急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療期間營(yíng)養(yǎng)方案演講人01急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療期間營(yíng)養(yǎng)方案急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療期間營(yíng)養(yǎng)方案在臨床一線工作十余年，我見(jiàn)證了連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在急性腎損傷（AKI）患者救治中的關(guān)鍵作用。然而，隨著治療技術(shù)的成熟，一個(gè)更深層次的問(wèn)題逐漸凸顯：如何通過(guò)精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持，為這些“生命在透支”的患者筑牢康復(fù)基石？AKI合并CRRT的患者，猶如在“代謝風(fēng)暴”中航行——高分解代謝、營(yíng)養(yǎng)丟失、器官功能衰竭的多重打擊下，營(yíng)養(yǎng)支持已不再是“輔助治療”，而是決定患者能否平穩(wěn)過(guò)渡、最終預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將從代謝特點(diǎn)、需求評(píng)估、方案制定到動(dòng)態(tài)調(diào)整，系統(tǒng)闡述AKI患者CRRT期間的營(yíng)養(yǎng)支持策略，力求為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。一、AKI合并CRRT患者的代謝特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)支持的“病理生理基礎(chǔ)”AKI患者本身的代謝紊亂已極為復(fù)雜，疊加CRRT治療，更形成獨(dú)特的“代謝風(fēng)暴”。理解這些特點(diǎn)，是制定營(yíng)養(yǎng)方案的先決條件。02高分解代謝狀態(tài)：蛋白質(zhì)與能量被“加速消耗”高分解代謝狀態(tài)：蛋白質(zhì)與能量被“加速消耗”AKI常由膿毒癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激因素觸發(fā)，機(jī)體交感神經(jīng)興奮、糖皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致大量炎性因子（如TNF-α、IL-6）釋放，激活泛素-蛋白酶體通路，肌肉蛋白分解速率較正常增加3-5倍。臨床中，我們常觀察到患者即使臥床，仍出現(xiàn)肌肉萎縮、體重快速下降，部分患者每日氮丟失可達(dá)10-20g，相當(dāng)于0.5-1.0kg瘦肉組織。與此同時(shí)，糖代謝紊亂顯著：胰島素抵抗使葡萄糖利用障礙，糖異生增強(qiáng)，患者常出現(xiàn)高血糖；而CRRT治療中，含糖透析液/置換液的葡萄糖會(huì)被部分清除，若未及時(shí)補(bǔ)充，又可能引發(fā)低血糖。這種“高血糖與低血糖交替”的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)能量供給的穩(wěn)定性提出極高要求。03營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：CRRT成為“營(yíng)養(yǎng)流失的開(kāi)放通道”營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：CRRT成為“營(yíng)養(yǎng)流失的開(kāi)放通道”CRRT通過(guò)彌散、對(duì)流、超濾三種機(jī)制清除溶質(zhì)，其“連續(xù)、緩慢”的特點(diǎn)雖血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，卻也導(dǎo)致大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)隨之丟失。研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)CRRT模式下（置換液速度25ml/kg/h），每日蛋白質(zhì)丟失可達(dá)5-15g（相當(dāng)于30-60g氨基酸）；水溶性維生素（如維生素C、B1、B6）幾乎完全被清除，脂溶性維生素（如維生素D）也可能因結(jié)合蛋白丟失而減少；電解質(zhì)中，磷、鉀、鎂的丟失尤為突出，部分患者每日磷丟失可達(dá)1-2g，若不及時(shí)補(bǔ)充，將引發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。我曾接診一名膿毒性休克合并AKI患者，接受CRRT治療72小時(shí)后，血磷從1.3mmol/L降至0.48mmol/L，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、呼吸困難，最終因難治性低磷血癥延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間——這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：CRRT期間的“丟失量”必須納入營(yíng)養(yǎng)方案的核心計(jì)算。04器官功能障礙：營(yíng)養(yǎng)底物利用與排泄的“雙重障礙”器官功能障礙：營(yíng)養(yǎng)底物利用與排泄的“雙重障礙”AKI常合并多器官功能障礙綜合征（MODS），肝臟代謝功能下降使氨基酸轉(zhuǎn)化減慢，易誘發(fā)高氨血癥；胃腸道黏膜水腫、蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）耐受性差；即便腎外器官功能尚可，AKI本身對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力喪失，也使?fàn)I養(yǎng)底物的代謝產(chǎn)物（如磷、硫酸根）排泄受阻，進(jìn)一步加重代謝負(fù)擔(dān)。這種“利用障礙+排泄障礙”的雙重打擊，使得營(yíng)養(yǎng)支持既要“足量”，更要“精準(zhǔn)”——任何過(guò)量供給都可能加劇器官損傷，而過(guò)量則難以滿足高代謝需求。營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：“個(gè)體化”方案的起點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持絕非“一刀切”的公式計(jì)算，而是基于患者病情、代謝狀態(tài)、治療參數(shù)的動(dòng)態(tài)評(píng)估。臨床中，我常將評(píng)估分為“四步走”：病情評(píng)估、代謝評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、丟失量評(píng)估。05病情評(píng)估：明確“可變因素”與“限制因素”病情評(píng)估：明確“可變因素”與“限制因素”1.AKI病因與嚴(yán)重程度：腎前性AKI（如脫水、心衰）患者若循環(huán)恢復(fù)快，代謝紊亂較輕；腎實(shí)質(zhì)性AKI（如急性腎小壞死、急進(jìn)性腎炎）常伴高分解代謝；腎后性AKI（如尿路梗阻）解除后代謝可較快恢復(fù)。根據(jù)KDIGO指南，AKI分期越高（如3期），營(yíng)養(yǎng)需求越大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高。2.合并癥與并發(fā)癥：合并肝功能衰竭者，需限制芳香族氨基酸，增加支鏈氨基酸；合并心力衰竭者，需嚴(yán)格限制液體量（通常≤1500ml/d）；合并呼吸衰竭者，需控制碳水化合物比例（≤50%），避免CO2生成過(guò)多。3.CRRT治療參數(shù)：這是影響營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)鍵變量。需記錄：置換液速度（ml/h）、透析液速度（ml/h）、超濾量（ml/d）、治療模式（如CVVH、CVVHDF、SCUF）。例如，CVVH以對(duì)流為主，蛋白質(zhì)丟失量高于CVVHD（彌散為主）；高流量置換（>35ml/kg/h）會(huì)顯著增加維生素、電解質(zhì)丟失。06代謝評(píng)估：能量消耗的“精準(zhǔn)測(cè)量”代謝評(píng)估：能量消耗的“精準(zhǔn)測(cè)量”能量供給不足將導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加速，過(guò)量則增加代謝負(fù)擔(dān)。臨床中，常用以下方法評(píng)估能量需求：1.間接測(cè)熱法（IC）：金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)定氧耗量（VO2）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）計(jì)算呼吸商（RQ），進(jìn)而得出靜息能量消耗（REE）。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AKI患者，建議每日監(jiān)測(cè)，避免公式計(jì)算的偏差。2.公式估算法：ICunavailable時(shí)，可采用以下公式：-Harris-Benedict公式：男性REE=66.473+13.751×體重（kg）+5.003×身高（cm）-6.755×年齡（歲）；女性REE=655.095+9.463×體重（kg）+1.849×身高（cm）-4.675×年齡（歲）。再根據(jù)應(yīng)激程度校正：輕度應(yīng)激（如術(shù)后無(wú)并發(fā)癥）×1.1-1.2，中度應(yīng)激（如膿毒癥、創(chuàng)傷）×1.2-1.3，重度應(yīng)激（如MODS）×1.3-1.5。代謝評(píng)估：能量消耗的“精準(zhǔn)測(cè)量”-ESPEN公式：AKI患者能量需求=25-30kcal/kg/d（穩(wěn)定期）或30-35kcal/kg/d（高分解代謝期）。需注意：公式估算易高估或低估需求，尤其對(duì)肥胖（BMI≥28kg/m2）或消瘦（BMI<18.5kg/m2）患者，建議采用“校正體重”：校正體重=實(shí)際體重+0.4×（理想體重-實(shí)際體重）（若實(shí)際體重>理想體重）或理想體重+0.5×（實(shí)際體重-理想體重）（若實(shí)際體重<理想體重）。07營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的“分層篩查”營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的“分層篩查”1.主觀評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA），包括體重變化、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求關(guān)系、代謝需求、體格檢查（皮下脂肪、肌肉消耗），分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）、C（中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良）。AKI患者因水腫、體液潴留，體重變化可能失真，需結(jié)合上臂肌圍（AMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）等指標(biāo)。2.客觀指標(biāo)：-近期體重變化：7天內(nèi)體重下降>5%，或1個(gè)月內(nèi)下降>10%，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。-生化指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）。ALB半衰期長(zhǎng)（20天），僅反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；PA半衰期短（2-3天），能快速反映近期營(yíng)養(yǎng)變化，但CRRT會(huì)清除部分PA，需校正：校正PA=實(shí)測(cè)PA+（CRRT置換液速度×0.003）。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的“分層篩查”-人體成分分析：通過(guò)生物電阻抗法（BIA）測(cè)定肌肉量、脂肪量，AKI患者常合并“肌少癥”，肌肉量（appendicularskeletalmusclemass,ASM）<7.0kg/m2（男）或5.4kg/m2（女）提示肌少癥，需增加蛋白質(zhì)供給。08丟失量評(píng)估：“量化”CRRT的營(yíng)養(yǎng)流失丟失量評(píng)估：“量化”CRRT的營(yíng)養(yǎng)流失1.蛋白質(zhì)丟失：根據(jù)CRRT模式估算：-CVVH：丟失量=置換液速度（L/d）×（0.6-0.8g/L）-CVVHDF：丟失量=置換液速度（L/d）×（0.6-0.8g/L）+透析液速度（L/d）×（0.1-0.2g/L）實(shí)際丟失量需監(jiān)測(cè)尿氮排出量（若有尿）+血氮變化，公式：總氮丟失=（尿氮+透析液氮丟失）-（攝入氮-體內(nèi)氮平衡）。2.電解質(zhì)丟失：每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，結(jié)合置換液/透析液中電解質(zhì)濃度計(jì)算丟失量。例如，置換液含磷1.2mmol/L，置換速度2L/h，24小時(shí)磷丟失=1.2×2×24=57.6mmol（約1.8g）。丟失量評(píng)估：“量化”CRRT的營(yíng)養(yǎng)流失3.維生素丟失：水溶性維生素每日補(bǔ)充量：維生素C500-1000mg、維生素B1100-300mg、維生素B6100-200mg、葉酸1mg、維生素B121μg，可加入置換液或靜脈輸注。營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇：腸內(nèi)優(yōu)先，腸外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇需基于患者胃腸道功能，遵循“如果腸道有功能，就使用腸道”的基本原則。09腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑的優(yōu)勢(shì)與實(shí)施策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑的優(yōu)勢(shì)與實(shí)施策略1.EN的優(yōu)勢(shì)：-維持腸道黏膜屏障，減少細(xì)菌移位，降低感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）；-刺激消化液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善肝功能；-營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收，更符合生理，蛋白質(zhì)合成效率較PN高10%-15%。2.EN的啟動(dòng)時(shí)機(jī)：-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，血管活性藥物劑量≤去甲腎上腺素0.1μg/kg/min）；-無(wú)嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失、消化道出血；-建議“早期EN”：AKI診斷后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，初始速度10-20ml/h，若無(wú)不耐受，每4-6小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)速度80-120ml/h（或20-25kcal/kg/d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑的優(yōu)勢(shì)與實(shí)施策略3.EN配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于胃腸道功能基本正常的患者，蛋白質(zhì)占比16%-20%，碳水化合物50%-60%，脂肪20%-30%。-疾病專用配方：-AKI專用配方：低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低鉀（<2mmol/100kcal）、低磷（<8mg/100kcal），添加支鏈氨基酸（BCAAs）、ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA），減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抗炎；-高代謝配方：對(duì)膿毒癥、創(chuàng)傷患者，蛋白質(zhì)可達(dá)1.2-1.5g/kg/d，添加谷氨酰胺（20-40g/d，腎功能不全者慎用，可能加重腎小管損傷）；-膳食纖維配方：添加可溶性纖維（如低聚果糖），促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)，改善便秘，減少毒素吸收。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：首選途徑的優(yōu)勢(shì)與實(shí)施策略4.EN耐受性監(jiān)測(cè)與處理：-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)評(píng)估胃殘留量（GRV），GRV>200ml時(shí)暫停輸注，2小時(shí)后復(fù)測(cè)；觀察腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等表現(xiàn)；定期監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓（IAP），IAP>12mmHg提示腹腔高壓，需減慢EN速度。-處理措施：-腹脹/腹瀉：更換低滲透壓配方，添加益生菌（如布拉氏酵母菌，250-500mg/次，每日2次），蒙脫石散保護(hù)腸黏膜；-胃潴留：使用促胃腸動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺10mg靜脈推注，每6小時(shí)1次），必要時(shí)改用鼻腸管輸注（越過(guò)幽門，減少胃潴留風(fēng)險(xiǎn)）。10腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN禁忌或不足時(shí)的“補(bǔ)救方案”腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN禁忌或不足時(shí)的“補(bǔ)救方案”1.PN的適應(yīng)證：-EN禁忌：腸梗阻、消化道穿孔、嚴(yán)重腹腔高壓（IAP>20mmHg）、頑固性嘔吐、無(wú)法耐受EN（連續(xù)72小時(shí)EN<目標(biāo)量的60%）；-EN不足：EN達(dá)到目標(biāo)量80%持續(xù)>7天，合并重度營(yíng)養(yǎng)不良（SGAC級(jí)）。2.PN的配方設(shè)計(jì)：-碳水化合物：首選葡萄糖，占總能量的50%-60%，輸注速度≤4-5mg/kg/min，避免高血糖；可添加中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），提供非蛋白質(zhì)熱量（NPC），MCT不依賴肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)肝功能影響小，推薦劑量0.8-1.2g/kg/d（占總脂肪量的50%）。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN禁忌或不足時(shí)的“補(bǔ)救方案”-氨基酸：選擇腎病專用氨基酸溶液（如“腎安”），含8種必需氨基酸、6種非必需氨基酸，添加組氨酸、酪氨酸，減少非必需氨基酸的代謝負(fù)擔(dān)；起始劑量0.6-0.8g/kg/d，逐漸增加至1.2-1.5g/kg/d。-脂肪乳：除MCT/LCT外，可添加ω-3魚(yú)油脂肪乳（如“尤文”），提供EPA、DHA，抗炎、免疫調(diào)節(jié)，劑量0.1-0.2g/kg/d。-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、磷、鎂水平調(diào)整，每日補(bǔ)充鉀2-4mmol/kg、磷0.08-0.12mmol/kg、鎂0.15-0.2mmol/kg（CRRT丟失量需額外增加）。-維生素與微量元素：水溶性維生素每日補(bǔ)充“水溶性維生素注射液（II）”，脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）每周補(bǔ)充2-3次，避免蓄積中毒；微量元素補(bǔ)充“多種微量元素注射液（II）”，每日1支。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：EN禁忌或不足時(shí)的“補(bǔ)救方案”3.PN的輸注方式與監(jiān)測(cè)：-輸注途徑：首選中心靜脈導(dǎo)管（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），避免外周靜脈輸注（易致靜脈炎）；嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管護(hù)理每周2次，更換敷料，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。-輸注速度：采用“全合一（TNA）”輸注，24小時(shí)均勻輸注，避免血糖波動(dòng)；初始速度20ml/h，若無(wú)不耐受，逐漸增加至目標(biāo)速度。-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)，每周監(jiān)測(cè)肝功能、血脂、前白蛋白；定期評(píng)估導(dǎo)管局部情況，有無(wú)紅腫、滲出。不同階段的營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”為核心AKI患者的病情和CRRT參數(shù)是動(dòng)態(tài)變化的，營(yíng)養(yǎng)方案需根據(jù)“治療階段-代謝狀態(tài)-器官功能”實(shí)時(shí)調(diào)整。（一）早期階段（AKI起病1-3天，CRRT啟動(dòng)初期）：以“穩(wěn)”為要此階段患者常合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸中毒、高鉀血癥，營(yíng)養(yǎng)支持以“避免加重代謝負(fù)擔(dān)”為原則：1.能量供給：初始10-20kcal/kg/d，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、酸中毒糾正后，逐漸增加至25-30kcal/kg/d。避免早期過(guò)度喂養(yǎng)，否則可能加重肝淤血、CO2生成增多（呼吸功增加）。2.蛋白質(zhì)供給：0.6-0.8g/kg/d，以必需氨基酸為主，減少非必需氨基酸攝入，降低含氮代謝產(chǎn)物生成（如尿素、肌酐）。合并肝功能衰竭者，可增加支鏈氨基酸（BCAAs）占比（占總氨基酸的40%-50%）。不同階段的營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”為核心3.液體管理：嚴(yán)格限制液體入量（≤前1日尿量+500ml），EN采用高濃度配方（1.5kcal/ml），PN可通過(guò)添加中長(zhǎng)鏈脂肪乳減少葡萄糖用量，從而減少液體攝入。（二）穩(wěn)定期階段（AKI4-14天，CRRT持續(xù)治療）：以“足”為基此階段患者循環(huán)趨于穩(wěn)定，高分解代謝達(dá)高峰，營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)是“糾正負(fù)氮平衡，支持器官功能”：1.能量供給：30-35kcal/kg/d，其中碳水化合物50%-60%，脂肪20%-30%，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（若合并高分解代謝，可至1.5-2.0g/kg/d）。不同階段的營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”為核心2.蛋白質(zhì)優(yōu)化：在腎病專用氨基酸基礎(chǔ)上，添加α-酮酸（如開(kāi)同），每次4-8片，每日3次，α-酮酸可與氮結(jié)合形成必需氨基酸，減少尿素生成，同時(shí)糾正代謝性酸中毒。3.電解質(zhì)與維生素補(bǔ)充：根據(jù)CRRT丟失量和血濃度調(diào)整，例如血磷<0.8mmol/L時(shí)，每日補(bǔ)充磷鹽（如甘油磷酸鈉10ml）；維生素C每日1000mg，促進(jìn)膠原蛋白合成，減少氧化應(yīng)激。（三）恢復(fù)期階段（AKI>14天，腎功能開(kāi)始恢復(fù)）：以“漸”為進(jìn)此階段部分患者尿量增加，腎功能逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)支持需“逐步向經(jīng)口飲食過(guò)渡”：1.EN減量：若患者胃腸功能恢復(fù)，可嘗試經(jīng)口進(jìn)食，從流質(zhì)（米湯、藕粉）過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、面條），逐步減少EN劑量，同時(shí)增加蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d），促進(jìn)肌肉合成。不同階段的營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整：“動(dòng)態(tài)優(yōu)化”為核心2.PN停用：當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到目標(biāo)量的60%時(shí)，可逐漸停用PN，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（表現(xiàn)為低磷、低鉀、低血糖、心律失常）。3.監(jiān)測(cè)與隨訪：定期監(jiān)測(cè)腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)，根據(jù)尿量調(diào)整液體和電解質(zhì)入量；出院時(shí)指導(dǎo)患者高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（30-35kcal/kg/d）飲食，限制鉀、磷、鈉攝入（如避免高鉀水果、腌制食品），定期復(fù)查營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。并發(fā)癥預(yù)防與處理：“防患于未然”的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，并發(fā)癥可能抵消甚至逆轉(zhuǎn)治療效果，需密切監(jiān)測(cè)、積極預(yù)防。11再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征高危人群：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良（如慢性消耗性疾?。?、長(zhǎng)期禁食（>7天）、酒精依賴患者。預(yù)防措施：-補(bǔ)充磷、鉀、鎂：起始前24小時(shí)補(bǔ)充磷10-15mmol、鉀20-40mmol、鎂5-10mmol，之后根據(jù)血濃度調(diào)整；-能量遞增：起始能量為目標(biāo)量的50%，3-5天內(nèi)逐漸增至目標(biāo)量；-監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，連續(xù)3天。處理：一旦出現(xiàn)低磷（<0.32mmol/L）、低鉀（<3.0mmol/L）、低鎂（<0.5mmol/L），立即靜脈補(bǔ)充，同時(shí)減慢EN/PN速度，必要時(shí)暫停營(yíng)養(yǎng)支持。12電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低磷血癥：CRRT丟失、高代謝消耗導(dǎo)致，表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、心律失常，補(bǔ)充磷鹽（甘油磷酸鈉、磷酸鉀）時(shí)需注意速度（<6mmol/h），避免高磷血癥（>1.78mmol/L）。低鉀血癥：CRRT清除、攝入不足導(dǎo)致，需口服或靜脈補(bǔ)鉀，目標(biāo)血鉀3.5-5.0mmol/L，合并橫紋肌溶解者需適當(dāng)提高至4.0-5.0mmol/L。高鉀血癥：AKI患者腎排泄減少、組織損傷釋放鉀導(dǎo)致，需限制含鉀食物（如香蕉、橙子），CRRT時(shí)采用低鉀置換液（鉀濃度0-2mmol/L），密切監(jiān)測(cè)血鉀（每4-6小時(shí)1次）。13感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管入口處敷料使用透明敷料，每2天更換1次，若出現(xiàn)紅腫、滲出、不明原因發(fā)熱，立即拔管并做尖端培養(yǎng)。腸道感染：EN患者可能出現(xiàn)腹瀉，需排除抗生素相關(guān)性腹瀉（如艱難梭菌感染），必要時(shí)加用萬(wàn)古霉素、甲硝唑；添加益生菌（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。14肝功能異常肝功能異常長(zhǎng)期PN可能導(dǎo)致脂肪肝、膽汁淤積，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸。預(yù)防措施：控制葡萄糖輸注速度（<5mg/kg/min），添加中長(zhǎng)鏈脂肪乳（<1.2g/kg/d），定期監(jiān)測(cè)