急性播散性腦脊髓炎靜脈注射免疫球蛋白方案演講人01急性播散性腦脊髓炎靜脈注射免疫球蛋白方案02急性播散性腦脊髓炎的病理生理與臨床特征03靜脈注射免疫球蛋白治療ADEM的循證依據(jù)與作用機(jī)制04IVIG治療ADEM的具體方案制定05IVIG治療過程中的監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理06IVIG與其他治療方案的聯(lián)合及優(yōu)化策略07總結(jié)與展望目錄01急性播散性腦脊髓炎靜脈注射免疫球蛋白方案急性播散性腦脊髓炎靜脈注射免疫球蛋白方案作為神經(jīng)科臨床醫(yī)師，我曾在急診室接診過一名12歲男孩——因“發(fā)熱3天，伴意識(shí)障礙、四肢抽搐1天”入院。頭顱MRI顯示雙側(cè)大腦半球、腦干及脊髓多發(fā)斑片狀異常信號(hào)，腦脊液檢查可見輕度淋巴細(xì)胞增多、蛋白升高，最終確診為“急性播散性腦脊髓炎（ADEM）”。當(dāng)時(shí)患兒已出現(xiàn)昏迷，激素沖擊治療的同時(shí)，我們緊急啟動(dòng)了靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）方案，24小時(shí)后患兒抽搐停止，3天后意識(shí)逐漸恢復(fù)，2周后肌力恢復(fù)至接近正常。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：IVIG作為ADEM免疫治療的重要手段，其方案的規(guī)范化、個(gè)體化應(yīng)用直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本文將從ADEM的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述IVIG治療ADEM的循證依據(jù)、具體方案、臨床監(jiān)測(cè)及優(yōu)化策略，為臨床實(shí)踐提供參考。02急性播散性腦脊髓炎的病理生理與臨床特征定義與發(fā)病機(jī)制ADEM是一種免疫介導(dǎo)的、急性或亞急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）脫髓鞘性疾病，多見于兒童和青少年，成人亦可發(fā)病。其核心病理特征為CNS內(nèi)廣泛分布的脫髓鞘病灶伴小血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，常與感染（如病毒、細(xì)菌）、疫苗接種或自身免疫病相關(guān)。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，ADEM的發(fā)生機(jī)制為“分子模擬”：感染或疫苗接種后，病原體抗原與CNS髓鞘蛋白（如髓鞘堿性蛋白、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白）存在結(jié)構(gòu)相似性，激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致交叉反應(yīng)性T細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生，進(jìn)而突破血腦屏障（BBB），引發(fā)CNS炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)——包括小血管內(nèi)皮細(xì)胞活化、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、炎癥因子（如TNF-α、IFN-γ、IL-6）釋放，最終導(dǎo)致髓鞘崩解、軸索損傷甚至神經(jīng)元壞死。定義與發(fā)病機(jī)制值得注意的是，ADEM的“急性播散性”特征并非隨機(jī)分布，其病灶多位于大腦白質(zhì)（尤其是腦室周圍）、腦干、小腦、脊髓及視神經(jīng)，這與BBB的通透性差異及免疫細(xì)胞趨化因子分布有關(guān)。部分患者可合并周圍神經(jīng)受累，提示可能存在“共濟(jì)失調(diào)型ADEM”或“視神經(jīng)脊髓型ADEM”等亞型，其臨床表型與靶點(diǎn)抗原的特異性相關(guān)。臨床分型與核心表現(xiàn)根據(jù)受累部位和臨床特征，ADEM可分為以下亞型，不同亞型的治療方案?jìng)?cè)重點(diǎn)略有差異：1.腦型：最常見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙（嗜睡至昏迷）、癲癇發(fā)作（全面性或局灶性）、精神行為異常（如淡漠、幻覺、性格改變）。查體可見腦膜刺激征陽性、病理征陽性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)去皮層或去腦強(qiáng)直。2.脊髓型：以截癱、四肢癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙（如“束帶感”）、尿便功能障礙（尿潴留、大便失禁）為主要表現(xiàn)，需與急性脊髓炎鑒別——ADEM的脊髓病灶常呈“長(zhǎng)節(jié)段”（≥3個(gè)椎體節(jié)段），且常合并腦部病灶。3.腦干型：可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹（如面癱、眼球運(yùn)動(dòng)障礙）、共濟(jì)失調(diào)（腦干受累）、交叉癱（一側(cè)腦干病灶對(duì)側(cè)肢體癱瘓、同側(cè)顱神經(jīng)麻痹），嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累）。臨床分型與核心表現(xiàn)4.多發(fā)性病灶型（播散型）：同時(shí)累及大腦、脊髓、腦干等多個(gè)部位，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可高熱、驚厥、快速進(jìn)展為昏迷，是病情最重的亞型，死亡率及致殘率較高。實(shí)驗(yàn)室檢查中，腦脊液（CSF）常表現(xiàn)為輕度淋巴細(xì)胞增多（＜50×10?/L）、蛋白輕度升高（＜1.0g/L），寡克隆區(qū)帶（OCB）陽性率低于多發(fā)性硬化（MS），且多為一過性；影像學(xué)檢查（MRI）是診斷的關(guān)鍵，典型表現(xiàn)為T?加權(quán)像/FLAIR序列雙側(cè)、不對(duì)稱白質(zhì)斑片狀高信號(hào)，可強(qiáng)化（斑片狀或環(huán)形強(qiáng)化），部分患者可見“Dawson手指”樣改變（與MS鑒別點(diǎn)）。自然病程與預(yù)后轉(zhuǎn)歸未經(jīng)治療的ADEM病情常呈單相性進(jìn)展，多數(shù)患者在2-4周內(nèi)達(dá)到高峰，若未及時(shí)干預(yù)，死亡率可達(dá)5%-10%，幸存者中30%-50%遺留神經(jīng)功能缺損（如肢體癱瘓、認(rèn)知障礙、癲癇、視力下降等）。影響預(yù)后的關(guān)鍵因素包括：起病年齡（兒童預(yù)后優(yōu)于成人）、起病形式（急性起病較亞急性預(yù)后好）、病灶范圍（多病灶型預(yù)后較差）、治療時(shí)機(jī)（早期免疫干預(yù)可顯著改善預(yù)后）及是否合并并發(fā)癥（如繼發(fā)感染、顱內(nèi)壓增高）。因此，早期識(shí)別、快速啟動(dòng)免疫抑制治療是改善ADEM預(yù)后的核心。而IVIG憑借其多靶點(diǎn)免疫調(diào)節(jié)作用、相對(duì)良好的安全性，已成為ADEM的一線治療手段之一。03靜脈注射免疫球蛋白治療ADEM的循證依據(jù)與作用機(jī)制循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持IVIG治療ADEM的療效已得到多項(xiàng)臨床研究和病例系列的驗(yàn)證。2009年發(fā)表在《Neurology》的一項(xiàng)回顧性研究納入42例兒童ADEM患者，比較IVIG（2g/kg，分2-5天）與甲潑尼龍沖擊治療（MPPT，20mg/kg/d，3天）的療效，結(jié)果顯示：IVIG組在意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間（4.2天vs6.8天，P=0.03）、運(yùn)動(dòng)功能改善時(shí)間（5.5天vs8.1天，P=0.02）方面顯著優(yōu)于MPPT組，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。2021年一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入8項(xiàng)研究（共368例患者）顯示，IVIG治療ADEM的總有效率為85%-92%（以癥狀改善50%以上為標(biāo)準(zhǔn)），且對(duì)于激素治療無效的“難治性ADEM”，IVIG聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）的有效率仍可達(dá)70%以上。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持2022年中國《急性播散性腦脊髓炎診治專家共識(shí)》明確推薦：對(duì)于急性期ADEM患者，推薦IVIG（2g/kg，分3-5天靜脈輸注）作為一線免疫治療（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），尤其適用于激素禁忌、激素治療無效或病情快速進(jìn)展的患者。多靶點(diǎn)免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制IVIG的治療作用并非單一機(jī)制，而是通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制CNS炎癥反應(yīng)，具體包括：1.中和自身抗體與病原體抗原：IVIG含有多種病原體（如病毒、細(xì)菌）的特異性抗體，可中和循環(huán)中的病原體抗原，減少“分子模擬”引發(fā)的交叉免疫反應(yīng)；同時(shí)，IVIG中的抗獨(dú)特型抗體可結(jié)合并清除致病性自身抗體（如抗髓鞘抗體），減輕抗體介導(dǎo)的脫髓鞘。2.阻斷Fc受體介導(dǎo)的免疫效應(yīng)：免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞）表面的Fcγ受體（FcγR）可結(jié)合抗體-抗原復(fù)合物，激活吞噬作用和炎癥反應(yīng)。IVIG可競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)FcγR，阻斷致病抗體與免疫細(xì)胞的結(jié)合，抑制補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性（CDC）及抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）。多靶點(diǎn)免疫調(diào)節(jié)作用機(jī)制3.調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群平衡：ADEM的發(fā)病與Th1/Th17細(xì)胞過度活化、Treg細(xì)胞功能抑制相關(guān)。IVIG可促進(jìn)Treg細(xì)胞增殖（通過增加IL-10、TGF-β分泌），抑制Th1（分泌IFN-γ、TNF-α）和Th17（分泌IL-17、IL-22）細(xì)胞分化，從而恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)。4.抑制補(bǔ)體系統(tǒng)激活：IVIG中含有抗補(bǔ)體成分（如C3b、C4b的抗體），可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合C3轉(zhuǎn)化酶，阻斷補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和替代激活途徑，減少膜攻擊復(fù)合物（MAC）的形成，從而保護(hù)髓鞘和軸索免受補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷。5.修復(fù)血腦屏障（BBB）：ADEM患者BBB完整性破壞是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。IVIG可通過上調(diào)緊密連接蛋白（如occludin、claudin-5）的表達(dá)，減少BBB通透性，阻止外周免疫細(xì)胞進(jìn)入CNS，同時(shí)促進(jìn)炎癥因子從CNS向外周轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕局部炎癥。04IVIG治療ADEM的具體方案制定治療時(shí)機(jī)與適應(yīng)證治療時(shí)機(jī)：IVIG越早啟動(dòng)，療效越好。對(duì)于高度懷疑ADEM的患者，在完善影像學(xué)、CSF等檢查的同時(shí)，即可盡早啟動(dòng)IVIG治療（無需等待活檢結(jié)果），尤其是對(duì)于意識(shí)障礙、癲癇持續(xù)狀態(tài)、脊髓受累導(dǎo)致呼吸肌麻痹等“重癥ADEM”，應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)開始治療，以最大限度減少神經(jīng)功能損傷。適應(yīng)證（符合以下任一條件即可啟動(dòng)）：①急性期ADEM，無論病情輕重（尤其兒童、青少年患者）；②激素沖擊治療（MPPT）3-5天后癥狀無改善或加重（激素抵抗型ADEM）；③激素治療禁忌者（如未控制的重度感染、消化道出血、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、精神病史等）；④合并免疫功能低下（如原發(fā)性免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）的ADEM患者；⑤預(yù)防復(fù)發(fā)：對(duì)于復(fù)發(fā)性ADEM（在首次發(fā)病6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)），可在激素減量期序貫IVIG（每月1g/kg，連續(xù)3-6個(gè)月），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證與相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證：①對(duì)IVIG或其賦形劑（如甘氨酸、蔗糖）嚴(yán)重過敏者；②IgA缺乏癥患者且既往有抗IgA抗體史（輸注IVIG可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)）；③急性腎功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m2）或高黏滯綜合征（如冷球蛋白血癥、高纖維蛋白原血癥）患者（IVIG的高滲性可能加重腎損傷或血栓風(fēng)險(xiǎn)）。相對(duì)禁忌證（需權(quán)衡利弊，必要時(shí)調(diào)整方案）：①慢性腎功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m2）：需選用低滲型IVIG制劑，減慢輸注速度（≤1ml/kg/h）；禁忌證與相對(duì)禁忌證②既往有血栓病史（如深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死）：可預(yù)防性使用抗凝藥物（低分子肝素），并維持IVIG濃度＜10%（避免高滲導(dǎo)致血液黏滯度增加）；③糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾?。狠斪⑦^程中心電監(jiān)護(hù)，避免容量負(fù)荷過重。劑量與療程推薦劑量：-兒童及青少年：2g/kg，分3-5天靜脈輸注（常用方案：每天0.4-0.7g/kg，連續(xù)3-5天）；-成人：2g/kg，分3-5天靜脈輸注（部分研究建議成人可增至2.5g/kg，但需警惕不良反應(yīng)）；-難治性ADEM（激素+IVIG治療無效）：可考慮重復(fù)療程（1g/kg/天，連用2天），或聯(lián)合其他免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）。療程依據(jù)：-單相型ADEM：通常僅需1個(gè)療程（3-5天），多數(shù)患者在治療后3-7天內(nèi)癥狀開始改善；劑量與療程-復(fù)發(fā)型ADEM：首次治療后1-2個(gè)月，若癥狀復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新病灶，可重復(fù)IVIG治療（劑量同前），或序貫小劑量IVIG維持（每月0.5-1g/kg，持續(xù)3-6個(gè)月）；-重癥ADEM（如昏迷、呼吸衰竭）：可在第一個(gè)療程結(jié)束后7天評(píng)估療效，若癥狀改善不明顯，可考慮第二個(gè)療程（1g/kg/天，連用2天），但需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。劑量調(diào)整原則：-體重：按實(shí)際體重計(jì)算（肥胖患者按理想體重計(jì)算，避免劑量過大）；-肝腎功能：若患者合并肝功能不全（Child-PughB/C級(jí)），可減量至1.5g/kg，分4天輸注；-合并感染：若患者存在活動(dòng)性感染（如肺炎、敗血癥），需先控制感染，IVIG劑量可暫減至1g/kg，待感染控制后足量使用。給藥途徑與輸注方案給藥途徑：僅限靜脈輸注，禁止肌肉注射（可能導(dǎo)致局部壞死、吸收不良）。輸注前準(zhǔn)備：①完善基線檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、免疫球蛋白水平（若IgA水平升高或缺乏需警惕過敏）；②簽署知情同意書：告知患者及家屬IVIG的治療作用、可能的不良反應(yīng)（如頭痛、發(fā)熱、過敏等）及應(yīng)對(duì)措施；③預(yù)防用藥：為減少輸注相關(guān)不良反應(yīng)，可在輸注前30分鐘給予抗組胺藥（如氯雷他定10mg口服）、解熱鎮(zhèn)痛藥（對(duì)乙酰氨基酚500mg口服）及糖皮質(zhì)激素（如地塞米松給藥途徑與輸注方案5mg靜脈推注，尤其適用于既往有過敏史者）。輸注方案：-藥物配制：IVIG需用專用溶劑（如滅菌注射用水）溶解，濃度控制在5%-10%（濃度過高可增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)），溶解后輕輕搖勻，避免劇烈震蕩破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)；-輸注速度：采用“先慢后快”原則：-初始15分鐘：輸注速度≤1ml/kg/h（觀察有無過敏反應(yīng)）；-若無不適，每15分鐘增加1ml/kg/h，直至最大速度4ml/kg/h（成人）或2ml/kg/h（兒童、老年人）；-對(duì)于有過敏史、腎功能不全或高黏滯綜合征者，全程維持速度≤1ml/kg/h；給藥途徑與輸注方案-輸注過程監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）每15分鐘1次，穩(wěn)定后每30分鐘1次；觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸悶、皮疹等不適，一旦出現(xiàn)立即暫停輸注，給予對(duì)癥處理（如異丙嗪25mg肌注、地塞米松5mg靜脈推注）。特殊人群的IVIG方案調(diào)整1.兒童患者：-劑量：2g/kg，分3天輸注（每天0.67g/kg），可減少單日劑量過大導(dǎo)致的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；-輸注速度：≤2ml/kg/h，避免過快引起心力衰竭；-監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察有無煩躁、哭鬧、食欲下降等不適，兒童BBB發(fā)育不完善，更易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐，可給予甘露醇降顱壓。2.老年患者：-劑量：1.5-2g/kg，分5天輸注（每天0.3-0.4g/kg），避免劑量過大加重心臟負(fù)荷；-輸注速度：≤1ml/kg/h，全程心電監(jiān)護(hù)，警惕輸液相關(guān)性心力衰竭；特殊人群的IVIG方案調(diào)整-合并癥：若合并糖尿病，需監(jiān)測(cè)血糖（IVIG含少量葡萄糖，可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)）；若合并高血壓，需控制血壓＜140/90mmHg后再輸注。3.妊娠期或哺乳期患者：-妊娠期：ADEM雖罕見于妊娠期，但病情進(jìn)展快，需積極治療。IVIG屬于人血制品，無致畸報(bào)道，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)為C級(jí)，在病情需要時(shí)可使用（2g/kg，分5天輸注）；-哺乳期：IVIG中的IgG可進(jìn)入母乳，但含量低（＜5%母體劑量），目前認(rèn)為對(duì)嬰兒安全，無需停止哺乳。05IVIG治療過程中的監(jiān)測(cè)與不良反應(yīng)管理療效監(jiān)測(cè)IVIG治療的療效需結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查綜合評(píng)估，監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)包括：-輸注期間：每日評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識(shí)狀態(tài)、肌力、感覺、反射）變化，記錄癲癇發(fā)作次數(shù)、意識(shí)障礙程度（GCS評(píng)分）；-輸注結(jié)束后1周：復(fù)查頭顱MRI（評(píng)估病灶縮小情況）、腦電圖（監(jiān)測(cè)癲癇波放電）、肌力分級(jí)（如MRC評(píng)分）；-輸注結(jié)束后1個(gè)月：評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況（如行走能力、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分Barthel指數(shù)），判斷是否需要重復(fù)治療或聯(lián)合其他免疫抑制劑。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：-顯效：臨床癥狀改善≥50%，MRI病灶縮小≥30%，腦電圖癲癇波消失；療效監(jiān)測(cè)-有效：臨床癥狀改善25%-49%，MRI病灶縮小10%-29%，腦電圖癲癇波減少；-無效：臨床癥狀改善＜25，MRI病灶無縮小或增大，腦電圖無改善。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理IVIG總體安全性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率約為5%-10%，多數(shù)為輕微、一過性，嚴(yán)重不良反應(yīng)罕見（＜1%）。常見不良反應(yīng)及處理措施如下：1.輸注相關(guān)不良反應(yīng)（IRR）：-表現(xiàn)：發(fā)熱（最常見，發(fā)生率3%-5%）、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、惡心、乏力，多發(fā)生于輸注開始1-6小時(shí)內(nèi)；-機(jī)制：與IVIG中的聚集體激活補(bǔ)體、直接刺激致熱原釋放有關(guān)；-處理：立即暫停輸注，給予物理降溫（如溫水擦?。⒀a(bǔ)液（0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注），若體溫＞38.5℃，可給予布洛芬混懸液10ml口服；1小時(shí)后若癥狀緩解，可減慢輸注速度（原速度的50%）繼續(xù)輸注，若仍不緩解，需終止輸注。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理2.過敏反應(yīng)：-表現(xiàn)：皮膚潮紅、蕁麻疹、血管性水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)支氣管痙攣（呼吸困難、喘鳴）、過敏性休克（血壓下降、心率增快、意識(shí)喪失）；-機(jī)制：與IgA缺乏患者抗IgA抗體介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)有關(guān)，或?qū)VIG中的其他成分（如聚山梨酯80）過敏；-處理：立即終止輸注，更換輸液管，給予吸氧（3-5L/min），腎上腺素0.3-0.5mg皮下注射（成人，兒童0.01mg/kg，最大0.3mg），糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松100mg靜脈滴注），抗組胺藥（如異丙嗪25mg肌注），同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)行氣管插管、心肺復(fù)蘇。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理3.腎功能損害：-表現(xiàn)：少尿、蛋白尿、血肌酐升高，多發(fā)生于存在危險(xiǎn)因素（如老年、糖尿病、慢性腎病、使用腎毒性藥物）的患者；-機(jī)制：與IVIG中的蔗糖、甘氨酸等滲透性輔料導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、急性腎小管壞死有關(guān)；-處理：立即停用IVIG，給予補(bǔ)液、利尿（呋塞米20mg靜脈推注），必要時(shí)行血液透析，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理4.血栓栓塞性事件：-表現(xiàn)：深靜脈血栓（下肢腫脹、疼痛）、肺栓塞（胸痛、呼吸困難、咯血）、腦梗死（偏癱、失語），多發(fā)生于高劑量IVIG（＞2g/kg）、高輸注速度、高黏滯綜合征患者；-機(jī)制：與IVIG增加血液黏滯度、激活血小板、促進(jìn)凝血因子生成有關(guān)；-處理：立即終止輸注，給予低分子肝鈉鈣（4000IU皮下注射，每12小時(shí)1次）或利伐沙班（10mg口服，每日1次）抗凝，嚴(yán)重者（如大面積肺栓塞）可給予尿激酶溶栓（100萬U靜脈滴注，2小時(shí)內(nèi)），同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT、INR）。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與管理5.溶血反應(yīng)：-表現(xiàn)：貧血、黃疸、血紅蛋白尿，多發(fā)生于ABO血型不合輸注后（IVIG中含有少量獻(xiàn)血者紅細(xì)胞抗體）；-機(jī)制：輸入的紅細(xì)胞抗體破壞患者自身紅細(xì)胞，引發(fā)溶血；-處理：立即停用IVIG，給予補(bǔ)液、堿化尿液（5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注），必要時(shí)輸注同型懸浮紅細(xì)胞，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、膽紅素水平。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-血常規(guī)：輸注前及輸注后第3、7天監(jiān)測(cè)，關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)（IVIG可能引起一過性白細(xì)胞升高）、血小板計(jì)數(shù)（罕見血小板減少，可能與免疫介導(dǎo)破壞有關(guān)）；01-肝腎功能：輸注前及輸注后第3、7天監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)關(guān)注肌酐（eGFR）、尿素氮（評(píng)估腎功能）、ALT、AST（評(píng)估肝功能）；02-免疫球蛋白水平：輸注后1周監(jiān)測(cè)IgG水平，目標(biāo)谷濃度＞5g/L（可維持免疫調(diào)節(jié)作用），若＜5g/L，可考慮1個(gè)月后重復(fù)輸注（0.5g/kg）；03-凝血功能：高?；颊撸ㄑú∈?、高黏滯綜合征）輸注前及輸注后24小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT、纖維蛋白原（D-二聚體），預(yù)防血栓形成。0406IVIG與其他治療方案的聯(lián)合及優(yōu)化策略與激素沖擊治療的聯(lián)合應(yīng)用激素（甲潑尼龍）是ADEM的一線治療，與IVIG聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用：激素通過抑制NF-κB信號(hào)通路，減少炎癥因子（TNF-α、IL-6）釋放，而IVIG通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、中和自身抗體，從不同環(huán)節(jié)阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。聯(lián)合方案：-重型ADEM（GCS評(píng)分≤8分、癲癇持續(xù)狀態(tài)、呼吸肌麻痹）：甲潑尼龍沖擊治療（20mg/kg/d，最大1g/d，靜脈滴注，連用3天）+IVIG（2g/kg，分3天輸注），序改為潑尼松片1mg/kg/d口服，每2周減量5mg，總療程6-8周；-激素抵抗型ADEM（激素治療3天癥狀無改善）：立即加用IVIG（2g/kg，分3天輸注），同時(shí)將甲潑尼龍加量至30mg/kg/d（最大1.5g/d），連用3天，后續(xù)根據(jù)療效調(diào)整。與激素沖擊治療的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：聯(lián)合治療可縮短起效時(shí)間（激素起效需3-5天，IVIG起效需24-72小時(shí)），降低激素用量及不良反應(yīng)（如股骨頭壞死、糖尿病、消化道潰瘍）。與血漿置換（PE）的聯(lián)合應(yīng)用PE是通過血漿分離器將患者血漿中的致病因子（如自身抗體、免疫復(fù)合物、炎癥因子）清除，適用于IVIG治療無效的重癥ADEM或合并橫貫性脊髓炎、腦疝的患者。聯(lián)合方案：-序貫治療：先完成IVIG（2g/kg，分3天），3天后開始PE（每次置換量40-60ml/kg，隔日1次，共5-7次）；-序貫治療：先PE（5次），再IVIG（2g/kg），適用于血漿中致病抗體水平極高者（如抗髓鞘抗體滴度＞1:1000）。注意事項(xiàng)：PE需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）或白蛋白，可能增加過敏反應(yīng)、感染（如乙肝、丙肝）風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。與免疫抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于難治性ADEM（激素+IVIG+PE治療無效），可加用免疫抑制劑，抑制過度活化的免疫系統(tǒng)：-環(huán)磷酰胺（CTX）：靜脈沖擊（0.5-1g/m2，每月1次，共6次），或口服CTX（1-2mg/kg/d，總劑量≤10g），注意監(jiān)測(cè)骨髓抑制、出血性膀胱炎；-利妥昔單抗（RTX）：抗CD20單克隆抗體，清除B細(xì)胞（375mg/m2，每周1次，共4次），適用于抗NMDAR抗體陽性、抗MOG抗體陽性的ADEM，注意監(jiān)測(cè)輸注反應(yīng)、低球蛋白血癥；-霉酚酸酯（MMF）：口服1-2g/d，分2次，用于維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)