胃靜脈曲張患者接受EUS引導彈簧圈栓塞術治療時，應使用何種預防性抗生素及其最佳給藥方案，亟需通過多中心、大樣本量的隨機對照試驗獲取高質量證據(jù)。胃靜脈曲張EUS引導彈簧圈栓塞術的耐受性良好，文獻中報告的不良事件很少，最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞導致的死亡

［15］

。盡管該項技術本身就是為了預防嚴重的栓塞事件而設計開展應用的，但由于靜脈曲張來源支尋找困難