一、引言：多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估的演進(jìn)與挑戰(zhàn)演講人01引言：多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估的演進(jìn)與挑戰(zhàn)02多發(fā)性骨髓瘤傳統(tǒng)療效評(píng)估的局限性03PET-CT在多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用原理與價(jià)值04Deauville評(píng)分的定義與操作規(guī)范05Deauville評(píng)分在不同治療階段的應(yīng)用價(jià)值06Deauville評(píng)分的實(shí)踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向07未來(lái)展望：代謝學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)化與個(gè)體化目錄多發(fā)性骨髓瘤PET-CT代謝學(xué)療效（Deauville評(píng)分）評(píng)估方案多發(fā)性骨髓瘤PET-CT代謝學(xué)療效（Deauville評(píng)分）評(píng)估方案01引言：多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估的演進(jìn)與挑戰(zhàn)引言：多發(fā)性骨髓瘤療效評(píng)估的演進(jìn)與挑戰(zhàn)作為臨床血液科醫(yī)師，我在多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診療道路上見(jiàn)證了從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的跨越。MM是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，其療效評(píng)估直接關(guān)系到治療策略的調(diào)整與患者預(yù)后。傳統(tǒng)療效評(píng)估體系主要依賴血清學(xué)指標(biāo)（如M蛋白、游離輕鏈）、骨髓形態(tài)學(xué)及影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI），但這些方法存在諸多局限：血清學(xué)無(wú)法完全反映骨髓浸潤(rùn)程度和髓外病灶，X線對(duì)早期骨破壞敏感性低，MRI雖能顯示骨髓浸潤(rùn)卻難以量化代謝活性，而CT則缺乏代謝層面的動(dòng)態(tài)評(píng)估。近年來(lái)，PET-CT憑借其將解剖結(jié)構(gòu)與代謝功能顯像融合的優(yōu)勢(shì)，在MM的療效評(píng)估中展現(xiàn)出獨(dú)特價(jià)值。其中，Deauville評(píng)分作為源于淋巴瘤代謝評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化工具，經(jīng)改良后應(yīng)用于MM，為“代謝學(xué)療效”提供了可量化的評(píng)價(jià)體系。這一評(píng)分系統(tǒng)不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足，更能早期預(yù)測(cè)治療反應(yīng)、評(píng)估微小殘留病灶（MRD），最終指導(dǎo)個(gè)體化治療決策。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新研究，系統(tǒng)闡述Deauville評(píng)分在MMPET-CT代謝學(xué)療效評(píng)估中的應(yīng)用方案，以期推動(dòng)其在臨床的規(guī)范化推廣。02多發(fā)性骨髓瘤傳統(tǒng)療效評(píng)估的局限性多發(fā)性骨髓瘤傳統(tǒng)療效評(píng)估的局限性在深入探討Deauville評(píng)分之前，有必要清晰認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)療效評(píng)估方法的短板——這些短板正是代謝學(xué)評(píng)估興起的核心驅(qū)動(dòng)力。血清學(xué)指標(biāo)的“盲區(qū)”血清M蛋白、游離輕鏈（FLC）是MM療效評(píng)估的核心指標(biāo)，但它們存在明顯局限：011.無(wú)法反映骨髓浸潤(rùn)異質(zhì)性：MM骨髓浸潤(rùn)呈“灶狀分布”，即使血清M蛋白轉(zhuǎn)陰，骨髓中仍可能殘留微小病灶（即MRD），此時(shí)血清學(xué)指標(biāo)已無(wú)法提示疾病活動(dòng)。022.對(duì)IgD型、輕鏈型MM不敏感：約15%的MM患者為非分泌型（無(wú)M蛋白）或低分泌型，血清學(xué)指標(biāo)無(wú)法作為療效判斷依據(jù)。033.受合并因素干擾：腎功能不全（導(dǎo)致FLC清除障礙）、漿細(xì)胞白血?。∕蛋白分泌不穩(wěn)定）等情況均可能影響血清學(xué)結(jié)果的準(zhǔn)確性。04影像學(xué)檢查的“斷層”1.X線/CT的“骨結(jié)構(gòu)依賴”：X線僅能顯示直徑≥1cm的溶骨性病變，對(duì)早期骨髓浸潤(rùn)（無(wú)骨破壞）或成骨性病變不敏感；CT雖能發(fā)現(xiàn)更小的骨破壞，但仍無(wú)法評(píng)估骨髓代謝活性，且對(duì)髓外病灶（如軟組織漿細(xì)胞瘤）的檢出率有限。2.MRI的“定性局限”：骨髓MRI（如短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）能顯示骨髓水腫和浸潤(rùn)灶，但僅能提供“有/無(wú)”的定性信息，缺乏對(duì)腫瘤細(xì)胞代謝活性的量化評(píng)估，且檢查耗時(shí)、費(fèi)用高，難以作為常規(guī)隨訪工具。骨髓活檢的“抽樣誤差”骨髓穿刺活檢是評(píng)估骨髓浸潤(rùn)程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在兩大問(wèn)題：1.部位局限：?jiǎn)尾课换顧z（通常為髂后上棘）無(wú)法反映全身骨髓的異質(zhì)性浸潤(rùn)，可能導(dǎo)致“假陰性”結(jié)果。2.操作風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于血小板減少或骨質(zhì)破壞嚴(yán)重的患者，骨髓活檢可能引發(fā)出血或病理性骨折。傳統(tǒng)評(píng)估方法的這些“盲區(qū)”，促使我們尋找一種能全面、敏感、量化評(píng)估腫瘤負(fù)荷的工具。PET-CT的出現(xiàn)，尤其是Deauville評(píng)分的引入，為這一需求提供了答案。03PET-CT在多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用原理與價(jià)值PET-CT的代謝顯像基礎(chǔ)PET-CT通過(guò)正電子核素標(biāo)記的示蹤劑（最常用為1?F-FDG）顯像，反映人體組織的代謝與功能。在MM中，漿細(xì)胞惡性增殖導(dǎo)致葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1）過(guò)度表達(dá)和己糖激酶活性增高，從而對(duì)1?F-FDG的攝取顯著增加。1?F-FDGPET-CT不僅能顯示解剖結(jié)構(gòu)上的病灶（如溶骨性破壞、軟組織漿細(xì)胞瘤），更能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）等半定量參數(shù)，量化腫瘤細(xì)胞的代謝活性。PET-CT在MM療效評(píng)估中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)方法相比，1?F-FDGPET-CT具有以下不可替代的優(yōu)勢(shì)：1.全身評(píng)估：一次掃描即可覆蓋全身骨骼、骨髓及髓外器官，避免局部檢查的抽樣誤差。2.早期預(yù)測(cè)療效：治療開(kāi)始后1-2個(gè)周期，SUVmax的下降即可早于血清學(xué)或影像學(xué)變化，提示治療敏感性。3.檢出髓外病灶：約10%-20%的MM患者存在髓外浸潤(rùn)（如淋巴結(jié)、肝脾、軟組織），PET-CT對(duì)這些病灶的檢出率顯著高于CT或MRI。4.MRD評(píng)估補(bǔ)充：盡管流式細(xì)胞術(shù)和NGS是MRD檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但PET-CT可通過(guò)代謝活性的變化，為影像學(xué)MRD（iMRD）提供依據(jù)，尤其適用于無(wú)法進(jìn)行骨髓穿刺的患者。從淋巴瘤到MM：Deauville評(píng)分的移植與改良Deauville評(píng)分最初由Cheson等在2014年提出，用于淋巴瘤（尤其是霍奇金淋巴瘤）1?F-FDGPET-CT療效評(píng)估，通過(guò)病灶攝取與縱隔血池（MBP）、肝臟（Liv）的比值進(jìn)行分級(jí)?？紤]到MM與淋巴瘤在代謝特征上的相似性（均表現(xiàn)為葡萄糖代謝增高），國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）在2016年建議將Deauville評(píng)分應(yīng)用于MM，并針對(duì)MM的生物學(xué)行為（如骨髓彌漫性浸潤(rùn)、多發(fā)病灶）進(jìn)行了改良：-以肝臟作為內(nèi)參照（而非淋巴瘤的縱隔血池），因肝臟代謝活性相對(duì)穩(wěn)定；-增加對(duì)“新發(fā)病灶”的評(píng)估（標(biāo)記為“X”分），以識(shí)別治療期間出現(xiàn)的疾病進(jìn)展。04Deauville評(píng)分的定義與操作規(guī)范Deauville評(píng)分的定義與操作規(guī)范Deauville評(píng)分的核心是通過(guò)病灶1?F-FDG攝取與肝臟攝取的比值，量化腫瘤代謝活性。其操作規(guī)范需嚴(yán)格遵循“標(biāo)準(zhǔn)化流程”，以確保結(jié)果的可重復(fù)性。掃描前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：檢查前禁食≥6小時(shí)，血糖控制在<11.1mmol/L（高血糖可能影響1?F-FDG攝取），避免劇烈運(yùn)動(dòng)48小時(shí)。2.示蹤劑注射：靜脈注射1?F-FDG3.7-4.44MBq/kg（體重），靜息避光60分鐘后行PET-CT掃描。3.設(shè)備參數(shù)：采用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的PET-CT儀，CT部分采用低劑量平掃（用于衰減校正），PET部分采用3D采集，重建算法（如迭代重建）需統(tǒng)一。圖像分析與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Deauville評(píng)分以肝臟SUVmax作為內(nèi)參照，對(duì)所有病灶（骨髓、骨破壞、軟組織漿細(xì)胞瘤等）進(jìn)行評(píng)分：1.1分：病灶無(wú)攝?。⊿UVmax<肝臟SUVmax×0.6），提示無(wú)活性腫瘤細(xì)胞。2.2分：病灶攝取≤肝臟SUVmax（SUVmax=肝臟SUVmax×0.6-1.0），可能為良性病變（如骨髓黃脂）或極低活性腫瘤。3.3分：病灶攝取>肝臟SUVmax但≤縱隔血池SUVmax（縱隔血池SUVmax通常為肝臟的1.2-1.5倍），提示中等活性腫瘤，需結(jié)合臨床判斷。4.4分：病灶攝取>縱隔血池SUVmax但<縱隔血池SUVmax×1.2，提示高活性腫瘤。圖像分析與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5.5分：病灶攝取≥縱隔血池SUVmax×1.2，或出現(xiàn)新發(fā)病灶，提示腫瘤負(fù)荷高或疾病進(jìn)展。6.X分：新出現(xiàn)病灶（治療前不存在的病灶），無(wú)論攝取程度如何，均標(biāo)記為“X”分，提示疾病進(jìn)展。關(guān)鍵操作細(xì)節(jié)：-肝臟SUVmax的測(cè)量：選擇肝臟右葉無(wú)病灶區(qū)域，勾畫3個(gè)ROI，取平均值。-病灶SUVmax的測(cè)量：選擇最大攝取病灶，避開(kāi)生理性攝?。ㄈ缂∪?、腸道），對(duì)多發(fā)病灶取最高SUVmax。-縱隔血池SUVmax的測(cè)量：主動(dòng)脈弓根部勾畫ROI，避免部分容積效應(yīng)。Deauville評(píng)分的分級(jí)療效判斷A結(jié)合IMWG2020年修訂的MM療效標(biāo)準(zhǔn)，Deauville評(píng)分可定義為以下療效類別：B-完全代謝學(xué)緩解（CMR）：所有病灶評(píng)分為1分，且無(wú)新發(fā)病灶。C-部分代謝學(xué)緩解（PMR）：最高評(píng)分從基線≥4分降至3分，或最高評(píng)分下降≥2分（如從5分降至3分）。D-疾病穩(wěn)定（SD）：最高評(píng)分變化<2分，且無(wú)新發(fā)病灶。E-疾病進(jìn)展（PD）：最高評(píng)分升高≥2分（如從3分升至5分），或出現(xiàn)新發(fā)病灶（X分）。05Deauville評(píng)分在不同治療階段的應(yīng)用價(jià)值Deauville評(píng)分在不同治療階段的應(yīng)用價(jià)值Deauville評(píng)分并非孤立指標(biāo)，需結(jié)合治療階段動(dòng)態(tài)解讀，其價(jià)值貫穿MM全程診療。診斷階段：基線評(píng)估與預(yù)后分層臨床應(yīng)用：診斷時(shí)行PET-CT基線掃描，Deauville評(píng)分可反映腫瘤負(fù)荷，并與國(guó)際分期系統(tǒng)（R-ISS）互補(bǔ)。-高評(píng)分（4-5分）：提示廣泛骨髓浸潤(rùn)或髓外病灶，與PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）、OS（總生存期）縮短顯著相關(guān)。例如，一項(xiàng)納入300例MM患者的研究顯示，基線Deauville評(píng)分≥4分者中位PFS為18個(gè)月，而≤3分者為32個(gè)月（P<0.01）。-新發(fā)病灶（X分）：提示初診時(shí)即存在髓外浸潤(rùn)，需強(qiáng)化治療方案（如納入達(dá)雷妥尤單抗）。診斷階段：基線評(píng)估與預(yù)后分層個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：我曾接診一例65歲IgGκ型MM患者，基線血清β2微球蛋白正常，但PET-CT顯示全身多發(fā)骨破壞伴椎旁軟組織腫塊，Deauville評(píng)分5分。盡管R-ISS分期為Ⅱ期，我們?nèi)赃x擇含泊馬度胺的強(qiáng)化方案，患者最終達(dá)到CMR，隨訪3年無(wú)進(jìn)展。這一案例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：基線Deauville評(píng)分能“穿透”血清學(xué)和常規(guī)影像的“盲區(qū)”，指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分層。誘導(dǎo)治療階段：早期療效預(yù)測(cè)與方案調(diào)整臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)治療2-4個(gè)周期后復(fù)查PET-CT，Deauville評(píng)分的變化可早期預(yù)測(cè)深度緩解。-評(píng)分顯著下降（如從5分降至1-2分）：提示治療敏感，可繼續(xù)原方案；-評(píng)分無(wú)下降或升高：提示耐藥，需調(diào)整方案（如更換靶向藥物或加入自體干細(xì)胞移植）。研究證據(jù)：一項(xiàng)前瞻性研究（EMN02/HO95）顯示，誘導(dǎo)治療2周期后，Deauville評(píng)分≤3分的患者，2年P(guān)率達(dá)85%，而>3分者僅45%。這一結(jié)果支持“PET-CT指導(dǎo)早期方案調(diào)整”的策略。臨床挑戰(zhàn)：需注意“治療后炎癥反應(yīng)”——部分患者治療后病灶攝取輕度增高（如從3分升至4分），可能是治療相關(guān)的炎癥而非腫瘤進(jìn)展，需結(jié)合臨床和短期復(fù)查（4周后）鑒別。鞏固/維持治療階段：MRD監(jiān)測(cè)與治療決策臨床應(yīng)用：自體干細(xì)胞移植后或長(zhǎng)期維持治療階段，Deauville評(píng)分可作為iMRD的補(bǔ)充工具。-CMR（1分）：提示深度緩解，可考慮減量或停藥（如停用來(lái)那度胺）；-PMR（2-3分）：提示殘留病灶，需繼續(xù)維持治療或考慮異基因移植；-PD（4-5分或X分）：明確疾病進(jìn)展，啟動(dòng)挽救治療。與NGS-MRD的互補(bǔ)性：研究顯示，Deauville評(píng)分1分與NGS-MRD陰性的一致率達(dá)70%-80%，而評(píng)分≥3分時(shí)，NGS-MRD陽(yáng)性率顯著增高（>90%）。兩者結(jié)合可提高M(jìn)RD檢測(cè)的準(zhǔn)確性。復(fù)發(fā)/難治階段：進(jìn)展識(shí)別與治療方案選擇臨床應(yīng)用：復(fù)發(fā)/難治MM（RRMM）患者，PET-CT可識(shí)別“影像學(xué)進(jìn)展”與“代謝進(jìn)展”的差異：-新發(fā)病灶（X分）：即使血清學(xué)未進(jìn)展，也提示疾病復(fù)發(fā)，需及時(shí)干預(yù)；-評(píng)分升高但無(wú)新發(fā)病灶：可能為“代謝進(jìn)展”（腫瘤活性增高但體積未變），提示需更換作用機(jī)制不同的藥物（如從蛋白酶抑制劑轉(zhuǎn)向CD38單抗）。個(gè)人體會(huì)：RRMM患者的治療決策往往“兩難”，Deauville評(píng)分提供了一種“客觀錨點(diǎn)”。我曾治療一例復(fù)發(fā)患者，血清M蛋白僅輕度升高，但PET-CT顯示肋骨新發(fā)病灶（X分），我們立即更換為Belantamabmafodotin，患者病情得到控制。這一經(jīng)歷讓我堅(jiān)信：代謝學(xué)進(jìn)展早于臨床進(jìn)展，早期識(shí)別可改善患者預(yù)后。06Deauville評(píng)分的實(shí)踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向Deauville評(píng)分的實(shí)踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管Deauville評(píng)分在MM療效評(píng)估中展現(xiàn)出巨大價(jià)值，但其在臨床推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過(guò)技術(shù)優(yōu)化和標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)解決。標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題：影響結(jié)果可重復(fù)性01解決方案：采用“標(biāo)準(zhǔn)化攝取值比率（SUVr）”，即病灶SUVmax/肝臟SUVmax，減少設(shè)備間差異。1.設(shè)備差異：不同品牌PET-CT的重建算法、探測(cè)器效率不同，可能導(dǎo)致SUVmax測(cè)量偏差。02解決方案：建立“多中心閱片共識(shí)”，培訓(xùn)?？漆t(yī)師，引入AI輔助勾畫工具（如基于深度學(xué)習(xí)的病灶分割算法）。2.閱者經(jīng)驗(yàn)：不同醫(yī)師對(duì)病灶ROI的勾畫、縱隔血池的選擇可能存在主觀差異。假陽(yáng)性與假陰性：常見(jiàn)干擾因素1.假陽(yáng)性：-生理性攝取：肌肉緊張（如掃描未充分制動(dòng)）、腸道蠕動(dòng)、棕色脂肪（冬春季常見(jiàn)）；-良性病變：骨折愈合期、骨髓炎、血管瘤。鑒別策略：結(jié)合CT形態(tài)學(xué)（如骨折線、骨膜反應(yīng)），短期復(fù)查（2-4周）觀察攝取變化。2.假陰性：-低代謝腫瘤：部分漿細(xì)胞分化良好，GLUT1表達(dá)低，1?F-FDG攝取不高；-小病灶：直徑<5mm的病灶，部分容積效應(yīng)導(dǎo)致SUVmax低估。解決方案：聯(lián)合MRI（如DWI序列）提高小病灶檢出率，或使用新型示蹤劑（如1?F-Florbetapir，對(duì)漿細(xì)胞特異性更高）。與其他評(píng)估工具的整合Deauville評(píng)分并非“萬(wàn)能”，需與血清學(xué)、骨髓活檢、NGS-MRD等工具整合，形成“多維度評(píng)估體系”：-血清學(xué)+PET-CT：血清M蛋白轉(zhuǎn)陰但Deauville評(píng)分≥3分，提示可能存在MRD+，需進(jìn)一步骨髓檢查；-PET-CT+NGS-MRD：Deauville評(píng)分1分但NGS-MRD陽(yáng)性，可能為“代謝惰性腫瘤”，需密切隨訪；-PET-CT+MRI：對(duì)于脊柱或骨盆病灶，MRI可清晰顯示骨髓浸潤(rùn)范圍，彌補(bǔ)PET-CT解剖分辨率不足。321407未來(lái)展望：代謝學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)化與個(gè)體化未來(lái)展望：代謝學(xué)評(píng)估的精準(zhǔn)化與個(gè)體化隨著技術(shù)進(jìn)步，Deauville評(píng)分在MM療效評(píng)估中的應(yīng)用將向更精準(zhǔn)、更個(gè)體化的方向發(fā)展。新型示蹤劑的探索0102031?F-FDG并非MM的“完美示蹤劑”，其非特異性攝取是假陽(yáng)性的主要來(lái)源。目前，針對(duì)漿細(xì)胞特異性抗原的示蹤劑正在研發(fā)中：-1?F-Fluciclovine：氨基酸類似物，被腫瘤細(xì)胞過(guò)度攝取，已用于前列腺癌，初步研究顯示其在MM中的特異性高于1?F-FDG；-??Ga-Pentixafor：靶向CXCR4受體，MM細(xì)胞常高表達(dá)CXCR4，該示蹤劑可更精準(zhǔn)定位病灶。人工智能與大數(shù)據(jù)賦能AI可通過(guò)深度學(xué)習(xí)分析PET-CT圖像，自動(dòng)勾畫病灶、計(jì)算SUVmax，減少閱者主觀差異；而多中心大數(shù)據(jù)的積累，將幫助建立更精細(xì)的Deauville評(píng)分預(yù)后模型（如結(jié)合基因突變、免疫表型等）。例如，正在開(kāi)展的“國(guó)際