基層醫(yī)療機構(gòu)精神障礙隨訪管理方案演講人04/管理對象與范圍：精準識別，應(yīng)管盡管03/方案目標與原則：以患者為中心的系統(tǒng)性構(gòu)建02/方案背景與意義：基層精神衛(wèi)生服務(wù)的時代使命01/基層醫(yī)療機構(gòu)精神障礙隨訪管理方案06/保障措施：為隨訪管理筑牢根基05/服務(wù)內(nèi)容與流程：標準化、個體化、全周期管理08/總結(jié)與展望：守護心靈，點亮希望07/質(zhì)量控制與評估：持續(xù)改進，追求卓越目錄01基層醫(yī)療機構(gòu)精神障礙隨訪管理方案02方案背景與意義：基層精神衛(wèi)生服務(wù)的時代使命方案背景與意義：基層精神衛(wèi)生服務(wù)的時代使命作為精神衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔著精神障礙患者“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、連續(xù)管理、康復指導”的核心職責。近年來，隨著我國社會節(jié)奏加快、壓力源增多，精神障礙患病率持續(xù)攀升，抑郁癥、焦慮障礙、老年癡呆等常見精神障礙已成為影響公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出“加強精神衛(wèi)生體系建設(shè)，健全基層精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》也要求“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當配備專職或者兼職精神衛(wèi)生防治人員，開展精神障礙患者管理隨訪工作”。然而，當前基層精神障礙隨訪管理仍面臨諸多挑戰(zhàn)：專業(yè)人才匱乏、服務(wù)能力薄弱、多部門協(xié)同不足、患者及家屬依從性不高等，導致部分患者病情反復、社會功能受損，甚至發(fā)生肇事肇禍事件，給家庭和社會帶來沉重負擔。方案背景與意義：基層精神衛(wèi)生服務(wù)的時代使命在此背景下，制定科學、規(guī)范、可操作的基層醫(yī)療機構(gòu)精神障礙隨訪管理方案，不僅是落實國家法律法規(guī)的必然要求，更是提升基層精神衛(wèi)生服務(wù)能力、減輕患者家庭痛苦、維護社會和諧穩(wěn)定的迫切需要。作為扎根基層的一線工作者，我深知每一次規(guī)范的隨訪，都可能為患者點亮一盞康復的明燈；每一次耐心的溝通，都能讓家屬感受到支持的力量。本方案旨在通過明確目標、細化流程、強化保障，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復-隨訪”一體化的基層服務(wù)模式，讓精神障礙患者在“家門口”就能獲得持續(xù)、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。03方案目標與原則：以患者為中心的系統(tǒng)性構(gòu)建總體目標通過建立“全人群覆蓋、全周期管理、全要素保障”的隨訪管理體系，實現(xiàn)基層精神障礙隨訪管理“三個提升”：一是提升服務(wù)規(guī)范性，確保隨訪流程符合國家規(guī)范，記錄完整準確；二是提升管理有效性，降低患者病情復發(fā)率、住院率和肇事肇禍風險；三是提升患者及家屬滿意度，增強其健康素養(yǎng)和自我管理能力。最終目標為：精神障礙患者規(guī)范管理率≥85%，病情穩(wěn)定率≥80%，服藥依從性≥75%，患者及家屬滿意度≥90%?；驹瓌t1.以人為本，尊重隱私：始終將患者需求放在首位，保護患者及家屬隱私，避免歧視與標簽化，建立信任、平等的醫(yī)患關(guān)系。在隨訪過程中，我深刻體會到，精神障礙患者往往比其他疾病患者更敏感，一句不經(jīng)意的評價、一個異樣的眼神，都可能加重他們的心理負擔。因此，我們必須用“同理心”替代“同情心”，用“專業(yè)關(guān)懷”替代“簡單說教”。2.分級負責，協(xié)同聯(lián)動：明確基層醫(yī)療機構(gòu)、上級精神?？漆t(yī)院、社區(qū)、家庭在隨訪管理中的職責分工，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的協(xié)同機制。例如，對于病情不穩(wěn)定患者，基層機構(gòu)需在24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)診；對于康復期患者，則由社區(qū)和家屬協(xié)助落實日常隨訪，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的管理網(wǎng)絡(luò)。基本原則3.科學規(guī)范，循證決策：嚴格遵循《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》《精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范》等技術(shù)標準，結(jié)合患者病情風險等級（低風險、中風險、高風險）制定個體化隨訪方案。隨訪內(nèi)容、頻次、干預(yù)措施均需基于循證醫(yī)學證據(jù)，避免經(jīng)驗主義和隨意性操作。4.預(yù)防為主，綜合干預(yù)：以“預(yù)防復發(fā)、促進康復”為核心，在隨訪中不僅關(guān)注患者病情變化，還要評估其社會功能、家庭支持、藥物不良反應(yīng)等風險因素，采取“藥物治療+心理疏導+社會康復”的綜合干預(yù)措施。例如，針對有自殺意念的患者，需立即啟動危機干預(yù)預(yù)案，同時聯(lián)合家屬、社區(qū)網(wǎng)格員進行24小時監(jiān)護。04管理對象與范圍：精準識別，應(yīng)管盡管管理對象轄區(qū)內(nèi)常住居民中，經(jīng)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診斷明確的精神障礙患者，包括但不限于以下類型：1.重性精神障礙：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等（需納入國家重性精神障礙信息系統(tǒng)管理）。2.常見精神障礙：抑郁癥、焦慮障礙、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、強迫癥、軀體癥狀障礙等（癥狀持續(xù)≥1個月，社會功能受損）。3.其他特殊情況：急性應(yīng)激反應(yīng)、藥物/酒精依賴、老年癡呆（阿爾茨海默病等）伴發(fā)精神行為癥狀（BPSD），以及孕產(chǎn)期、圍絕經(jīng)期女性精神障礙等。排除標準1.短期精神障礙（如急性酒精中毒、藥物濫用所致精神障礙，戒斷后癥狀消失）；012.輕度心理行為問題（如一般性失眠、短暫情緒低落，未達到疾病診斷標準）；023.外地臨時居住患者（建議其納入現(xiàn)居住地管理）；034.患者或家屬明確拒絕管理（需簽署《知情同意書》并記錄原因，定期溝通爭取配合）。04動態(tài)管理機制1.定期篩查與新增登記：基層醫(yī)療機構(gòu)通過門診接診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、社區(qū)重點人群摸排（如殘疾人、低保戶、獨居老人）、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診等途徑，及時發(fā)現(xiàn)新診斷患者，在7個工作日內(nèi)完成建檔并納入隨訪管理。012.失訪患者溯源：對連續(xù)2次隨訪未聯(lián)系上的患者，通過社區(qū)網(wǎng)格員、家屬、派出所等多方渠道查找；若患者失訪超過6個月，需標注“失訪”并記錄原因，每季度嘗試重新聯(lián)系1次。023.死亡與終止管理：患者死亡的，需憑醫(yī)療機構(gòu)出具的《死亡醫(yī)學證明書》在1個月內(nèi)注銷檔案；患者病情穩(wěn)定且連續(xù)1年無隨訪需求（如遷出、痊愈），可經(jīng)評估后終止管理，但檔案需保留10年以上。0305服務(wù)內(nèi)容與流程：標準化、個體化、全周期管理隨訪前準備：夯實基礎(chǔ)，有的放矢1.信息收集與風險評估：通過查閱患者既往病歷、與家屬/社區(qū)人員溝通，初步了解患者病史、用藥情況、社會支持系統(tǒng)等，評估其暴力自傷風險、復發(fā)風險、藥物不良反應(yīng)風險，制定個體化隨訪提綱。例如，對于雙相情感障礙患者，需重點詢問近期情緒波動、睡眠情況、是否停藥等；對于老年癡呆患者，需關(guān)注其生活自理能力、走失風險等。2.物品與團隊準備：攜帶標準化隨訪工具包（包括癥狀量表如PHQ-9、GAD-7、PANSS，藥物不良反應(yīng)量表（SERS），應(yīng)急藥品如地西泮，健康教育材料等）；對于復雜病例，可邀請上級醫(yī)院精神科醫(yī)生參與遠程會診或共同隨訪。隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)隨訪內(nèi)容需涵蓋“病情評估-用藥指導-心理疏導-社會康復-健康教育”五個維度，具體如下：隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)病情動態(tài)評估：量化監(jiān)測，精準判斷-癥狀評估：采用標準化量表量化癥狀變化。例如：-抑郁癥患者使用PHQ-9（患者健康問卷-9），評分5-9分輕度抑郁，10-14分中度，≥20分重度；-精神分裂癥患者使用PANSS（陽性和陰性癥狀量表），評估幻覺、妄想等精神病理癥狀嚴重程度；-老年癡呆患者使用MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認知評估），篩查認知功能損害。-社會功能評估：通過詢問患者工作、學習、家務(wù)勞動、人際交往等情況，評估其社會功能恢復程度（如“能否獨立完成日常洗漱”“能否參與社區(qū)活動”等）。隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)病情動態(tài)評估：量化監(jiān)測，精準判斷-風險事件評估：重點詢問患者近期有無自傷自殺念頭（如“最近是否覺得活著沒意思”）、暴力攻擊行為（如“是否因小事與他人爭吵甚至動手”），觀察其情緒是否穩(wěn)定、有無沖動言行。隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)用藥指導與管理：確保安全，提高依從性-用藥依從性核查：通過清點剩余藥量、詢問服藥時間（如“昨天是否按時吃藥”），評估患者服藥依從性（完全依從、部分依從、不依從）。對于不依從患者，需分析原因（如藥物副作用、遺忘、認為“病好了”停藥等），針對性干預(yù)。-藥物療效與不良反應(yīng)監(jiān)測：詢問患者服藥后癥狀改善情況（如“服藥后睡眠是否好些”），觀察有無錐體外系反應(yīng)（如四肢僵硬、震顫）、嗜睡、體重增加等常見不良反應(yīng)，必要時檢測血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等指標。-個體化用藥調(diào)整：對于病情穩(wěn)定、無嚴重不良反應(yīng)的患者，維持原治療方案；對于癥狀波動或出現(xiàn)不良反應(yīng)者，及時聯(lián)系上級醫(yī)院醫(yī)生調(diào)整藥物劑量種類，避免自行增減藥或停藥。例如，對于服用奧氮酮后出現(xiàn)體重明顯增加的患者，可建議醫(yī)生聯(lián)用二甲雙胍或更換為阿立哌唑等代謝影響較小的藥物。010302隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)心理疏導與危機干預(yù)：溫暖陪伴，賦能自助-支持性心理治療：通過傾聽、共情、鼓勵等技術(shù)，幫助患者表達情緒、緩解壓力。例如，面對一位因失業(yè)而抑郁的患者，可以說：“失業(yè)確實讓人難過，你能堅持這么久已經(jīng)很不容易了，我們一起想想辦法，看看有沒有適合你的工作機會。”01-認知行為療法（CBT）技巧應(yīng)用：針對患者的負面思維（如“我一無是處”），引導其識別自動化負性想法，用客觀事實替代災(zāi)難化認知。例如，問：“‘一無是處’有什么證據(jù)嗎？去年你不是還幫助鄰居修好了電器嗎？”02-危機干預(yù)：若患者存在自殺/傷人風險，立即采取以下措施：①確保環(huán)境安全（移除刀具、藥物等危險品）；②24小時專人監(jiān)護；③聯(lián)系上級醫(yī)院緊急住院；④向家屬和社區(qū)通報風險，共同制定防范預(yù)案。03隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)社會康復與資源鏈接：搭建橋梁，回歸社會-家庭支持動員：指導家屬掌握溝通技巧（如“非暴力溝通”：觀察-感受-需要-請求），避免指責、過度保護等不良互動模式；組織家屬支持小組，分享照護經(jīng)驗，減輕其心理負擔。12-社區(qū)康復活動：組織患者參加手工制作、園藝治療、團體游戲等康復活動，促進人際交往，提升社會適應(yīng)能力。我曾見過一位精神分裂癥康復患者，通過參與社區(qū)“陽光工坊”的串珠制作，不僅獲得了收入，還重新找回了自信，病情也日趨穩(wěn)定。3-社會資源整合：鏈接民政部門（低保、臨時救助）、殘聯(lián)（殘疾人康復服務(wù)）、人社局（就業(yè)援助）、司法所（法律援助）等資源，為患者提供生活補助、職業(yè)培訓、法律咨詢等服務(wù)。例如，為有勞動能力的精神康復者對接社區(qū)公益性崗位，幫助其實現(xiàn)社會價值。隨訪實施內(nèi)容：“五位一體”綜合評估與干預(yù)健康教育與技能訓練：授人以漁，自我管理-疾病知識教育：用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病病因、臨床表現(xiàn)、治療周期及復發(fā)先兆（如“睡眠變差、敏感多疑可能是復發(fā)的信號”），糾正“精神病治不好”“吃藥會變笨”等錯誤認知。-自我管理技能訓練：教會患者識別復發(fā)先兆、應(yīng)對壓力技巧（如深呼吸、正念冥想）、藥物自我管理（使用藥盒提醒服藥時間）、情緒日記記錄等方法。例如，指導患者每天記錄“情緒溫度計”（0-10分評估情緒波動），幫助其及時發(fā)現(xiàn)情緒異常并干預(yù)。隨訪頻次與方式：因人而異，靈活調(diào)整1.隨訪頻次：根據(jù)患者病情風險等級確定（見表1）。表1精神障礙患者隨訪頻次與內(nèi)容要點|風險等級|定義|隨訪頻次|核心內(nèi)容要點||------------|----------------------------------------------------------------------|----------------|------------------------------------------------------------------------------||低風險|病情穩(wěn)定（癥狀基本消失，社會功能良好，無藥物不良反應(yīng)，無暴力自傷風險）|每3個月1次|病情評估、用藥指導、健康教育、社會功能促進|隨訪頻次與方式：因人而異，靈活調(diào)整|中風險|病情基本穩(wěn)定（癥狀部分緩解，社會功能輕度受損，輕微藥物不良反應(yīng)，無即刻風險）|每月1次|加強癥狀監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)處理、心理疏導、家庭干預(yù)||高風險|病情不穩(wěn)定（癥狀明顯波動或惡化，有暴力自傷風險或嚴重藥物不良反應(yīng)）|每周1次，必要時隨時隨訪|立即風險評估、危機干預(yù)、聯(lián)系上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、強化監(jiān)護|2.隨訪方式：結(jié)合患者實際情況采取“門診隨訪+家庭訪視+電話/視頻隨訪”相結(jié)合隨訪頻次與方式：因人而異，靈活調(diào)整的方式。-門診隨訪：適用于病情穩(wěn)定、行動方便的患者，在基層醫(yī)療機構(gòu)門診進行，可完成量表評估、用藥調(diào)整等面對面服務(wù)。-家庭訪視：適用于行動不便、無家屬陪同、家庭支持薄弱的患者，由家庭醫(yī)生團隊上門服務(wù)，重點評估居家環(huán)境安全、家屬照護能力等。-電話/視頻隨訪：作為補充方式，適用于病情穩(wěn)定、居住偏遠或疫情期間的常規(guī)隨訪，需注意保護患者隱私，避免在公共場合溝通敏感信息。隨訪后處理：閉環(huán)管理，持續(xù)改進1.信息記錄與歸檔：使用國家統(tǒng)一的《精神障礙患者隨訪服務(wù)表》或電子健康檔案系統(tǒng)，詳細記錄隨訪內(nèi)容、評估結(jié)果、干預(yù)措施及患者/家屬意見。記錄需真實、準確、完整，避免涂改，隨訪結(jié)束后24小時內(nèi)完成電子檔案錄入。2.結(jié)果反饋與轉(zhuǎn)診：-對于病情穩(wěn)定患者，告知家屬下次隨訪時間，發(fā)放《健康處方》；-對于病情波動患者，調(diào)整隨訪頻次和干預(yù)措施，必要時聯(lián)系上級醫(yī)院會診或轉(zhuǎn)診；-對于需緊急住院的患者，協(xié)助聯(lián)系120或上級醫(yī)院精神科，同時通知家屬和社區(qū)網(wǎng)格員做好接收準備。3.團隊討論與質(zhì)量改進：基層醫(yī)療機構(gòu)每月召開隨訪管理例會，匯總分析本月隨訪數(shù)據(jù)（如復發(fā)率、依從性變化等），討論疑難病例（如難治性抑郁癥、老年癡呆伴激越行為等），邀請上級醫(yī)院專家指導，持續(xù)優(yōu)化隨訪方案。06保障措施：為隨訪管理筑牢根基保障措施：為隨訪管理筑牢根基（一）組織保障：構(gòu)建“政府主導、部門協(xié)同、基層落實”的工作格局1.政府主導：衛(wèi)生健康行政部門將精神障礙隨訪管理納入基層醫(yī)療機構(gòu)績效考核，制定年度工作目標和經(jīng)費補助標準（如每例隨訪患者每年補助XX元），定期督導檢查。2.部門協(xié)同：建立由衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)、公安、司法等部門參與的聯(lián)席會議制度，明確職責分工：民政部門負責貧困患者醫(yī)療救助；殘聯(lián)負責康復服務(wù)指導；公安部門協(xié)助高風險患者管控；司法部門負責涉案患者精神狀態(tài)鑒定。3.基層落實：基層醫(yī)療機構(gòu)院長為第一責任人，防?？苹蛉漆t(yī)學科牽頭，組建由全科醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、精神科?？漆t(yī)生（或上級醫(yī)院派駐醫(yī)生）、社區(qū)網(wǎng)格員組成的隨訪管理團隊，明確團隊成員職責分工。人員保障：打造“專業(yè)過硬、富有愛心”的基層服務(wù)隊伍1.人員配置：根據(jù)服務(wù)人口數(shù)量，按照“1名全科醫(yī)生+1名護士+N名公衛(wèi)人員”的標準配備隨訪管理專職人員，服務(wù)人口超過5萬的機構(gòu)可增加精神科醫(yī)生或心理咨詢師。2.培訓體系：建立“崗前培訓+定期輪訓+案例研討”的培訓機制：-崗前培訓：新入職人員需完成《精神衛(wèi)生法》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》等法律法規(guī)培訓，掌握常見精神障礙識別、標準化量表使用、危機干預(yù)等基本技能，考核合格后方可上崗；-定期輪訓：每年組織2次以上市級以上培訓，邀請精神科專家授課，學習新指南、新技術(shù)；-案例研討：每月開展1次典型案例討論，通過“病例匯報+專家點評+經(jīng)驗分享”提升復雜病例處理能力。人員保障：打造“專業(yè)過硬、富有愛心”的基層服務(wù)隊伍3.激勵機制：將隨訪管理質(zhì)量與績效工資、職稱晉升掛鉤，對工作突出、患者滿意度高的團隊和個人給予表彰獎勵，穩(wěn)定基層服務(wù)隊伍。經(jīng)費保障：確保隨訪服務(wù)“可持續(xù)、可及”11.財政投入：各級財政將精神障礙隨訪管理經(jīng)費納入預(yù)算，保障人員工資、培訓經(jīng)費、隨訪工具（量表、藥盒等）、健康教育材料等開支。22.醫(yī)保支持：將基層精神障礙隨訪服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定收取一般診療費；對貧困患者，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目報銷比例提高5-10個百分點。33.社會籌資：鼓勵社會力量通過慈善捐贈、志愿服務(wù)等方式參與精神障礙康復服務(wù)，如設(shè)立“精神障礙患者康復基金”、組織心理咨詢師志愿者團隊等。信息化保障：以“互聯(lián)網(wǎng)+”提升隨訪效率與質(zhì)量1.電子健康檔案共享：建立區(qū)域精神衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)、上級醫(yī)院、疾控中心之間患者信息實時共享，避免重復檢查和信息孤島。例如，患者在上海新華醫(yī)院確診后，信息自動同步至居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生可第一時間獲取診療方案。2.遠程隨訪系統(tǒng)：推廣“互聯(lián)網(wǎng)+隨訪”模式，通過手機APP、微信公眾號等平臺，患者可自助填寫癥狀量表、上傳服藥記錄，醫(yī)生在線評估并給出建議；對于偏遠地區(qū)患者，通過視頻通話完成遠程隨訪，減少患者奔波。3.智能預(yù)警系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)分析患者隨訪數(shù)據(jù)，建立風險預(yù)警模型。例如，若患者連續(xù)3天PHQ-9評分上升≥5分，系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生重點關(guān)注，及時干預(yù)，降低復發(fā)風險。安全保障：構(gòu)建“風險可控、應(yīng)急處置”的防范體系1.風險評估標準化：采用《暴力行為風險評估量表（VRAG）》《自殺風險評估量表（C-SSRS）》等工具，對患者暴力自傷風險進行量化評估，明確高風險患者“一人一檔”管理。2.應(yīng)急處置預(yù)案：制定《精神障礙患者肇事肇禍應(yīng)急處置流程》，明確報告流程（發(fā)現(xiàn)風險立即報告社區(qū)民警和上級衛(wèi)健部門）、現(xiàn)場處置原則（避免激惹患者、保護患者和他人安全）、后續(xù)跟進措施（轉(zhuǎn)診住院、加強監(jiān)護）。3.安全防護培訓：為隨訪人員配備防護裝備（如防刺背心、報警器），開展防身術(shù)、危機溝通技巧培訓，提高應(yīng)對突發(fā)暴力事件的能力。07質(zhì)量控制與評估：持續(xù)改進，追求卓越質(zhì)量控制指標體系建立“過程指標-結(jié)果指標-滿意度指標”三維質(zhì)量控制體系，定期評估隨訪管理質(zhì)量（見表2）。表2精神障礙隨訪管理質(zhì)量控制指標|指標類型|具體指標|目標值|考核周期||------------|-------------------------------------------|----------------|--------------||過程指標|隨訪率（年內(nèi)隨訪人次/應(yīng)管理患者數(shù)）|≥90%|季度|||隨訪規(guī)范率（符合《國家規(guī)范》要求的隨訪比例）|≥85%|季度|質(zhì)量控制指標體系1||信息完整率（隨訪表關(guān)鍵信息填寫完整比例）|≥95%|月度|2|結(jié)果指標|病情穩(wěn)定率（隨訪中病情穩(wěn)定患者占比）|≥80%|年度|3||服藥依從性率（完全依從患者占比）|≥75%|年度|6||家屬滿意度（問卷調(diào)查滿意及以上占比）|≥90%|半年度|5|滿意度指標|患者滿意度（問卷調(diào)查滿意及以上占比）|≥90%|半年度|4||復發(fā)率（年內(nèi)復發(fā)患者占比）|≤15%|年度|質(zhì)量