質(zhì)量+服務(wù)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變的話題醫(yī)生工作站進(jìn)院出院就診檢查、治療門診醫(yī)療文書門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診記錄患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\。主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住院治療。留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。門急診病歷重點(diǎn)要求一般項(xiàng)目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理一般項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。病史采集主訴現(xiàn)病史既往史主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細(xì)記錄處理意見（包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷首頁姓名性別年齡民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過敏史：科別：初、復(fù)診時(shí)間：年月日時(shí)分主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術(shù)知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。二、處方書寫基本規(guī)范1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，須由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。2、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。二、處方書寫基本規(guī)范5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。二、處方書寫基本規(guī)范8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。處方格式1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋門診處方存在的主要問題1、處方超量問題：普通處方超過7日量未注明原因及天數(shù)，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，處方超量請(qǐng)?jiān)谂R床診斷后注明原因及天數(shù)。2、用法用量書寫不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫在交給患者的藥物清單上，請(qǐng)醫(yī)師務(wù)必將藥物用法用量書寫正確清楚。3、個(gè)別電子處方醫(yī)師忘記手寫簽名。4、醫(yī)師打印出處方后如需修改，請(qǐng)修改后重新打印處方，不要在原處分上修改或添加藥物。5、存在缺項(xiàng)：主要是費(fèi)別，請(qǐng)醫(yī)師在費(fèi)別欄中打印“自費(fèi)”。6、個(gè)別電子處方使用英文代號(hào)。7、普通處方規(guī)格數(shù)量缺項(xiàng)，主要缺少“片、粒、合、支”等數(shù)量單位。病歷書寫基本規(guī)范2010年版門（急）診病歷的書寫要求及格式初診病歷復(fù)診病歷電子病歷

初診病歷：病歷書寫原則增加了“規(guī)范”二字，即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。門急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。病歷記錄時(shí)間：按24小時(shí)制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘?，F(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。取消了個(gè)人史、家族史。體格檢查：重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。診斷或初步診斷：如暫不明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。

復(fù)診病歷：患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。法定傳