基于WHO指南的兒童感染性腹瀉補液鹽使用方案演講人04/WHO指南核心內(nèi)容：兒童感染性腹瀉補液鹽標(biāo)準(zhǔn)化使用方案03/兒童感染性腹瀉的病理生理與補液鹽的理論基礎(chǔ)02/引言：兒童感染性腹瀉的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與補液鹽的核心地位01/基于WHO指南的兒童感染性腹瀉補液鹽使用方案06/補液鹽的質(zhì)量保證與推廣策略05/特殊情況下的補液鹽使用策略08/總結(jié)與展望07/案例分享與經(jīng)驗總結(jié)目錄01基于WHO指南的兒童感染性腹瀉補液鹽使用方案02引言：兒童感染性腹瀉的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與補液鹽的核心地位引言：兒童感染性腹瀉的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與補液鹽的核心地位兒童感染性腹瀉是全球5歲以下兒童發(fā)病和死亡的主要原因之一，據(jù)WHO估計，每年約有18億例腹瀉病例，導(dǎo)致約46.5萬例兒童死亡，其中絕大多數(shù)死亡發(fā)生在資源匱乏地區(qū)。在我國，感染性腹瀉仍是兒科門診最常見的疾病之一，尤其在夏秋季節(jié)呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢。作為一名兒科臨床工作者，我曾在急診接診過多名因腹瀉重度脫水導(dǎo)致休克的患兒，家屬焦急的眼神與患兒微弱的哭聲，至今仍讓我深刻意識到：及時、規(guī)范的補液治療是挽救患兒生命、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在腹瀉的綜合管理中，口服補液鹽（OralRehydrationSalts,ORS）被譽為“20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)之一”，其通過糾正水、電解質(zhì)紊亂，有效降低了腹瀉死亡率。WHO自1978年推廣口服補液鹽以來，全球腹瀉相關(guān)死亡率下降了60%以上，這一成就充分證明了基于循證醫(yī)學(xué)的補液方案的重要性。然而，臨床實踐中仍存在諸多誤區(qū)，如“腹瀉需禁食”“ORS沖調(diào)過濃或過稀”“嘔吐無法使用口服補液”等，這些錯誤認知直接導(dǎo)致補液效果大打折扣。引言：兒童感染性腹瀉的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)與補液鹽的核心地位本文將以WHO最新指南為核心，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述兒童感染性腹瀉補液鹽的適用原則、使用方案、特殊情況處理及推廣策略，旨在為兒科醫(yī)護人員、基層衛(wèi)生工作者及患兒家長提供科學(xué)、規(guī)范的操作指引，讓每一位腹瀉患兒都能得到及時、有效的補液治療。03兒童感染性腹瀉的病理生理與補液鹽的理論基礎(chǔ)感染性腹瀉的病理生理改變感染性腹瀉多由病毒（如輪狀病毒、諾如病毒）、細菌（如大腸桿菌、沙門氏菌）或寄生蟲感染引起，其核心病理生理機制為腸道黏膜受損與水電解質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙。病原體侵襲腸道后，一方面破壞腸黏膜上皮細胞微絨毛，導(dǎo)致鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（SGLT1）功能下降；另一方面刺激腸腔分泌大量液體（如霍亂弧菌產(chǎn)生的霍亂毒素通過激活cAMP途徑促進氯離子分泌），最終導(dǎo)致“分泌性腹瀉”——糞便呈水樣、含少量黏液，且電解質(zhì)濃度接近血漿滲透壓。在此過程中，患兒不僅丟失大量水分和鈉、鉀、氯等電解質(zhì)，還可能因腸道吸收功能障礙出現(xiàn)營養(yǎng)不良（如腹瀉期間禁食導(dǎo)致能量攝入不足）。若不及時糾正，輕則出現(xiàn)脫水（如口唇干燥、尿量減少），重則引發(fā)低血容量性休克（如四肢濕冷、血壓下降）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥導(dǎo)致肌無力、心律失常）甚至死亡?？诜a液鹽的作用機制口服補液鹽的“革命性”在于其通過“葡萄糖-鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運”機制，在腸道上皮細胞頂端膜同時激活SGLT1和上皮鈉通道（ENaC），實現(xiàn)水和鈉的跨上皮轉(zhuǎn)運，即使存在腹瀉時腸道吸收功能部分受損，仍可顯著增加水和鈉的吸收效率。WHO推薦的口服補液鹽Ⅲ（低滲ORS）鈉濃度為75mmol/L，葡萄糖濃度為75mmol/L，滲透壓為245mOsm/L（接近血漿滲透壓），較傳統(tǒng)口服補液鹽Ⅱ（高滲ORS，鈉濃度90mmol/L，滲透壓311mOsm/L）更能減少糞便中的水分丟失，且降低高鈉血癥風(fēng)險。此外，低滲ORS中還含有鉀（20mmol/L）和檸檬酸鹽（30mmol/L）：鉀離子可糾正腹瀉導(dǎo)致的低鉀血癥；檸檬酸鹽則在肝臟代謝為碳酸氫鹽，有助于代謝性酸中毒的糾正。這一配方設(shè)計充分體現(xiàn)了“精準(zhǔn)補液”的理念，即根據(jù)腹瀉時的丟失特點，按需補充水、電解質(zhì)和堿基。04WHO指南核心內(nèi)容：兒童感染性腹瀉補液鹽標(biāo)準(zhǔn)化使用方案WHO指南核心內(nèi)容：兒童感染性腹瀉補液鹽標(biāo)準(zhǔn)化使用方案WHO《腹瀉臨床管理指南》（2023年版）將兒童感染性腹瀉的補液治療分為三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：預(yù)防脫水、糾正脫水、維持補液，并根據(jù)患兒年齡、脫水程度、合并癥等因素制定個體化方案。以下內(nèi)容將結(jié)合指南要點與臨床實踐展開詳細說明。適用人群與補液鹽類型選擇適用人群口服補液鹽適用于所有因感染性腹瀉伴有脫水風(fēng)險或已脫水的兒童，包括嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童。對于新生兒（<28天），需謹(jǐn)慎使用，因腎功能發(fā)育不完善，需根據(jù)血鈉水平調(diào)整補液速度和鈉濃度；對于無脫水的患兒，也可通過口服補液鹽預(yù)防脫水發(fā)生。適用人群與補液鹽類型選擇補液鹽類型選擇WHO推薦首選低滲口服補液鹽Ⅲ（ORSⅢ），其配方為：氯化鈉2.6g、氯化鉀1.5g、檸檬酸鈉2.9g、無水葡萄糖13.5g，加至1L清潔飲用水中。相較于傳統(tǒng)ORSⅡ，ORSⅢ的優(yōu)勢在于：-鈉濃度降低，減少滲透性腹瀉，糞便量減少約25%；-葡萄糖濃度與鈉濃度匹配（1:1），提高鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運效率；-檸檬酸鹽替代碳酸氫鹽，避免胃內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳導(dǎo)致的腹脹，提高患兒耐受性。注：若無法獲得ORSⅢ，可臨時使用ORSⅡ，但需注意避免沖調(diào)過濃（嚴(yán)格按說明書比例），并密切監(jiān)測患兒血鈉水平。脫水程度的評估：臨床表現(xiàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”補液治療前，需準(zhǔn)確評估患兒脫水程度，這是制定補液方案的前提。WHO根據(jù)臨床表現(xiàn)將脫水分為輕、中、重三度（見表1），評估時需綜合皮膚彈性、黏膜濕潤度、尿量、眼窩凹陷、精神狀態(tài)等指標(biāo)，避免單一指標(biāo)判斷。表1兒童脫水程度評估標(biāo)準(zhǔn)（WHO指南）|評估指標(biāo)|輕度脫水|中度脫水|重度脫水||------------------|------------------------------|------------------------------|------------------------------||體重丟失|體重的3%-5%|體重的6%-9%|體重的≥10%|脫水程度的評估：臨床表現(xiàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”|皮膚彈性|捏起回縮快（<2秒）|捏起回縮慢（>2秒）|捏起回縮很慢（>2秒）或無法回縮||口唇黏膜|稍干燥|干燥|極干燥或裂開||尿量|稍減少（4-6小時無尿）|明顯減少（6-8小時無尿）|極少或無尿（>10小時無尿）||眼窩凹陷|輕度|中度|重度或無法睜眼||精神狀態(tài)|稍煩躁或萎靡|萎靡或嗜睡|昏迷或昏迷前狀態(tài)||前囟門|稍凹陷|凹陷|明顯凹陷|臨床經(jīng)驗分享：評估脫水程度時，對于肥胖患兒，皮膚彈性可能因皮下脂肪豐富而高估，需結(jié)合眼窩凹陷、尿量等綜合判斷；對于營養(yǎng)不良患兒，因皮下脂肪少，皮膚彈性可能不敏感，更應(yīng)關(guān)注精神狀態(tài)和尿量變化。補液方案：分階段、個體化實施根據(jù)脫水程度，WHO將補液治療分為“糾正脫水”和“維持補液”兩個階段，對于無脫水患兒，僅需“預(yù)防脫水”。補液方案：分階段、個體化實施預(yù)防脫水：適用于無脫水表現(xiàn)的腹瀉患兒目標(biāo)：通過補充腹瀉期間繼續(xù)丟失的液體和電解質(zhì)，預(yù)防脫水發(fā)生。方案：-6個月以下嬰兒：每次腹瀉后補充50ml清潔飲用水+50mlORSⅢ，每日總量約200ml/kg；-6個月-2歲幼兒：每次腹瀉后補充100-200mlORSⅢ，每日總量約100-150ml/kg；-2-10歲兒童：每次腹瀉后補充200-300mlORSⅢ，每日總量約70-100ml/kg；-10歲以上兒童及成人：鼓勵少量多次飲用ORSⅢ，每次150-300ml，每日總量根據(jù)口渴程度調(diào)整（約2000ml）。補液方案：分階段、個體化實施預(yù)防脫水：適用于無脫水表現(xiàn)的腹瀉患兒操作要點：預(yù)防脫水補液應(yīng)“少量多次”，可在每次排便后立即補充，如嬰兒用喂哺器或滴管少量喂服，避免一次大量喂服導(dǎo)致嘔吐。2.糾正脫水：適用于中-重度脫水患兒目標(biāo)：在4-6小時內(nèi)補充累積丟失的水和電解質(zhì)，恢復(fù)血容量，糾正休克和電解質(zhì)紊亂。方案：-補液量：按體重計算，輕度脫水50-80ml/kg，中度脫水80-100ml/kg，重度脫水100-120ml/kg（實際補液量需先減去患兒已攝入的液體量）。補液方案：分階段、個體化實施預(yù)防脫水：適用于無脫水表現(xiàn)的腹瀉患兒-補液速度：輕度脫水可口服補液，速度為5-10ml/kg/小時；中-重度脫水需盡快建立靜脈通道補液（如生理鹽水或乳酸林格氏液，20ml/kg/次，必要時重復(fù)1-2次），待休克糾正、患兒能夠口服后，立即轉(zhuǎn)為口服補液鹽。-補液液選擇：首選ORSⅢ，若嘔吐劇烈，可暫停10分鐘后再少量喂服（每次5-10ml，每2-3分鐘一次），待嘔吐緩解后逐漸增加劑量。案例說明：患兒男，1歲8個月，體重12kg，因“嘔吐、腹瀉3天，尿量減少1天”就診。查體：精神萎靡，眼窩明顯凹陷，皮膚彈性差，口唇干燥，尿量6小時未解，診斷為“中度脫水”。補液方案：累積損失量=12kg×90ml/kg=1080ml，選用ORSⅢ，以27ml/小時的速度口服（每15分鐘喂5ml），4小時內(nèi)完成補液。補液后患兒精神好轉(zhuǎn)，眼窩凹陷減輕，開始排尿，后續(xù)轉(zhuǎn)入維持補液階段。補液方案：分階段、個體化實施預(yù)防脫水：適用于無脫水表現(xiàn)的腹瀉患兒3.維持補液：適用于脫水糾正后或無脫水但腹瀉持續(xù)患兒目標(biāo)：補充繼續(xù)丟失的液體（如腹瀉、嘔吐、發(fā)熱）和生理需要量，維持水電解質(zhì)平衡。方案：-繼續(xù)丟失量：根據(jù)糞便量補充，每次水樣便后補充10ml/kgORSⅢ（如1次腹瀉后補充120ml，2次腹瀉后補充240ml）；-生理需要量：按體重計算，≤10kg者100ml/kg，11-20kg者1000ml+超過10kg部分50ml/kg，>20kg者1500ml+超過20kg部分25ml/kg；-總補液量：繼續(xù)丟失量+生理需要量，分次在24小時內(nèi)完成，例如12kg患兒，生理需要量1200ml，若每日腹瀉4次（每次約50ml），繼續(xù)丟失量200ml，總補液量1400ml，以58ml/小時的速度均勻喂服。補液方案：分階段、個體化實施預(yù)防脫水：適用于無脫水表現(xiàn)的腹瀉患兒注意事項：維持補液期間需密切觀察患兒尿量（每日至少4-6次）、精神狀態(tài)和體重變化，若出現(xiàn)尿量減少、精神萎靡，提示補液不足，需及時調(diào)整。喂養(yǎng)指導(dǎo)：腹瀉期間“不禁食”的原則WHO指南強調(diào)：腹瀉期間應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，除非存在嚴(yán)重嘔吐或腹脹，因為“禁食會加重營養(yǎng)不良，延長腸道修復(fù)時間”。喂養(yǎng)需遵循以下原則：-母乳喂養(yǎng)嬰兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加哺乳頻率（每2-3小時一次），每次哺乳后可補充30-50mlORSⅢ；-人工喂養(yǎng)嬰兒：配方奶無需稀釋（稀釋會導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足），可按平時量喂養(yǎng)，每次喂奶后補充30-50mlORSⅢ；-輔食添加兒童：繼續(xù)給予平時習(xí)慣的飲食，如粥、面條、蒸蛋等，避免高糖、高脂食物（如果汁、油炸食品），這些食物可能加重腹瀉。-營養(yǎng)補充：對于營養(yǎng)不良患兒，腹瀉停止后每日補充鋅元素（<6個月10mg/日，≥6個月20mg/日，持續(xù)10-14天），鋅可縮短腹瀉病程，減少復(fù)發(fā)。3214505特殊情況下的補液鹽使用策略重度脫水伴休克：靜脈補液優(yōu)先重度脫水患兒常伴低血容量性休克（如血壓下降、四肢濕冷、脈搏細速），需立即建立靜脈通道，按“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則補液：01-初始擴容：20ml/kg生理鹽水或乳酸林格氏液，30分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注；若休克未糾正，可重復(fù)1次；02-累積損失量補充：擴容后以10-15ml/kg/小時的速度補充剩余累積損失量（如總累積損失量100ml/kg，已擴容20ml/kg，剩余80ml/kg，8小時輸完）；03-維持補液：24小時內(nèi)補充繼續(xù)丟失量和生理需要量（約80-100ml/kg），速度減至5-10ml/kg/小時；04重度脫水伴休克：靜脈補液優(yōu)先-補鉀時機：見尿（每小時>1ml/kg）后補充氯化鉀，濃度≤0.3%（即每100ml液體中加10%氯化鉀≤3ml），每日氯化鉀總量≤3-4mmol/kg。轉(zhuǎn)指征：靜脈補液過程中，若患兒出現(xiàn)精神好轉(zhuǎn)、尿量增加、血壓穩(wěn)定，可嘗試改為口服補液鹽，避免長期靜脈補液導(dǎo)致的并發(fā)癥（如靜脈炎、電解質(zhì)紊亂）。頻繁嘔吐：調(diào)整喂服技巧部分患兒因嘔吐無法口服補液鹽，此時可采取以下措施：-暫停喂服：嘔吐后暫停10-15分鐘，讓胃休息；-少量多次：每次用滴管或喂哺器喂服5-10mlORSⅢ，每5-10分鐘一次，逐漸增加至10-15ml/次；-藥物輔助：若嘔吐劇烈，可酌情使用止吐藥（如昂丹司瓊，0.1mg/kg，單次最大劑量4mg），但需注意止吐藥可能掩蓋其他疾?。ㄈ缒c套疊），需先排除外科急腹癥；-鼻胃管補液：對于頻繁嘔吐且無法口服補液的患兒，可采用鼻胃管持續(xù)滴注ORSⅢ，速度為20-50ml/kg/小時，直至嘔吐緩解、能夠口服。合并營養(yǎng)不良：個體化補液與營養(yǎng)支持STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1營養(yǎng)不良患兒因肌肉量少、體液分布異常（細胞外液比例增加），更容易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，補液時需注意：-補液量：按實際體重計算（而非理想體重），避免因體重低估導(dǎo)致補液不足；-補液速度：減慢補液速度（比正?；純郝?/3），避免心臟負荷過重；-電解質(zhì)監(jiān)測：營養(yǎng)不良患兒常合并低鉀、低鎂、低磷，需定期監(jiān)測血電解質(zhì)，及時補充；-營養(yǎng)支持：腹瀉期間繼續(xù)給予高能量、高蛋白飲食（如特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品），腹瀉停止后逐漸增加攝入量，直至恢復(fù)正常飲食。特殊病原體感染：調(diào)整補液策略-霍亂：霍亂弧菌引起的“米泔水樣便”腹瀉量極大（可達每小時數(shù)百毫升），易出現(xiàn)重度脫水和低鉀血癥，補液需：①靜脈補液為主，初始擴容量40-60ml/kg；②口服補液鹽可選用“霍亂ORS”（鈉濃度較高，約90mmol/L），以增加鈉和液體吸收；③密切監(jiān)測血鉀水平，及時補充氯化鉀（目標(biāo)血鉀≥3.5mmol/L）；-輪狀病毒腸炎：常伴乳糖不耐受，表現(xiàn)為水樣瀉、酸臭味，若口服普通配方奶加重腹瀉，可改為無乳糖配方奶，同時繼續(xù)使用ORSⅢ補液；-細菌性痢疾：常伴黏液膿血便，需使用抗生素（如頭孢三代、喹諾酮類），補液同一般感染性腹瀉，避免使用止瀉藥（如洛哌丁胺），以免加重毒素吸收。06補液鹽的質(zhì)量保證與推廣策略O(shè)RS生產(chǎn)與質(zhì)量控制WHO對ORS的生產(chǎn)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，包括：-成分準(zhǔn)確性：每包ORSⅢ中氯化鈉、氯化鉀、檸檬酸鈉、葡萄糖的含量誤差需在±5%以內(nèi)；-微生物限度：每克中細菌菌落總數(shù)≤100cfu，霉菌和酵母菌≤10cfu，不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等致病菌；-包裝穩(wěn)定性：鋁箔包裝需避光、防潮，開封后需在24小時內(nèi)用完（未開封保質(zhì)期一般為2年）。臨床建議：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從正規(guī)渠道采購ORS，檢查包裝是否完好、生產(chǎn)日期和有效期；家庭保存ORS需置于陰涼干燥處，避免兒童誤服（ORS有咸味，兒童可能過量服用）。醫(yī)護人員培訓(xùn)與健康教育1.醫(yī)護人員培訓(xùn)：定期組織WHO腹瀉指南培訓(xùn)，重點講解脫水評估、補液方案制定、特殊情況處理等內(nèi)容，可通過模擬演練、病例討論等方式提高臨床技能；2.家長健康教育：通過門診宣傳冊、微信公眾號、社區(qū)講座等形式，向家長普及以下知識：-腹瀉時“不禁食、不亂用藥”，及時使用ORS補液；-ORS的正確沖調(diào)方法（一包加250ml水，不能用熱水、牛奶或果汁沖調(diào)）；-嘔吐時的喂服技巧（少量多次，避免強迫喂服）；-警惕危險信號（如精神萎靡、尿量減少、眼窩凹陷），及時就醫(yī)。政策支持與監(jiān)測評估231-納入國家基本藥物目錄：推動ORSⅢ納入國家基本藥物目錄和醫(yī)保報銷范圍，降低患兒家庭經(jīng)濟負擔(dān)；-建立腹瀉監(jiān)測系統(tǒng)：在醫(yī)院和社區(qū)建立腹瀉病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)計腹瀉發(fā)病率、ORS使用率、脫水死亡率等指標(biāo)，評估補液鹽推廣效果；-國際合作與援助：在資源匱乏地區(qū)，爭取WHO、聯(lián)合國兒童基金會等國際組織的援助，免費發(fā)放ORS，培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員。07案例分享與經(jīng)驗總結(jié)典型案例：基層醫(yī)院成功救治重度脫水患兒患兒，女，10個月，體重8kg，因“腹瀉5天，無尿1天”就診于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。查體：昏迷，面色灰白，四肢濕冷，皮膚彈性極差，眼窩深陷，口唇發(fā)紺，血壓60/40mmHg，診斷為“重度脫水、休克”。醫(yī)生立即給予生理鹽水20ml/kg快速靜脈滴注，同時聯(lián)系上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診途中，護士通過鼻胃管持續(xù)滴注ORSⅢ，速度為30ml/小時。到達縣級醫(yī)院時，患兒已出現(xiàn)自主排尿（10ml），面色轉(zhuǎn)紅潤，血壓回升至80/50mmHg。后續(xù)繼續(xù)口服補液鹽，24小時后脫水糾