中國住培醫(yī)師抑郁及危險(xiǎn)因素分析【摘要】目的：探討中國住培醫(yī)師抑郁情況的現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素方法：選取湖南某三甲醫(yī)院新進(jìn)223例住培醫(yī)師，采用自制一般情況問卷、PHQ-9、特質(zhì)焦慮問卷STAI、心理韌性量表CD-RISC分別測評住培醫(yī)師的一般情況、抑郁、特質(zhì)焦慮、心理韌性水平；采用單因素方差分析，ordinal回歸分析探討抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：無抑郁癥狀（0-4分）60人，輕度抑郁（5-9分）111人，中度抑郁（10-14分）31人，中重度抑郁（15-19分）7人，重度抑郁（20-27分）1人，抑郁癥狀檢出率（>4分）71.43%，中度抑郁及以上（>10分）18.57%。單因素分析提示：認(rèn)為管理制度合理、喜愛醫(yī)師職業(yè)、對工作環(huán)境滿意、對角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)、認(rèn)為工作量合理、認(rèn)為工作職責(zé)明確、認(rèn)為獲取患者信任不困難、認(rèn)為未來有晉升機(jī)會、對未來越有信心對住培醫(yī)師抑郁的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ordinal回歸分析顯示：認(rèn)為獲取患者信任程度的住培醫(yī)師是認(rèn)為獲取不困難的2.837倍(OR=2.837，95％CI：1.446~5.569)，特質(zhì)焦慮分?jǐn)?shù)為抑郁發(fā)生危險(xiǎn)因素（OR=1.257，95%CI：1.174~1.347）。結(jié)論：中國住培醫(yī)師抑郁發(fā)生較為普遍。獲取患者信任困難，特質(zhì)焦慮分高為住培醫(yī)師抑郁發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素?！娟P(guān)鍵詞】抑郁；新進(jìn)住培醫(yī)師[Abstract]ObjectiveMethodsResultsConclusion[Keywords]Depression;Newresident2015年，中國全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革，到2020年，在全國范圍內(nèi)建立住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范化培訓(xùn)制度，屆時(shí)，所有新進(jìn)職位的住院醫(yī)師均需擁有《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。住院醫(yī)師培養(yǎng)體系是我國醫(yī)師培養(yǎng)中極為重要的一環(huán)，住陪醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，關(guān)乎著我國未來醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。已有大量的研究表明，住培醫(yī)師為抑郁和自殺的危險(xiǎn)人群[1-5]。最新的meta分析指出住培醫(yī)師發(fā)生抑郁或抑郁癥狀的概率為28.8%，可因量表不同在20.9%-43.2%之間變動，并且可隨著時(shí)間增長[6]，其抑郁情緒也可影響到住培醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量（更少的對病人的關(guān)心和醫(yī)療錯(cuò)誤poor-qualitypatientcareandincreasedmedicalerrors）。[7-9]中國醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)師與國外相比，有著更大的工作負(fù)擔(dān)、更大的工作量、更高的風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)[10]。住培醫(yī)師為有著管床等第一線的臨床任務(wù)，同時(shí)還肩負(fù)著科研等多方面的問題。但目前針對中國住培醫(yī)師心理健康的研究極少。關(guān)心住培醫(yī)師的抑郁情緒，無論是對保護(hù)住培醫(yī)師的心理健康、改善醫(yī)患關(guān)系、提升住培質(zhì)量都有著極其重要的意義。已有研究表明，女性、不同科室、神經(jīng)質(zhì)、醫(yī)療錯(cuò)誤等因素可能為抑郁的相關(guān)因素陪[4,11]。然而在不同的社會和文化背景下，住培醫(yī)師的抑郁及其危險(xiǎn)因素可能有著不同的特點(diǎn)。為了進(jìn)一步分析中國住培醫(yī)師的心理特點(diǎn)，我們綜合文獻(xiàn)分析，自行設(shè)計(jì)訪談問卷于2015年7月與部分住培醫(yī)師進(jìn)行了訪談以了解住培醫(yī)師的生活狀態(tài)、生活面臨的困難、以及對住培制度、醫(yī)患關(guān)系的看法，借此分析其與抑郁可能的相關(guān)因素。針對訪談的結(jié)果，我們重新設(shè)計(jì)了問卷并增加了工作態(tài)度問卷以進(jìn)一步探究住培醫(yī)師工作態(tài)度對抑郁的影響，從而初步了解我國住院醫(yī)師的抑郁狀態(tài)及影響因素，為采取有效的干預(yù)措施，減輕其抑郁情緒提供我們的建議。1對象與方法1.1對象2015年11月--2015年12月隨機(jī)選取新納入湖南某三甲醫(yī)院2015年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃的住院醫(yī)師為研究對象。研究對象在知情同意的基礎(chǔ)上參與研究，所得資料僅用于學(xué)術(shù)研究，私人信息嚴(yán)格保密，問卷現(xiàn)場回收。共發(fā)放問卷222份，無效問卷12份，有效問卷210份，回收率94.59%。研究對象210例,其中女性139例，男性71例；年齡21-28歲，平均年齡(25.001.46)歲。表1一般情況表格類別分段例數(shù)（%）年齡21-25129（61.4）25-2981（38.6）目前的情感狀態(tài)單身123（58.6）未婚，但有男、女朋友82（39.0）已婚5（2.4）科室五官科13（6.2）其他科室16（7.6）內(nèi)科系統(tǒng)90（42.9）醫(yī)技科室16（7.6）外科系統(tǒng)52（24.8）婦兒科23（11）學(xué)歷本科49（23.3）碩士159（75.7）博士1（0.5）其他1（0.5）是否取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證是119（56.7）否91（43.3）畢業(yè)院校985院校77（36.7）211院校31（14.8）非985，211院校102（48.6）平均月收入1000-2000140（66.7）2000-400062（29.5）4000-8（3.8）1.2工具1.2.1自編一般情況問卷問卷包括住院醫(yī)師的一般情況如年齡、性別、目前的情感狀態(tài)、科室、學(xué)歷、是否取得了職業(yè)醫(yī)師證、畢業(yè)院校、父母文化程度、月收入、家庭月收入、居住場所等情況；住院醫(yī)師對工作情況態(tài)度的調(diào)查如是否認(rèn)為自己所在單位的管理制度與流程合理、是否對目前的薪酬滿意、是否喜歡自己的工作等。1.2.2患者健康問卷（PHQ-9）PHQ-9是一個(gè)用來抑郁篩查的自我陳述式量表。每個(gè)條目針對過去兩周中，這些癥狀是否“沒有”、“幾天”、“一半以上的時(shí)間”、“幾乎每天”困擾他們。每個(gè)條目的分值設(shè)置為0-3分，共有9個(gè)條目，總分值27，根據(jù)分值評估抑郁程度。對于0-4分為無抑郁癥狀，5-9分有抑郁癥狀，10-14分為中度抑郁癥狀，15-19分為中重度抑郁，20分以上為重度抑郁[12]。PHQ-9得分在10分以上對抑郁診斷有93%的敏感度，88%的特異度，PHQ-9的診斷效度可以與臨床醫(yī)師評估相媲美[13]。1.2.2特質(zhì)焦慮問卷（STAI-FormY-2）該量表共20個(gè)條目。采用4點(diǎn)計(jì)分，分?jǐn)?shù)量表中分?jǐn)?shù)越高表明該焦慮水平越高。該量表的內(nèi)部一致性為0.83[14]。1.2.3心理韌性量表（CD-RISC）Connor-Davidson心理彈性量表中文版(CD-RISC)量表為于肖楠等人修訂的CD-RISC中文版，共25個(gè)條目，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3個(gè)因子，采用5點(diǎn)計(jì)分(0從不、1很少、2有時(shí)、3經(jīng)常、4總是)，總分越高代表被試的心理彈性水平越高。經(jīng)于肖楠等研究得出，該量表中文版內(nèi)部一致性系數(shù)為0．91，適合中國人群，具有良好的信效度［15］。本研究使用的CD-RISC量表由JonathanDavidson教授提供。1.3統(tǒng)計(jì)方法所有材料采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理與分析。用例數(shù)（百分比）對研究對象的一般資料統(tǒng)計(jì)描述；對PHQ-9得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；多元線性回歸用于探討PHQ-9得分的相關(guān)因素。均以p<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1住院醫(yī)師PHQ-9量表得分情況210例住院醫(yī)師平均得分6.723.76，其中無抑郁癥狀（0-4分）60人，輕度抑郁（5-9分）111人，中度抑郁（10-14分）31人，中重度抑郁（15-19分）7人，重度抑郁（20-27分）1人，抑郁癥狀檢出率（>4分）71.43%，中度抑郁及以上（>10分）18.57%。2.2住院醫(yī)師抑郁情緒的單因素分析2.2.1住院醫(yī)師一般情況與抑郁以PHQ-9得分為因變量，對住院醫(yī)師的一般情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：無論是性別、情感狀態(tài)、科室、學(xué)歷、是否有無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、畢業(yè)院校、父母文化程度、平均月收入、家庭平均月收入、居住場所其組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.2.2住院醫(yī)師工作情況與抑郁以PHQ-9得分為因變量，對住院醫(yī)師工作情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：認(rèn)為管理制度合理、喜愛醫(yī)師職業(yè)、對工作環(huán)境滿意、對角色轉(zhuǎn)換適應(yīng)、認(rèn)為工作量合理、認(rèn)為工作職責(zé)明確、認(rèn)為獲取患者信任不困難、認(rèn)為未來有晉升機(jī)會、對未來越有信心的住院醫(yī)師PHQ-9得分越低（P<0.05）。表2工作情況的PHQ得分單因素分析項(xiàng)目類別例數(shù)均分F/Z值P值管理制度不合理507.924.086.8750.009合理1606.343.59是否喜歡醫(yī)師職業(yè)不喜歡309.374.6518.810<0.001喜歡1806.283.41工作環(huán)境不滿意358.944.1515.706<0.001滿意1756.273.52角色轉(zhuǎn)換不適應(yīng)318.804.51-2.915*0.004適應(yīng)1796.363.50工作量不合理707.583.655.6970.018合理1406.283.75工作職責(zé)不明確248.873.989.2490.003明確1866.443.65患者信任不困難1275.773.7922.056<0.001困難838.163.23晉升機(jī)會沒有機(jī)會717.844.0710.0230.002有機(jī)會1396.143.47未來信心沒有信心299.724.65-3.849*<0.001有信心1816.233.37*采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，其余采用方差分析2.3住院醫(yī)師抑郁得分的相關(guān)性分析210例住院醫(yī)師特質(zhì)焦慮平均分為42.467.94。住院醫(yī)師抑郁得分（PHQ-9）與特質(zhì)焦慮得分呈正相關(guān)（r=0.710，p<0.001）；心理韌性平均分為87.3513.53。住院醫(yī)師抑郁得分（PHQ-9）與心理韌性總分（CD-RISC）呈負(fù)相關(guān)(r=-0.486,p<0.001)；平均年齡為25.001.46歲。年齡與抑郁相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.171>0.05）。2.4住院醫(yī)師抑郁得分的多因素分析將根據(jù)PHQ-9分?jǐn)?shù)結(jié)果將抑郁程度分為無抑郁（0-4）、輕度抑郁（5-9）、中重度抑郁及以上（>10）作為因變量，以管理制度是否合理、是否喜愛醫(yī)師職業(yè)、對工作環(huán)境是否滿意、是否適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換、認(rèn)為工作量是否合理、認(rèn)為工作職責(zé)是否明確、認(rèn)為獲取患者信任難度是否困難、認(rèn)為未來是否有晉升機(jī)會、對未來是否有信心作為自變量，分別納入回歸模型，進(jìn)行Ordinal回歸分析，并利用公式OR=exp(b)計(jì)算OR值。模型似然比檢驗(yàn)顯示Ordinal回歸具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=155.863，P=0．000)，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型擬合效果較好(Deviance=264.555，P=1.000)。變量賦值見表3。Ordinal回歸分析顯示，特質(zhì)焦慮分?jǐn)?shù)、認(rèn)為獲取患者信任是否困難為住培醫(yī)師抑郁的主要影響因素。認(rèn)為獲取患者信任程度的住培醫(yī)師是認(rèn)為獲取不困難的2.837倍(OR=2.837，95％CI：1.446~5.569)（表4）。表3Ordinal回歸變量賦值因素變量定義賦值因變量：抑郁程度Y1=無抑郁，2=輕度抑郁，3=中重度抑郁及以上管理制度X11=合理，2=不合理喜愛醫(yī)師職業(yè)X21=喜愛，2=不喜愛工作環(huán)境X31=滿意，2=不滿意角色轉(zhuǎn)換X41=適應(yīng)，2=不適宜工作量X51=合理，2=不合理工作職責(zé)X61=明確，2=不明確患者信任X71=困難，2=不困難晉升機(jī)會X81=有，2=沒有未來信心X91=有，2=沒有表4住培醫(yī)師抑郁程度影響因素Ordinal回歸分析變量BSDWaldχ2POR95%CI常數(shù)項(xiàng)截距18.3332.6879.6160.0024158.87521.466~805742.910截距212.3782.79719.5870.000237518.311988.195~57088885.160特質(zhì)焦慮分?jǐn)?shù)0.2290.03543.6240.0001.2571.174~1.347獲取患者信任1.0430.3449.1980.0022.8371.446~5.5693討論在本次研究中，我們采用phq-9量表對210例住陪醫(yī)師的抑郁情緒進(jìn)行評估，其中39例住院醫(yī)師(18.57%)為中度以上的癥狀（>10分），大部分為中度抑郁癥狀，略低于DouglasA.Matameta分析的預(yù)計(jì)值28.8%(20.9%-43.2%)，提示中國住培醫(yī)師和其他國家一樣為抑郁的高發(fā)危險(xiǎn)人群。由于抑郁和未來的抑郁癥和自殺率相關(guān)[16,17]，未來研究應(yīng)關(guān)注住培醫(yī)師培養(yǎng)過程中抑郁的變化情況和各階段的特點(diǎn)，以及抑郁和他們身心健康及職業(yè)晉升的關(guān)系。在評估了住培醫(yī)師的抑郁程度之外，我們對于其危險(xiǎn)因素進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。有意思的是，在本研究中，對于住院醫(yī)師的一般情況，無論是性別、年齡、情感狀態(tài)、科室、學(xué)歷、是否職業(yè)醫(yī)師證、畢業(yè)院校、父母文化程度、平均月收入、家庭月收入、居住場所均對PHQ-9得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中科室、年齡、情感狀態(tài)對抑郁無影響這與既往已有的研究一致[18]，但并未得出女性，教育背景差異為抑郁的危險(xiǎn)因素，提示，在中國住培醫(yī)師的抑郁危險(xiǎn)因素中，一般情況可能不是影響其抑郁的主要因素，在這之外有著其他的原因影響著結(jié)果。為進(jìn)一步得出于住院醫(yī)師抑郁的重要相關(guān)因素，我們進(jìn)一步采用了回歸分析，研究發(fā)現(xiàn)，特質(zhì)焦慮、對于管理制度的滿意程度、和獲取患者信任的難易程度為最重要的三個(gè)因素。焦慮慮是一種內(nèi)心恐懼和不安的狀態(tài)，伴隨著軀體性不適，包括為避免危險(xiǎn)和威脅等做出的自我調(diào)整；特質(zhì)焦慮為焦慮狀態(tài)的一種，是指人相對持久的人格特征中穩(wěn)定的個(gè)體差異，具有相對穩(wěn)定性。本次住培醫(yī)師的特質(zhì)焦慮分高可能與住培醫(yī)師長時(shí)間處于高精神壓力導(dǎo)致的固有素質(zhì)有關(guān)。在管理制度方面的問題，根據(jù)調(diào)查前的小樣本的訪談發(fā)現(xiàn)，住培醫(yī)師對于管理制度比較困惑一是作為醫(yī)師，剛步入臨床，存在對于更豐富的?？浦R學(xué)習(xí)困難并且缺乏老師引導(dǎo)；二是由于本樣本選自全國知名三甲醫(yī)院，醫(yī)療資源較充足，使得住培醫(yī)師的臨床實(shí)踐機(jī)會不足，實(shí)踐機(jī)會沒有得到保障，無法完成臨床能力的提升。在獲取患者信任方面，在中國國內(nèi)緊張的醫(yī)患關(guān)系下，患者對于新醫(yī)師的能力與水平多持懷疑狀態(tài)；另外，新醫(yī)師初入臨床系統(tǒng)，處于在醫(yī)學(xué)知識的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的過渡階段，使得新醫(yī)師的溝通能力欠缺以及不自信的表現(xiàn)會導(dǎo)致較難獲取患者信任。

在本次研究中仍然存在許多不足，首先在此次調(diào)查中，我們只選取了第一年的住培醫(yī)師作為觀察對象，并且僅為一個(gè)橫斷面調(diào)查，無其他時(shí)間點(diǎn)的比較，在住院醫(yī)師其他的階段可能有不同的特點(diǎn)，本次研究結(jié)果在推廣到其他階段時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。同時(shí)我們對于改進(jìn)組培措施提出以下建議：1改善管理制度，給予住培醫(yī)師以信任，讓他們獲得實(shí)踐機(jī)會，在實(shí)踐中成長；2建立導(dǎo)師和住培醫(yī)師之間的雙向反饋制度，住培醫(yī)師可以對于導(dǎo)師進(jìn)行評價(jià)以提升導(dǎo)師的責(zé)任心，同時(shí)導(dǎo)師也可以為住培醫(yī)師解惑；3加強(qiáng)醫(yī)患溝通的培訓(xùn)，提升住培醫(yī)師的溝通能力；4未來在降低其抑郁水平時(shí)可從降低其特質(zhì)焦慮水平和提升其心理韌性水平出發(fā)。4.總結(jié)總的來說（insummary），我們完成了第一個(gè)對于中國新近住培醫(yī)師抑郁水平的研究。通過分析，確定了一系列可能與組培醫(yī)師抑郁情緒相關(guān)的因素，并提供了我們的建議。未來研究應(yīng)當(dāng)以更大的樣本量，更大范圍的調(diào)查以及更完善的前瞻性研究來進(jìn)行。參考文獻(xiàn)：1.Samantha K.Brooks，ClareGerada，TrudieChalder.Reviewofliteratureonthementalhealthofdoctors:Arespecialistservicesneeded?[J].JournalofMentalHealth,April2011;20(2):146-1562.SchneiderSE,PhillipsWM.Depressionandanxietyinmedical,surgical,andpediatricinterns.PsycholRep.1993;72(3pt2):1145-1146.3.KesslerRC,BerglundP,DemlerO,JinR,MerikangasKR,WaltersEE.Lifetimeprevalenceandage-of-onsetdistributionsofDSM-IVdisordersintheNationalComorbiditySurveyReplication.ArchGenPsychiatry.2005;62(6):593-602.4.SenS,KranzlerHR,KrystalJH,etal.Aprospectivecohortstudyinvestigatingfactorsassociatedwithdepressionduringmedicalinternship.ArchGenPsychiatry.2010;67(6):557-565.5.JoulesN,WilliamsDM,ThompsonAW.Depressioninresidentphysicians:asystematicreview.OpenJDepress.2014;03(03):89-100.6DouglasA.Mata.PrevalenceofDepressionandDepressiveSymptomsAmongResidentPhysiciansASystematicReviewandMeta-analysis.JAMA.2015:314(22):2373-2383.7.WestCP,HuschkaMM,NovotnyPJ,etal.Associationofperceivedmedicalerrorswithresidentdistressandempathy:aprospectivelongitudinalstudy.JAMA.2006;296(9):1071-1078.8.FahrenkopfAM,SectishTC,BargerLK,etal.Ratesofmedicationerrorsamongdepressedandburntoutresidents:prospectivecohortstudy.BMJ.2008;336(7642):488-491.9.WestCP,TanAD,HabermannTM,SloanJA,ShanafeltTD.Associationofresidentfatigueanddistresswithperceivedmedicalerrors.JAMA.2009;302(12):1294-1300.10.LiJ,YangW,ChoSI.Genderdifferencesinjobstrain,effort-rewardimbalance,andhealthfunctioningamongChinesephysicians.SocialScienceandMedicine2006;62:1066-107711.HsuK,MarshallV.PrevalenceofdepressionanddistressinalargesampleofCanadianresidents,interns,andfellows.AmJPsychiatry.1987;144(12):1561-1566.12.SpitzerRL,KroenkeK,WilliamsJB.Validationandutilityofaself-reportversionofPRIME-MD:thePHQprimarycarestudy,PrimaryCareEvaluationofMentalDisorders,PatientHealthQuestionnaire.JAMA.1999;282(18):1737-174413.KroenkeK,Spi