消化內(nèi)科胰腺炎危重癥監(jiān)護(hù)指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02重癥監(jiān)護(hù)核心措施01疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)03針對性藥物治療04并發(fā)癥緊急處理05營養(yǎng)支持療法06護(hù)理與監(jiān)測要點(diǎn)疾病概述與診斷標(biāo)準(zhǔn)01急性胰腺炎定義與分類急性胰腺炎定義指胰腺組織突發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的臨床綜合征，典型表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性上腹痛伴血清胰酶升高，影像學(xué)顯示胰腺形態(tài)改變。病理特征為胰腺腺泡細(xì)胞損傷和局部/全身炎癥反應(yīng)。輕型急性胰腺炎（MAP）占70%-80%，僅累及胰腺局部，無器官功能衰竭和局部并發(fā)癥，病程呈自限性，死亡率<1%。主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)水腫和脂肪壞死。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）存在短暫器官功能衰竭（<48小時）或局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫），死亡率約1%-3%。需密切監(jiān)測胰周積液和感染征象。重癥急性胰腺炎（SAP）伴有持續(xù)器官功能衰竭（>48小時），死亡率高達(dá)20%-40%。特征性病理改變?yōu)橐认購V泛壞死和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。用于量化器官衰竭程度，呼吸（PaO2/FiO2）、腎臟（肌酐）、循環(huán)（收縮壓）3個系統(tǒng)評分≥2分持續(xù)48小時以上。該評分對預(yù)后判斷具有重要價值。Marshall評分系統(tǒng)增強(qiáng)CT顯示>30%胰腺無灌注區(qū)，或存在感染性壞死（CT見氣泡征+臨床膿毒癥表現(xiàn)）。需聯(lián)合CRP>150mg/L和降鈣素原升高輔助判斷。局部并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（SAP）早期嚴(yán)重度評估工具包含12項(xiàng)生理參數(shù)+年齡+GCS評分，入院24小時內(nèi)評分≥8分預(yù)示重癥風(fēng)險。動態(tài)監(jiān)測（每24小時）可提高預(yù)測準(zhǔn)確性，評分升高提示病情惡化。APACHEII評分包含5項(xiàng)指標(biāo)（BUN>25mg/dl、意識障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液），24小時內(nèi)≥3分預(yù)測死亡率達(dá)7%-12%。具有快速簡便的優(yōu)勢。BISAP評分（床旁指數(shù)）符合體溫>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg、WBC>12×10?/L或<4×10?/L中≥2項(xiàng)。持續(xù)存在48小時以上者器官衰竭風(fēng)險增加4倍。SIRS標(biāo)準(zhǔn)入院時CRP>150mg/L聯(lián)合尿素氮>20mg/dl預(yù)測重癥的敏感性達(dá)86%。降鈣素原>1.8ng/ml提示感染性壞死可能，指導(dǎo)抗生素使用決策。血清標(biāo)志物聯(lián)合評估重癥監(jiān)護(hù)核心措施02血流動力學(xué)監(jiān)測與管理液體管理方案根據(jù)動態(tài)指標(biāo)如每搏變異度（SVV）或被動抬腿試驗(yàn)（PLR）制定個體化補(bǔ)液計劃，限制性液體策略與膠體液輸注相結(jié)合，減少第三間隙滲出風(fēng)險。微循環(huán)灌注評估采用舌下微循環(huán)成像或乳酸清除率分析組織氧合情況，優(yōu)化血流動力學(xué)支持策略，避免器官低灌注。持續(xù)動脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)動脈置管實(shí)時監(jiān)測血壓變化，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）評估容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。采用肺保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、適度PEEP（5-10cmH?O）及允許性高碳酸血癥，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）風(fēng)險。呼吸功能支持策略機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整對常規(guī)通氣無效的重度ARDS患者，啟用HFOV改善氧合，需密切監(jiān)測平均氣道壓及二氧化碳分壓波動。高頻振蕩通氣（HFOV）應(yīng)用每日12-16小時俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張手法，促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，改善通氣/血流比例失調(diào)。俯臥位通氣實(shí)施腎臟替代治療指征出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）、血鉀>6.5mmol/L或液體超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫時，需立即啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。絕對指征當(dāng)KDIGO分期達(dá)2-3級伴炎癥因子風(fēng)暴時，采用高截留量濾器（HCO-HF）清除中分子毒素，調(diào)節(jié)免疫紊亂。膿毒癥相關(guān)急性腎損傷根據(jù)血流動力學(xué)穩(wěn)定性選擇CVVH、CVVHD或CVVHDF模式，抗凝方案優(yōu)先采用枸櫞酸局部抗凝，出血風(fēng)險高者改用無抗凝策略。治療模式選擇針對性藥物治療03早期液體復(fù)蘇方案晶體液優(yōu)先選擇推薦使用乳酸林格液或生理鹽水進(jìn)行快速補(bǔ)液，晶體液能有效維持血管內(nèi)容量并減少組織水腫風(fēng)險，初始補(bǔ)液速率需根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整。動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)通過中心靜脈壓（CVP）、尿量及血乳酸水平評估復(fù)蘇效果，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致心肺功能負(fù)擔(dān)或補(bǔ)液不足引發(fā)器官灌注不足。膠體液輔助應(yīng)用對于存在低蛋白血癥或嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏的患者，可聯(lián)合使用人工膠體液（如羥乙基淀粉），但需警惕腎功能損害風(fēng)險。輕中度疼痛推薦對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs），需監(jiān)測肝功能及胃腸道副作用，避免加重胰腺炎病情。非阿片類藥物首選當(dāng)疼痛控制不佳時，可聯(lián)合曲馬多或可待因，注意評估患者呼吸抑制及便秘風(fēng)險，尤其老年患者需減量使用。弱阿片類藥物過渡對于劇烈疼痛（如嗎啡、芬太尼），需在監(jiān)護(hù)下滴定劑量，同步使用止吐藥預(yù)防惡心嘔吐，并避免Oddi括約肌痙攣加重胰管壓力。強(qiáng)阿片類藥物謹(jǐn)慎應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物階梯管理嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥僅針對壞死性胰腺炎合并感染高危因素（如膽源性胰腺炎、器官衰竭）患者，經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋腸道革蘭陰性菌及厭氧菌的廣譜抗生素（如碳青霉烯類）。療程與降階梯策略真菌感染預(yù)防預(yù)防性抗生素使用原則初始治療48-72小時后需重新評估感染證據(jù)，若培養(yǎng)結(jié)果陰性或臨床改善，應(yīng)盡早降階梯或停用抗生素以減少耐藥性。對長期使用廣譜抗生素或免疫功能低下者，可考慮預(yù)防性抗真菌治療（如氟康唑），但需結(jié)合真菌標(biāo)志物動態(tài)監(jiān)測。并發(fā)癥緊急處理04影像學(xué)確認(rèn)感染征象持續(xù)監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，若出現(xiàn)持續(xù)高熱或器官功能進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮外科清創(chuàng)或內(nèi)鏡引流。臨床指標(biāo)惡化監(jiān)測多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估由消化內(nèi)科、外科、影像科共同制定干預(yù)方案，權(quán)衡微創(chuàng)與開放手術(shù)利弊，避免延誤最佳治療窗口期。通過增強(qiáng)CT或MRI明確胰腺及周圍組織壞死范圍，若出現(xiàn)氣體征象或膿液積聚，需立即啟動抗生素治療或穿刺引流。感染性壞死干預(yù)時機(jī)腹腔高壓綜合征處理動態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測采用膀胱測壓法每4-6小時評估腹內(nèi)壓，若持續(xù)高于20mmHg并伴新發(fā)器官功能障礙，需啟動減壓措施。器官功能保護(hù)針對腹腔高壓導(dǎo)致的腎灌注不足，采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合血管活性藥物維持有效循環(huán)容量。先行胃腸減壓、利尿劑及體位優(yōu)化，無效時考慮腹腔穿刺引流或開放腹腔減壓術(shù)，同時注意血流動力學(xué)支持。階梯式減壓策略根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，優(yōu)先采用肺保護(hù)性通氣策略，必要時行俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）。呼吸衰竭管理通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)，精準(zhǔn)調(diào)整液體復(fù)蘇、血管活性藥物及正性肌力藥物劑量。循環(huán)衰竭干預(yù)結(jié)合膽紅素、肌酐等指標(biāo)，早期啟動分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）或CRRT，清除炎癥介質(zhì)及代謝廢物。肝腎功能替代多器官衰竭支持路徑營養(yǎng)支持療法05腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定后優(yōu)先啟動在患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、無持續(xù)低血壓或休克表現(xiàn)時，應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，以維持腸道屏障功能并減少感染風(fēng)險。炎癥指標(biāo)初步控制后介入當(dāng)血清C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)等炎癥標(biāo)志物呈下降趨勢時，可逐步引入腸內(nèi)營養(yǎng)，避免過早喂養(yǎng)加重胰腺負(fù)擔(dān)。胃腸道功能部分恢復(fù)時實(shí)施若患者腸鳴音恢復(fù)、無腹脹或嘔吐癥狀，且胃殘余量低于200ml，提示腸道具備基本消化吸收能力，可安全啟動。鼻胃管適用于短期營養(yǎng)支持對于預(yù)計營養(yǎng)支持周期短于4周且無胃潴留高風(fēng)險的患者，鼻胃管操作簡便、成本低，可作為首選途徑。鼻空腸管用于胃排空障礙者當(dāng)患者存在胃輕癱、反復(fù)嘔吐或高誤吸風(fēng)險時，需選擇鼻空腸管，確保營養(yǎng)液繞過胃部直接進(jìn)入空腸。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）適合長期需求對需要長期（超過4周）腸內(nèi)營養(yǎng)且上消化道無梗阻者，PEG可減少鼻腔刺激并提高患者舒適度。喂養(yǎng)途徑選擇標(biāo)準(zhǔn)特殊營養(yǎng)素配比方案低脂配方減輕胰腺分泌負(fù)擔(dān)選擇脂肪含量≤30%總熱量的配方，優(yōu)先使用中鏈甘油三酯（MCT），因其無需胰酶分解即可直接吸收。高蛋白配比促進(jìn)組織修復(fù)蛋白質(zhì)供給應(yīng)達(dá)1.2-1.5g/kg/d，富含支鏈氨基酸（BCAA）的配方可優(yōu)化氮平衡并加速受損胰腺修復(fù)。免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)素組合添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸及抗氧化劑（如維生素C/E），可調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)并改善腸黏膜免疫功能。護(hù)理與監(jiān)測要點(diǎn)06腹部體征動態(tài)評估腹脹與壓痛監(jiān)測需每小時評估患者腹部膨隆程度、肌緊張度及反跳痛變化，結(jié)合影像學(xué)檢查判斷是否存在腹腔間隔室綜合征或腸麻痹。腸鳴音聽診記錄每日至少4次系統(tǒng)聽診腸鳴音頻率與強(qiáng)度，異常減弱或消失提示腸道動力障礙，需警惕腸缺血或穿孔風(fēng)險。腹圍測量標(biāo)準(zhǔn)化使用統(tǒng)一標(biāo)記點(diǎn)及軟尺測量腹圍，動態(tài)對比數(shù)據(jù)，增長超過基線值5cm需考慮腹腔內(nèi)出血或大量滲液可能。侵入性導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范腹腔引流管管理記錄引流液性狀（血性、膿性、胰液性）及24小時引流量，突發(fā)引流量減少伴發(fā)熱需排查導(dǎo)管堵塞或膿腫形成。03導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控采用封閉式引流系統(tǒng)，保持尿袋低于膀胱水平，盡早拔除導(dǎo)管以減少感染風(fēng)險，必要時使用銀離子涂層導(dǎo)管。0201中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作更換敷料，每日觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫滲液，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防需包括手衛(wèi)生、最大無菌屏障及氯己定消毒