百姓放心的民營醫(yī)院〃活動實施方案

為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學化

和專業(yè)化水平，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進社會辦醫(yī)持續(xù)

健康規(guī)范發(fā)展，維護人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)〃民營醫(yī)院

管理年〃活動實施方案與市衛(wèi)健委的要求，烏蘭察布市醫(yī)學會民營醫(yī)院

分會將在全市范圍內(nèi)開展〃百姓放心的民營醫(yī)院〃創(chuàng)建活動并制定實施

方案。

一、活動時間、范圍及主題

（-）活動時間：2020年12月—2022年12月

（二）活動范圍：全市各級各類民營醫(yī)院

（三）活動主題：百姓放心的民營醫(yī)院

二、活動原則

（-）完善制度與規(guī)范行為并重。良好的管理制度是醫(yī)療機構(gòu)良性

發(fā)展的基礎，是規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本所在。嚴

格要求醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為，是依法執(zhí)業(yè)、

提高醫(yī)療服務質(zhì)量安全水平的重要保障。

（二）全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持〃安全第一、預防為主、

綜合治理〃的方針，全面梳理和排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實

驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄

弱環(huán)節(jié)，重點整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

(三)專項活動與長效機制相結(jié)合。民營醫(yī)院要按照本實施方案對

本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查，制定整改措施

并認真落實。各級衛(wèi)生健康行政部門對轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進行檢查。在〃民

營醫(yī)院管理年〃活動的基礎上，研究建立民營醫(yī)院管理長效機制，推動

實現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。

三、5舌動內(nèi)容

(—)完善各工頁規(guī)章制度。

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制

度要點》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則》

要求，建立健全本機構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人

員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫(yī)療質(zhì)量安全

核心制度得到有效落實。建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理

制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎，以終未病歷質(zhì)控為重點，注重病案首頁

填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度。按照《醫(yī)療技術臨床應用管理

辦法》，制定本機構(gòu)醫(yī)療技術應用管理制度并組織實施。包括目錄管理、

手術分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)

療技術臨床應用質(zhì)量和安全。審定本機構(gòu)醫(yī)療技術臨床應用管理目錄和

手術分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術,

開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。關注用藥安全，建立健全臨床藥師和處

方點評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫

瘤藥物、中藥飲片為重點，規(guī)范臨床用藥行為。對醫(yī)務人員不合理用藥、

不合理檢查等行為及時采取干預措施，保障患者診療措施安全、有效、

經(jīng)濟。加強中藥飲片采購驗收、養(yǎng)護、煎煮等重點環(huán)節(jié)管理，保障中藥

飲片質(zhì)量。關注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外

事件的應急措施和救護機制，保障全院任^可區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救

治和生命支持服務。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。按照各級衛(wèi)生健康行政部門關于醫(yī)院感

染管理的相關制度，結(jié)合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機構(gòu)

內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責、流程、預案,并將醫(yī)院感染管理納入年

度目標考核。開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作,

落實對各級各類工作人員定期培訓與考核的機制。規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術操

作，落實好中醫(yī)醫(yī)療技術相關性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。向社會公開基本情況（包括醫(yī)療機構(gòu)依法登

記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衛(wèi)生

技術人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規(guī)范和服

務承諾等），行業(yè)作風建設情況，患者就醫(yī)須知等。切實提高價格透明

度，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息，其

中藥品價格公示的內(nèi)容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、

計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關情況；醫(yī)用材

料價格公示的內(nèi)容應當包括:醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關情況；

醫(yī)療服務價格公示的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療服務項目名稱、項目內(nèi)涵、除

外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執(zhí)行價格等

有關情況。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位

職責。后勤保障服務能夠滿足醫(yī)療服務流程需要，水、電、氣、物資供

應等后勤保障滿足醫(yī)療機構(gòu)運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括

臨床、醫(yī)技、護理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位

職責、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)療機構(gòu)總值班制度,

總值班人員需接受培訓并考核合格。

（二）嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。

1.強化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴格落實相關制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際

情況細化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照核準登記的執(zhí)

業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務項目名稱。按照

國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的專業(yè)人

員必須具備相關執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點執(zhí)

業(yè)手續(xù)。不得違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改,

切實落實依法執(zhí)業(yè)主體責任。嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)

范和行業(yè)標準及醫(yī)學倫理規(guī)范等有關要求，合理進行檢查、用藥、診療。

建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術操作流程，由具有法定資質(zhì)

的醫(yī)務人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進行疾病診斷、評估,

并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和

綜合診療。

2.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡、墻

體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時嚴格遵守《醫(yī)療廣告

管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機構(gòu)名稱并標注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。

對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進行審核把關，規(guī)范

宣傳用語，避免誤導患者。

3.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重

患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰，并對患者的隱

私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。

（三）加強日常管理，構(gòu)建長效機制。

1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。充分運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信

息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況

進行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗證并及時分析和反饋,

對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警和干預，對存在的問題及時采

取有效干預措施，評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.加強醫(yī)療安全風險防范。以減少診療活動對患者的傷害為目標,

建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵

機制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、

信息共享和持續(xù)改進機制。落實《醫(yī)療糾紛預防與處置條例》，加強醫(yī)

療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情

況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專

（兼）職人員，在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時

間及其聯(lián)系方式，實行〃首訴負責制〃。投訴人向有關部門、科室投訴

的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對于能夠當場協(xié)

調(diào)處理的，應當盡量當場協(xié)調(diào)解決；對于無法當場協(xié)調(diào)處理的，接待的

部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。規(guī)范發(fā)熱門診設置，符合〃三

區(qū)兩通道〃要求，具備獨立完成發(fā)熱患者檢瞼檢測的條件；規(guī)范發(fā)熱門

診工作流程，實行發(fā)熱患者閉環(huán)管理，落實首診負責制，加強病例排查

工作，強化發(fā)熱門診〃哨點〃作用；加強疫情相關的醫(yī)用耗材、藥品、

防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫(yī)療服務工作

需要；加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺

炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務個

人防護等流程進行全員培訓。加強業(yè)務培訓。對全體員工進行醫(yī)療衛(wèi)生

法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關規(guī)范、常規(guī)的培訓I,提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)

的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓，積

極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術人員參加繼續(xù)教育和進修培訓，切實提升服

務能力和水平。

4加強醫(yī)療機構(gòu)文化建設。按照〃以病人為中心”的理念，建設和

培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，弘揚救死扶

傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，誠信服務，提高核心競爭力，構(gòu)建長

效機制，為醫(yī)療機構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎。

四、活動步驟

(-)動員部署階段(2020年12月—2021年1月)。印發(fā)活

動實施方案，對〃百姓放心的民營醫(yī)院〃活動進行部署。

（二）組織實施階段（2021年1月一2022年9月）。

1.第一階段。主題為〃依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療〃，組織實施時間為2021

年1月一6月。本階段為各民營醫(yī)院自查階段，重點加強民營醫(yī)院依法

執(zhí)業(yè)，完善各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為〃百姓放心的民營醫(yī)院〃

活動夯實基礎。

2.第二階段。主題為〃提升質(zhì)量，保障安全〃，組織實施時間為2021

年7-12月。本階段重點任務為在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療的基礎上進一步

提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

與控制體系，加強臨床?？品漳芰ㄔO，有效保障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為〃長效管理、樹立典型〃，組織實施時間為2022

年1—12月。本階段重點任務為落實各項規(guī)章制度，形成民營醫(yī)院管

理的長效機制。在三年期間，市醫(yī)學會制定〃百姓放心的民營醫(yī)院"創(chuàng)

建細則，對