婦女外陰白色病變管理方案演講人01婦女外陰白色病變管理方案02概述：外陰白色病變的定義與臨床意義概述：外陰白色病變的定義與臨床意義作為一名婦科臨床工作者，我在近二十年的執(zhí)業(yè)生涯中接診過無數(shù)外陰白色病變患者。她們中，有因瘙癢難眠而焦慮的青春期女孩，有因外陰萎縮、粘連導(dǎo)致性交疼痛的中年女性，也有因擔(dān)心癌變而恐懼的絕經(jīng)后老人。這些患者的經(jīng)歷讓我深刻認(rèn)識到：外陰白色病變并非簡單的“皮膚變白”，而是一組累及外陰皮膚和黏膜的慢性、進行性疾病，其病因復(fù)雜、病程遷延，不僅嚴(yán)重影響患者的生理功能和生活質(zhì)量，還可能存在惡變風(fēng)險。因此，建立一套科學(xué)、規(guī)范、個體化的管理方案，是提升診療質(zhì)量、改善患者結(jié)局的關(guān)鍵。1定義與命名演變外陰白色病變（VulvarWhiteLesions）是一組以外陰皮膚和黏膜組織色素脫失、變白及質(zhì)地改變?yōu)樘卣鞯穆约膊】偡Q。歷史上，其命名經(jīng)歷了多次演變：20世紀(jì)中期，學(xué)者們將其統(tǒng)稱為“外陰白斑”（LeukoplakiaVulvae），強調(diào)肉眼觀察到的白色斑塊；后來發(fā)現(xiàn)部分病變無斑塊樣改變，且“白斑”易與癌前病變混淆，故1975年國際外陰疾病研究會（ISSVD）提出“慢性外陰營養(yǎng)不良”（ChronicVulvarDystrophy）的概念，試圖以“營養(yǎng)障礙”解釋其病理機制；隨著病理學(xué)研究的深入，1995年ISSVD進一步明確，根據(jù)病理特征將外陰白色病變分為“硬化性苔蘚”（LichenSclerosus）、“鱗狀上皮增生”（SquamousHyperplasia）和“混合型”（Mixed），廢棄了“慢性營養(yǎng)不良”的命名，強調(diào)其病理本質(zhì)而非病因假設(shè)。1定義與命名演變目前，國際通用的診斷術(shù)語為“外陰鱗狀上皮細(xì)胞病變”（VulvarSquamousIntraepithelialLesions,VIN）和“外陰硬化性苔蘚”，但臨床仍習(xí)慣使用“外陰白色病變”作為描述性術(shù)語。2流行病學(xué)特征外陰白色病變的全球發(fā)病率尚不明確，現(xiàn)有研究顯示其占外陰疾病的10%-15%，好發(fā)于15-70歲女性，有兩個高峰年齡段：青春期前（5-15歲）和絕經(jīng)后女性（50-70歲）。硬化性苔蘚占比約60%，鱗狀上皮增生占30%，混合型占10%。種族差異顯著：高加索女性發(fā)病率高于亞洲和非洲女性，且硬化性苔蘚在絕經(jīng)后女性中的發(fā)病率是育齡女性的3-5倍。此外，有10%-20%的患者有家族聚集傾向，提示遺傳因素可能參與發(fā)病。3疾病的臨床挑戰(zhàn)外陰白色病變的管理面臨三大核心挑戰(zhàn)：一是診斷的復(fù)雜性，其臨床表現(xiàn)多樣（瘙癢、皮膚變白、增厚、萎縮等），易與白癜風(fēng)、外陰炎、外陰癌等疾病混淆，需依賴病理檢查確診；二是治療的長期性，目前尚無根治方法，多數(shù)患者需長期甚至終身治療；三是惡變風(fēng)險的監(jiān)測，長期鱗狀上皮增生或不典型增生患者，VIN3級及以上進展為外陰鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險為3%-5%，需定期隨訪。這些挑戰(zhàn)要求臨床醫(yī)生不僅具備扎實的專業(yè)知識，還需具備慢性病管理的思維和人文關(guān)懷的能力。03病因與發(fā)病機制：從病理生理到臨床關(guān)聯(lián)病因與發(fā)病機制：從病理生理到臨床關(guān)聯(lián)外陰白色病變的病因尚未完全明確，目前認(rèn)為其是多因素共同作用的結(jié)果，涉及自身免疫、激素水平、遺傳易感性、局部刺激及感染等多個環(huán)節(jié)。深入理解這些機制，有助于我們制定針對性的治療策略，并為患者提供科學(xué)的健康指導(dǎo)。1自身免疫機制自身免疫反應(yīng)是硬化性苔蘚的核心發(fā)病機制。臨床研究發(fā)現(xiàn)，30%-50%的硬化性苔蘚患者合并其他自身免疫性疾病，如白癜風(fēng)、斑禿、甲狀腺疾病等；病理檢查可見病變真皮層有大量T淋巴細(xì)胞（以CD4+為主）浸潤，且患者血清中常檢測到抗細(xì)胞外基質(zhì)抗體（如抗基底膜帶抗體）。這些抗體攻擊真皮層的膠原纖維和彈性纖維，導(dǎo)致表皮基底細(xì)胞液化變性、表皮萎縮，進而出現(xiàn)皮膚變薄、皸裂。此外，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能異常、Th1/Th2細(xì)胞失衡（Th1型細(xì)胞因子如IFN-γ、IL-2過度表達）也參與了炎癥反應(yīng)和組織損傷的過程。2激素水平異常激素水平異常與外陰白色病變的關(guān)系，尤其在絕經(jīng)后女性中表現(xiàn)顯著。研究發(fā)現(xiàn)，硬化性苔蘚患者外陰皮膚中的雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達顯著低于健康人群，而雄激素受體（AR）表達升高。雌激素缺乏導(dǎo)致外陰皮膚黏膜萎縮、血供減少，局部抵抗力下降，易受機械摩擦和化學(xué)刺激損傷；雄激素水平相對升高則可能促進鱗狀上皮增生，形成“增生-萎縮”的混合病理改變。此外，青春期前女性因雌激素水平較低，也易發(fā)生硬化性苔蘚，提示雌激素在維持外陰皮膚健康中的重要作用。3遺傳易感性遺傳因素在外陰白色病變中的作用日益受到重視。約10%的硬化性苔蘚患者有陽性家族史，且同卵雙胞胎的共患率顯著高于異卵雙胞胎。全基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）發(fā)現(xiàn)，HLA-II類基因（如HLA-DRB10301、HLA-DQA10501）多態(tài)性與硬化性苔蘚易感性相關(guān)，這些基因參與抗原呈遞和T細(xì)胞活化，進一步支持自身免疫的發(fā)病機制。此外，編碼細(xì)胞色素P450酶的基因（如CYP1A1）多態(tài)性可能與外陰鱗狀上皮增生的發(fā)生有關(guān)，但其具體機制尚需進一步研究。4局部刺激與慢性損傷慢性機械摩擦、化學(xué)刺激及感染是外陰白色病變的重要誘因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長期穿緊身化纖內(nèi)褲、過度搔抓、使用刺激性強的洗液（如含高濃度香精、殺菌劑的洗劑），或反復(fù)發(fā)生外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）、滴蟲性陰道炎，均可導(dǎo)致外陰皮膚屏障功能受損，角質(zhì)層增生、變薄，繼發(fā)色素脫失。例如，長期搔抓可引起“人工性皮炎”，表現(xiàn)為皮膚增厚、苔蘚樣變，與鱗狀上皮增生的病理改變相似；而反復(fù)的VVC感染可通過激活炎癥因子（如IL-6、TNF-α），導(dǎo)致局部免疫紊亂，促進病變進展。5感染因素感染是否直接導(dǎo)致外陰白色病變尚存爭議，但某些病原體可能作為觸發(fā)因素。人乳頭瘤病毒（HPV）感染，尤其是高危型HPV（如HPV16、18），與外陰鱗狀上皮增生（VIN）的關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，30%-50%的VIN患者可檢測到HPVDNA，HPV的E6/E7蛋白可抑制抑癌基因（如p53、Rb）功能，導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，白色念珠菌的代謝產(chǎn)物（如菌體蛋白、蛋白酶）可能通過Ⅲ型超敏反應(yīng)引起局部炎癥反應(yīng)，但這一假說尚需大樣本研究驗證。04臨床表現(xiàn)與分型：從癥狀體征到病理特征臨床表現(xiàn)與分型：從癥狀體征到病理特征外陰白色病變的臨床表現(xiàn)多樣，不同類型的病變在癥狀、體征及病理特征上存在明顯差異。準(zhǔn)確識別這些差異，是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)。3.1硬化性苔蘚（LichenSclerosus,LS）1.1典型癥狀瘙癢是硬化性苔蘚最常見的癥狀，發(fā)生率約90%，呈持續(xù)性或陣發(fā)性，夜間加重，嚴(yán)重影響睡眠。部分患者可伴外陰灼痛、刺痛，甚至排尿困難（如尿道口粘連導(dǎo)致尿線變細(xì)）或性交疼痛（因陰道口狹窄或黏膜萎縮）。1.2典型體征病變主要累及大陰唇、小陰唇、陰蒂包皮及肛周，呈“對稱性分布”。早期表現(xiàn)為外陰皮膚黏膜發(fā)白、呈“羊皮紙樣”或“蠟樣光澤”，伴毛細(xì)血管擴張（可見紅色小點）；晚期皮膚變薄、萎縮，小陰唇粘連、消失，陰蒂包皮粘連導(dǎo)致陰蒂埋藏，尿道口、陰道口狹窄甚至閉鎖。肛周病變可呈“花環(huán)樣”皺褶，伴放射狀皸裂。1.3病理特征表皮角化過度，棘層變薄，基底細(xì)胞液化變性，真皮上層膠原纖維均質(zhì)化、homogenization，慢性炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞）浸潤aroundbloodvessels。晚期可見表皮萎縮，真皮附件減少。3.2鱗狀上皮增生（SquamousHyperplasia,SH）2.1典型癥狀瘙癢是SH的主要癥狀，發(fā)生率約95%，程度較LS更劇烈，常因搔抓導(dǎo)致“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)。部分患者可伴外陰灼熱、不適，但無排尿或性交困難（除非病變嚴(yán)重增生導(dǎo)致組織變形）。2.2典型體征病變多位于大陰唇、陰唇系帶，呈“單側(cè)或不對稱分布”。外陰皮膚增厚、粗糙，呈“苔蘚樣變”或“皮革樣”，伴抓痕、血痂、脫屑；部分患者可見邊界不清的白色斑塊，或呈“花斑樣”色素改變。晚期可因慢性炎癥導(dǎo)致皮膚色素脫失或沉著。2.3病理特征表皮角化過度伴角化不全，棘層顯著增厚，乳頭瘤樣增生或上皮腳延長，真皮層血管周圍慢性炎癥細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞）浸潤，無基底細(xì)胞液化變性。2.3病理特征3混合型（MixedLesion）混合型指同時具有硬化性苔蘚和鱗狀上皮增生的病理特征，約占外陰白色病變的10%。臨床表現(xiàn)兼具兩者的特點：既有皮膚發(fā)白、萎縮（LS特征），又有增厚、苔蘚樣變（SH特征），常發(fā)生于陰唇系帶、肛周等易摩擦部位。4.1外陰白癜風(fēng)（Vitiligo）一種自身免疫性疾病，因黑素細(xì)胞破壞導(dǎo)致色素脫失。表現(xiàn)為境界清晰的乳白色斑，表面光滑，無瘙癢、增厚或萎縮，毛發(fā)可變白。病理見黑素細(xì)胞缺失，無炎癥細(xì)胞浸潤。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.4.2外陰佩吉特病（Paget'sDiseaseofVulva）一種少見的上皮內(nèi)腺癌，表現(xiàn)為外陰濕疹樣紅斑、糜爛，伴瘙癢，病程進展緩慢。病理見表皮內(nèi)Paget細(xì)胞（胞質(zhì)豐富、淡染的腺癌細(xì)胞）。3.4.3外陰鱗狀細(xì)胞癌（VulvarSquamousCellCarcinoma,VSCC）外陰白色病變的終末期表現(xiàn)，表現(xiàn)為外陰腫塊、潰瘍、出血，伴疼痛。病理見異型鱗狀細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤。05診斷與鑒別診斷：從臨床評估到病理確診診斷與鑒別診斷：從臨床評估到病理確診外陰白色病變的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病理檢查，其中病理檢查是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。鑒別診斷的關(guān)鍵在于排除其他導(dǎo)致外陰皮膚變白的疾病，尤其是外陰癌前病變和惡性腫瘤。1診斷流程1.1病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷的第一步，需重點詢問：-病程：發(fā)病時間、進展速度（如短期內(nèi)迅速擴大需警惕惡變）；-癥狀特點：瘙癢程度（VAS評分）、有無灼痛、排尿/性交困難；-誘因：有無長期搔抓、穿緊身衣物、使用刺激性洗液，有無反復(fù)感染史；-既往史：有無自身免疫性疾?。ㄈ绨遵帮L(fēng)、甲狀腺疾?。?、外陰手術(shù)史、激素治療史；-家族史：有無外陰白色病變或其他自身免疫病家族史。1診斷流程1.2體格檢查-視診：觀察外陰皮膚顏色（白色、發(fā)紅、色素沉著）、質(zhì)地（增厚、萎縮、皸裂）、形態(tài)（斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍），注意病變分布（對稱/不對稱）、有無小陰唇粘連、陰蒂埋藏、尿道口狹窄；-觸診：評估皮膚彈性、厚度，有無壓痛、硬結(jié)；-醋酸白試驗：用3%-5%醋酸溶液涂抹病變處，LS和VIN病變可變白（假陽性率高，需結(jié)合病理）；-陰道鏡檢查：對可疑病變（如斑塊、潰瘍、不規(guī)則增厚）進行放大觀察，觀察血管形態(tài)、上皮結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)活檢部位。1診斷流程1.3實驗室檢查-白帶常規(guī)：排除滴蟲、假絲酵母菌感染；-HPV檢測：對鱗狀上皮增生患者，建議行HPV分型檢測（高危型HPV與VIN進展相關(guān)）；-性激素水平：絕經(jīng)后患者檢測FSH、L2、E2，評估雌激素缺乏狀態(tài)；-自身抗體檢測：懷疑自身免疫相關(guān)時，檢測抗核抗體（ANA）、甲狀腺抗體等。020304011診斷流程1.4病理檢查壹-活指部位：選擇病變最顯著處（如白色斑塊、增厚區(qū)域、潰瘍邊緣），避免在陳舊瘢痕或已使用激素治療的部位取材；貳-取材深度：需包括表皮和真皮淺層，深度約2-3mm；叁-標(biāo)本處理：10%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，必要時行免疫組化（如p16、Ki-67，鑒別VIN和VSCC）。2鑒別診斷2.1外陰白癜風(fēng)-臨床表現(xiàn)：境界清晰的乳白色斑，表面光滑，無瘙癢、增厚；-病理：黑素細(xì)胞缺失，無炎癥細(xì)胞浸潤。2鑒別診斷2.2外陰炎（如接觸性皮炎、假絲酵母菌性外陰炎）-臨床表現(xiàn)：外陰紅腫、瘙癢、分泌物增多，急性期可見糜爛、滲出；-病理：表皮海綿水腫，真皮血管擴張、中性粒細(xì)胞浸潤。2鑒別診斷2.3外陰佩吉特病-臨床表現(xiàn)：濕疹樣紅斑、糜爛，伴頑固性瘙癢；-病理：表皮內(nèi)Paget細(xì)胞（CEA、CAM5.2陽性）。2鑒別診斷2.4外陰鱗狀細(xì)胞癌（VSCC）-臨床表現(xiàn)：外陰腫塊、潰瘍、出血，伴疼痛，進展迅速；-病理：異型鱗狀細(xì)胞突破基底膜向間質(zhì)浸潤。2鑒別診斷2.5外陰硬化性苔蘚與扁平苔蘚的鑒別-扁平苔蘚：病變可累及口腔、皮膚，表現(xiàn)為多角形紫紅色丘疹，伴Wickham紋；-病理：基底細(xì)胞液化變性，真皮層帶狀淋巴細(xì)胞浸潤，有“膠樣小體”。06治療策略：從分型施治到綜合管理治療策略：從分型施治到綜合管理外陰白色病變的治療目標(biāo)是緩解癥狀、改善外觀、預(yù)防惡變，需根據(jù)病變類型、嚴(yán)重程度、年齡及生育需求制定個體化方案。目前尚無根治方法，強調(diào)“長期管理、定期隨訪”。1硬化性苔蘚（LS）的治療1.1局部藥物治療-中效糖皮質(zhì)激素：一線治療，如丙酸氯倍他索乳膏（0.05%），每日1次，涂抹于病變處，連續(xù)6周后減量為每周2次，維持3-6個月。注意避免長期大面積使用（可能引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張），用藥部位不超過外陰面積的10%。-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏（0.1%），適用于激素療效不佳或不耐受者（如青春期、面部病變），每日2次，連續(xù)8-12周。-局部雌激素：絕經(jīng)后患者可聯(lián)合雌激素乳膏（如結(jié)合雌激素軟膏），每日1次，與激素交替使用（晨用雌激素，晚用激素），改善黏膜萎縮。1硬化性苔蘚（LS）的治療1.2系統(tǒng)治療-口體激素：對廣泛病變、激素療效不佳者，可口服小劑量激素（如潑尼松5-10mg/d，連用2-4周），逐漸減量，短期使用。-免疫調(diào)節(jié)劑：如沙利度胺（25mg，每日2次），適用于頑固性病例，但有致畸性，育齡女性需嚴(yán)格避孕。1硬化性苔蘚（LS）的治療1.3物理治療-激光治療：CO2激光或點陣激光，適用于皮膚增厚、粘連者，通過氣化病變組織，改善皮膚彈性；-光動力治療（PDT）：適用于激素治療無效的LS，通過光敏劑富集和激光照射，選擇性破壞病變組織。1硬化性苔蘚（LS）的治療1.4手術(shù)治療僅適用于嚴(yán)重并發(fā)癥：如尿道口粘連導(dǎo)致排尿困難、陰道口狹窄導(dǎo)致性交疼痛，可行粘連松解術(shù)；對疑似惡變（如局部潰爛、硬結(jié)）需行病變擴大切除術(shù)。2鱗狀上皮增生（SH）的治療2.1局部藥物治療-高效糖皮質(zhì)激素：如丙酸氯倍他索乳膏（0.05%），每日1次，涂抹于增厚處，連續(xù)4周后減量，避免長期使用；-止癢藥物：如多塞平乳膏（5%）、辣椒素乳膏（0.025%），緩解瘙癢，打破“瘙癢-搔抓”循環(huán)；-維A酸類藥物：如他扎羅汀乳膏（0.05%），適用于角化過度者，但需注意皮膚刺激。0201032鱗狀上皮增生（SH）的治療2.2物理治療-激光治療：CO2激光或點陣激光，增厚皮膚，改善苔蘚樣變；-冷凍治療：液氮冷凍，適用于小面積增厚病變。2鱗狀上皮增生（SH）的治療2.3生活方式調(diào)整-保持衛(wèi)生：用清水清洗外陰，避免使用洗液。3-避免搔抓：剪短指甲，夜間戴手套；1-穿棉質(zhì)內(nèi)褲：避免化纖、緊身衣物摩擦；23混合型病變的治療以局部糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑或激光治療，同時加強生活方式管理。若存在LS和SH的雙重特征，需分別制定治療方案（如激素治療LS，激光治療SH）。4支持治療與心理干預(yù)外陰白色病變的慢性病程易導(dǎo)致患者焦慮、抑郁，心理干預(yù)是綜合治療的重要部分：-認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者糾正錯誤認(rèn)知（如“病變一定會癌變”），學(xué)習(xí)應(yīng)對瘙癢的方法（如轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練）；-心理疏導(dǎo)：傾聽患者訴求，解釋疾病性質(zhì)（非惡性、可控），增強治療信心；-夫妻溝通：對性交疼痛患者，指導(dǎo)夫妻雙方了解疾病，調(diào)整性生活方式，必要時使用潤滑劑。5惡變風(fēng)險的監(jiān)測與管理STEP1STEP2STEP3-高危人群：長期SH、VIN2-3級、HPV持續(xù)陽性、有外陰癌家族史者；-監(jiān)測頻率：每3-6個月復(fù)查1次，包括婦科檢查、HPV檢測、陰道鏡檢查；-處理原則：VIN1級以觀察為主，VIN2-3級可行病變切除術(shù)或光動力治療，VSCC需手術(shù)擴大切除+淋巴結(jié)清掃。07隨訪與長期管理：從短期治療到終身關(guān)懷隨訪與長期管理：從短期治療到終身關(guān)懷外陰白色病變是慢性疾病，長期隨訪是防止復(fù)發(fā)、監(jiān)測惡變的關(guān)鍵。隨訪需個體化，根據(jù)病變類型、治療效果及風(fēng)險因素調(diào)整頻率和內(nèi)容。1隨訪頻率-治療初期（前6個月）：每1-2個月復(fù)查1次，評估癥狀改善情況、藥物不良反應(yīng)；1-病情穩(wěn)定期：每3-6個月復(fù)查1次，持續(xù)至少2年；2-高危人群（如VIN3級、HPV持續(xù)陽性）：每2-3個月復(fù)查1次，長期隨訪。32隨訪內(nèi)容-癥狀評估：采用VAS評分評估瘙癢程度，記錄有無新發(fā)癥狀（如疼痛、出血）；-體征檢查：觀察外陰皮膚顏色、質(zhì)地變化，有無新發(fā)病變、粘連或狹窄；-輔助檢查：HPV檢測（每6-12個月）、陰道鏡（每年1次，高危人群）；-病理復(fù)查：對可疑病變（如新發(fā)斑塊、潰瘍）及時活檢。3患者自我管理教育教會患者自我觀察和護理，提高依從性：-病情監(jiān)測：每日觀察外陰皮膚變化，記錄瘙癢程度、用藥后反應(yīng)；-正確用藥：按醫(yī)囑使用激素，避免自行停藥或減量（易導(dǎo)致復(fù)發(fā)）；-避免誘因：穿棉質(zhì)內(nèi)褲，避免搔抓，保持外陰清潔干燥；-定期復(fù)診：即使無癥狀，也需按醫(yī)囑隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或惡變。08特殊人群管理：從生理差異到個體化關(guān)懷特殊人群管理：從生理差異到個體化關(guān)懷不同年齡和生理狀態(tài)的外陰白色病變患者，其治療需求和注意事項存在差異，需制定個體化管理方案。1青春期前患者-特點：以硬化性苔蘚為主，常因家長誤認(rèn)為“外陰炎”而延誤治療；-治療：首選弱效糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松乳膏，每日1次），避免長期使用強效激素；-家長教育：指導(dǎo)家長保持患兒外陰清潔，避免搔抓，定期隨訪。2妊娠期患者1-特點：妊娠期雌激素水平升高，可能緩解LS癥狀，但產(chǎn)后易復(fù)發(fā)；2-治療：首選安全藥物（如他克莫司軟膏），避免口服激素；3-分娩管理：嚴(yán)重陰道口狹窄者，需在孕晚期評估是否行側(cè)切術(shù)，避免撕裂。3絕經(jīng)后患者-特點：雌激素缺乏加重LS癥狀，惡變風(fēng)險升高；01-治療：聯(lián)合局部雌激素（結(jié)合雌激素軟膏）和糖皮質(zhì)激素，