一、疾病概述與發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床定位演講人01疾病概述與發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床定位02臨床表現(xiàn)與診斷：從癥狀識(shí)別到精準(zhǔn)評(píng)估03管理目標(biāo)與原則：個(gè)體化與全程化的“雙核驅(qū)動(dòng)”04綜合管理策略：從非藥物到藥物的“階梯化治療”05長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”06特殊人群管理：個(gè)體化策略的“精準(zhǔn)化延伸”07預(yù)后與展望：全程管理下的“生命質(zhì)量提升”目錄慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥管理方案慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥管理方案作為一名深耕腎臟病臨床與研究領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我深知慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）是貫穿CKD全程的系統(tǒng)性并發(fā)癥，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）作為其核心環(huán)節(jié)，不僅直接影響患者骨骼健康，更與心血管事件、全因死亡率密切相關(guān)。在臨床工作中，我曾遇到多位因SHPT未得到規(guī)范管理而出現(xiàn)嚴(yán)重骨痛、病理性骨折甚至心血管鈣化的患者，這些病例讓我深刻認(rèn)識(shí)到：SHPT的管理絕非簡(jiǎn)單的“降PTH”，而是需要基于病理生理機(jī)制的全程、多維度干預(yù)。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐，從疾病本質(zhì)到管理策略，系統(tǒng)闡述CKD-MBD相關(guān)性SHPT的規(guī)范化管理路徑。01疾病概述與發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床定位CKD-MBD的概念框架與SHPT的核心地位CKD-MBD是CKD患者由于礦物質(zhì)代謝紊亂、骨病及異位鈣化相互作用的臨床綜合征，其核心病理生理鏈條包括：磷潴留→低鈣血癥→維生素D代謝異?！谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)→骨礦化異常與血管鈣化。在這一鏈條中，SHPT既是早期代償反應(yīng)，也是后期進(jìn)展為難治性病變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)KDIGO指南，SHPT定義為CKD患者因上述因素導(dǎo)致的甲狀旁腺素（PTH）水平異常升高，可表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ㄒ怨俏赵鰪?qiáng)、纖維化為主）、低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ü擒浕?dòng)力缺失）或混合性骨病，臨床需結(jié)合骨活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）與實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)綜合判斷。SHPT的發(fā)病機(jī)制：多因素交織的“惡性循環(huán)”磷潴留的直接刺激隨著腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，腎臟排磷能力減弱，血磷濃度升高。磷不僅可直接刺激PTH基因轉(zhuǎn)錄與甲狀旁腺細(xì)胞增生，還能通過(guò)抑制腎臟1α-羥化酶活性，減少活性維生素D[1,25-(OH)?D?]合成，進(jìn)一步加劇低鈣血癥與PTH升高。這一“磷-PTH-維生素D”軸的失衡是SHPT啟動(dòng)的核心環(huán)節(jié)。SHPT的發(fā)病機(jī)制：多因素交織的“惡性循環(huán)”維生素D代謝異常的雙重打擊CKD患者普遍存在維生素D缺乏：一方面，皮膚經(jīng)紫外線合成的維生素D?減少；另一方面，腎臟1α-羥化酶活性下降，導(dǎo)致維生素D活化障礙。1,25-(OH)?D?不僅通過(guò)促進(jìn)腸道鈣吸收維持血鈣穩(wěn)定，還可直接抑制PTH分泌及甲狀旁腺細(xì)胞增殖。其缺乏導(dǎo)致“鈣調(diào)定點(diǎn)”上移，PTH代償性升高。SHPT的發(fā)病機(jī)制：多因素交織的“惡性循環(huán)”低鈣血癥的持續(xù)驅(qū)動(dòng)活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等因素均可導(dǎo)致腸道鈣吸收減少、尿鈣排泄增加，引發(fā)低鈣血癥。鈣敏感受體（CaSR）位于甲狀旁腺主細(xì)胞表面，是血鈣調(diào)控PTH分泌的關(guān)鍵受體。低鈣血癥通過(guò)抑制CaSR活性，解除其對(duì)PTH分泌的抑制，同時(shí)刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生。SHPT的發(fā)病機(jī)制：多因素交織的“惡性循環(huán)”甲狀旁腺功能自主性改變：從“代償”到“失代償”長(zhǎng)期刺激下，甲狀旁腺細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變：從最初的主細(xì)胞增生進(jìn)展到結(jié)節(jié)性增生，甚至形成自主分泌的腺瘤。這一過(guò)程中，CaSR表達(dá)下調(diào)、維生素D受體（VDR）數(shù)量減少、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）抵抗等分子表型變化，使甲狀旁腺逐漸脫離“鈣-維生素D-PTH”軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，形成“難治性SHPT”——這是晚期CKD患者SHPT難以控制的核心病理基礎(chǔ)。SHPT的發(fā)病機(jī)制：多因素交織的“惡性循環(huán)”FGF23與Klotho蛋白的調(diào)控失衡FGF23由骨細(xì)胞分泌，可通過(guò)促進(jìn)腎臟磷排泄、抑制1α-羥化酶活性降低血磷，但其作用依賴Klotho蛋白（主要在腎臟表達(dá)）作為共受體。CKD早期，F(xiàn)GF23代償性升高以維持磷平衡，但長(zhǎng)期高FGF23血癥會(huì)加速VDR、CaSR表達(dá)下調(diào)，進(jìn)一步加劇甲狀旁腺功能亢進(jìn)；同時(shí)，Klotho蛋白隨CKD進(jìn)展而降解，削弱FGF23的磷調(diào)節(jié)作用，形成“FGF23升高-磷潴留加劇-PTH進(jìn)一步升高”的惡性循環(huán)。02臨床表現(xiàn)與診斷：從癥狀識(shí)別到精準(zhǔn)評(píng)估SHPT的臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的“冰山圖景”SHPT的臨床表現(xiàn)隱匿且多樣，早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展逐漸顯現(xiàn)為“骨骼-心血管-血液”多系統(tǒng)損害：SHPT的臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的“冰山圖景”骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病的“信號(hào)”03-骨外生骨疣：甲狀旁腺腺瘤刺激下，骨膜下新骨形成，可觸及肢體表面骨性突起。02-病理性骨折：骨吸收增強(qiáng)導(dǎo)致骨量減少、骨結(jié)構(gòu)破壞，常在輕微外力下發(fā)生骨折（如肋骨、股骨頸骨折）。01-骨痛與骨骼變形：最常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為腰背部、關(guān)節(jié)彌漫性疼痛，活動(dòng)后加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)胸廓畸形、駝背、身高縮短（兒童患者尤為顯著）。04-皮膚瘙癢與鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病變（CUA）：皮膚鈣化沉積引發(fā)頑固性瘙癢，小動(dòng)脈鈣化導(dǎo)致指端缺血、皮膚潰瘍（多見(jiàn)于手指、足趾）。SHPT的臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的“冰山圖景”心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：異位鈣化的“沉默殺手”-血管鈣化：中膜鈣化（Monckeberg's硬化）導(dǎo)致血管僵硬度增加，收縮壓升高、脈壓差增大；冠狀動(dòng)脈鈣化可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死；主動(dòng)脈鈣化增加主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)。-心臟瓣膜鈣化：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣鈣化導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，逐漸出現(xiàn)心功能不全。-心肌鈣化與心律失常：心肌間質(zhì)鈣化影響傳導(dǎo)系統(tǒng)，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常，甚至心臟性猝死。SHPT的臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累的“冰山圖景”血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血與出血傾向的“疊加效應(yīng)”-腎性貧血加重：PTH可直接抑制紅細(xì)胞生成，同時(shí)增加紅細(xì)胞破壞，加重CKD相關(guān)貧血。-血小板功能障礙：血小板聚集能力下降，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、牙齦出血、術(shù)后滲血等。SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的“雙軌并行”SHPT的診斷需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)評(píng)估及骨活檢（必要時(shí)），核心目標(biāo)是明確“是否存在SHPT”“嚴(yán)重程度如何”“是否合并骨轉(zhuǎn)運(yùn)異常”。SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的“雙軌并行”實(shí)驗(yàn)室檢查：核心指標(biāo)的“動(dòng)態(tài)解讀”-血清PTH：診斷SHPT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需注意CKD不同分期對(duì)應(yīng)的靶目標(biāo)值（表1）。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)，PTH水平需與血鈣、血磷、維生素D水平聯(lián)合解讀，孤立升高意義有限。表1CKD不同分期PTH管理靶目標(biāo)值（KDIGO2017）|CKD分期|PTH靶目標(biāo)范圍（正常值上限倍數(shù)）||--------------|----------------------------------||G3a-G4期|2-9倍正常值上限||G5D期（透析）|2-9倍正常值上限（透前檢測(cè)）|SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的“雙軌并行”實(shí)驗(yàn)室檢查：核心指標(biāo)的“動(dòng)態(tài)解讀”-血鈣與血磷：糾正白蛋白水平后的校正鈣（校正鈣=總鈣-0.8×[白蛋白(g/dL)]+4）是評(píng)估鈣代謝的關(guān)鍵指標(biāo)。血磷>1.13mmol/L（35mg/dL）即提示升高，需積極干預(yù)。-維生素D代謝指標(biāo)：25(OH)D（維生素D儲(chǔ)備指標(biāo)）<30ng/mL（75nmol/L）為維生素D不足，<15ng/mL（37.5nmol/L）為缺乏；1,25-(OH)?D?在CKD晚期常顯著降低，但因檢測(cè)復(fù)雜，臨床較少常規(guī)應(yīng)用。-骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）：反映骨形成（如骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶BALP）與骨吸收（I型膠原交聯(lián)羧基末端肽CTX、抗酒石酸酸性磷酸酶TRACP-5b）的指標(biāo)。BTMs升高提示高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，降低提示低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，但因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化不足，目前多用于輔助判斷。SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的“雙軌并行”影像學(xué)評(píng)估：骨骼與血管的“可視化證據(jù)”-骨骼X線檢查：可發(fā)現(xiàn)骨膜下吸收（指骨、鎖骨遠(yuǎn)端）、骨皮質(zhì)蟲蝕樣破壞、囊性變（“棕色瘤”）等高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病特征性改變，但對(duì)早期病變敏感性低。-骨密度（BMD）檢測(cè)：雙能X線吸收法（DXA）評(píng)估腰椎、髖部BMD，T值<-2.5SD提示骨質(zhì)疏松，但CKD患者常合并骨礦化異常，DXA結(jié)果需結(jié)合臨床解讀。-心臟及血管鈣化評(píng)估：-側(cè)位腹部X線：評(píng)估腹主動(dòng)脈鈣化（AAC），鈣化評(píng)分（如Adragao評(píng)分）可預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)；-多層螺旋CT（MSCT）：冠狀動(dòng)脈鈣化積分（Agatston評(píng)分）是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；-超聲心動(dòng)圖：檢測(cè)心臟瓣膜鈣化及心臟結(jié)構(gòu)功能改變。SHPT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的“雙軌并行”骨活檢：病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”當(dāng)臨床高度懷疑骨轉(zhuǎn)運(yùn)異常（如難治性SHPT、不明原因骨折、抗骨吸收治療無(wú)效）時(shí)，需行髂骨活檢（四環(huán)素標(biāo)記法）。通過(guò)四環(huán)素?zé)晒鈽?biāo)記可評(píng)估骨形成率（BFR），結(jié)合組織形態(tài)學(xué)分類為高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ü俏障莞C增多、類骨質(zhì)覆蓋廣）、低轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。ü切纬蓽p少、類骨質(zhì)覆蓋窄）或混合性骨病。但因有創(chuàng)性及操作復(fù)雜，目前多用于臨床研究或疑難病例診斷。03管理目標(biāo)與原則：個(gè)體化與全程化的“雙核驅(qū)動(dòng)”SHPT的管理目標(biāo)：多靶點(diǎn)平衡的“三角模型”SHPT管理的核心目標(biāo)是：控制PTH在目標(biāo)范圍、維持鈣磷穩(wěn)態(tài)、抑制異位鈣化、改善骨代謝異常、降低心血管事件與全因死亡率。這一目標(biāo)并非單一指標(biāo)達(dá)標(biāo)，而是實(shí)現(xiàn)“鈣-磷-PTH”三者動(dòng)態(tài)平衡，具體包括：1.PTH控制：根據(jù)CKD分期調(diào)整至目標(biāo)范圍（見(jiàn)表1），避免過(guò)度抑制（增加低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病風(fēng)險(xiǎn)）或控制不足（加重骨病與鈣化）。2.鈣磷代謝穩(wěn)定：血磷控制在1.13-1.78mmol/L（35-55mg/dL），校正鈣維持在2.10-2.37mmol/L（8.4-9.5mg/dL），鈣磷乘積<4.52mmol2/L（55mg2/dL2）。3.維生素D補(bǔ)充：維持25(OH)D>30ng/mL，避免缺乏或過(guò)量（高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)）。4.骨病與鈣化改善：緩解骨痛、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，延緩血管鈣化進(jìn)展。SHPT的管理原則：分層干預(yù)與全程管理的“整合策略”1.早期干預(yù)與全程管理：從CKDG3期（eGFR<45mL/min/1.73m2）即開始監(jiān)測(cè)鈣磷代謝指標(biāo)，早期糾正危險(xiǎn)因素（如高磷飲食、維生素D缺乏），延緩SHPT發(fā)生發(fā)展。2.個(gè)體化治療：根據(jù)CKD分期、年齡、合并癥（如心血管疾病、糖尿?。?、骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)（BTMs或骨活檢結(jié)果）制定方案，避免“一刀切”。例如：老年患者合并嚴(yán)重血管鈣化時(shí)，需更嚴(yán)格控制鈣負(fù)荷，優(yōu)先選擇非含鈣磷結(jié)合劑；年輕透析患者以控制高PTH、預(yù)防骨丟失為主。3.多靶點(diǎn)聯(lián)合干預(yù)：磷控制、維生素D補(bǔ)充、活性維生素D類似物、CaSR調(diào)節(jié)劑等藥物需根據(jù)患者病情聯(lián)合應(yīng)用，而非單一藥物加量。4.患者教育與長(zhǎng)期隨訪：通過(guò)飲食指導(dǎo)、藥物管理、定期復(fù)查提高患者依從性，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”隨訪網(wǎng)絡(luò)，確保治療方案持續(xù)優(yōu)化。04綜合管理策略：從非藥物到藥物的“階梯化治療”非藥物治療：SHPT管理的“基石”非藥物治療是所有SHPT患者的基礎(chǔ)，貫穿疾病全程，其核心是“控制磷攝入、促進(jìn)磷排泄、優(yōu)化鈣磷平衡”。非藥物治療：SHPT管理的“基石”飲食管理：磷控制的“第一道防線”-限制磷攝入：每日磷攝入量控制在800-1000mg（CKDG3-G4期）或1000-1200mg（CKDG5D期），避免高磷食物（如乳制品、動(dòng)物內(nèi)臟、加工食品、含磷添加劑飲料）。需注意：食物中的磷分為“有機(jī)磷”（吸收率約40%-60%）和“無(wú)機(jī)磷”（存在于食品添加劑，吸收率約80%-90%），后者對(duì)血磷影響更大，需嚴(yán)格限制。-優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：在保證營(yíng)養(yǎng)的前提下，蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg/d（CKDG3-G4期）或1.0-1.2g/kg/d（CKDG5D期），同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d），既減少磷攝入，又避免營(yíng)養(yǎng)不良。-鈣攝入調(diào)整：對(duì)于低鈣血癥患者，可補(bǔ)充鈣劑（500-600mg/d，分次口服），但需與磷結(jié)合劑錯(cuò)開服用（避免磷結(jié)合），并監(jiān)測(cè)血鈣水平。非藥物治療：SHPT管理的“基石”生活方式優(yōu)化：輔助改善的“助推器”-適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳）及抗阻訓(xùn)練，改善骨密度、增強(qiáng)胰島素敏感性，間接調(diào)節(jié)磷代謝。01-避免腎毒性藥物：如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等，保護(hù)殘余腎功能，延緩CKD進(jìn)展。02-戒煙限酒：吸煙可加速血管鈣化，酒精影響維生素D代謝，均需嚴(yán)格避免。03非藥物治療：SHPT管理的“基石”透析優(yōu)化：磷清除的“人工腎臟”-血液透析（HD）：增加透析頻率（如每周3次）或延長(zhǎng)透析時(shí)間（每次>4小時(shí)）可提高磷清除率；選擇高通量透析器，聯(lián)合血液透析濾過(guò)（HDF）可有效清除中分子毒素（如FGF23）。-腹膜透析（PD）：采用含鈣濃度較低的透析液（如1.25mmol/L鈣濃度），減少鈣負(fù)荷；對(duì)于高磷血癥患者，可聯(lián)合口服磷結(jié)合劑。-透析液鈣濃度個(gè)體化：根據(jù)患者血鈣水平調(diào)整透析液鈣濃度（通常1.25-1.5mmol/L），避免透析中鈣轉(zhuǎn)移過(guò)多或過(guò)少。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”當(dāng)非藥物治療后PTH仍高于目標(biāo)范圍、或血鈣磷持續(xù)異常時(shí)，需啟動(dòng)藥物治療。藥物選擇需基于“磷-維生素D-PTH”軸的病理生理環(huán)節(jié)，分階梯、聯(lián)合應(yīng)用。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”磷結(jié)合劑通過(guò)結(jié)合腸道中的磷，減少其吸收，是控制高磷血癥的一線治療。選擇需結(jié)合血鈣水平、血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)及患者耐受性：-含鈣磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣，含鈣量分別為40%、25%，需嚼碎后與食物同服，餐中服用可結(jié)合食物中的磷。適用于低鈣血癥或無(wú)嚴(yán)重血管鈣化患者，但需監(jiān)測(cè)血鈣（避免>2.55mmol/L）及鈣磷乘積（避免>4.52mmol2/L/L），長(zhǎng)期使用可能增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。-非含鈣非含鋁磷結(jié)合劑：-司維拉姆：非鈣非金屬聚合物，結(jié)合磷的同時(shí)不影響鈣磷代謝，適用于高鈣血癥、嚴(yán)重血管鈣化或需嚴(yán)格控制鈣負(fù)荷患者。常見(jiàn)副作用為胃腸道反應(yīng)（惡心、便秘），需從小劑量起始（800mg/次，每日1-2次），逐漸調(diào)整。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”-碳酸鑭：鑭制劑，結(jié)合磷效率高，不經(jīng)胃腸道吸收，安全性較好。適用于難治性高磷血癥或?qū)ζ渌捉Y(jié)合劑不耐受患者，長(zhǎng)期使用的鑭蓄積風(fēng)險(xiǎn)尚需關(guān)注（建議監(jiān)測(cè)血鑭水平）。-鐵劑：對(duì)于合并鐵缺乏的CKD患者，靜脈鐵劑（如蔗糖鐵、羧麥芽糖鐵）可間接降低血磷，因鐵與磷形成不溶性復(fù)合物減少腸道磷吸收，同時(shí)改善貧血對(duì)PTH的刺激。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于透析患者，我常采用“餐中嚼服司維拉姆+透析后靜脈鐵”的聯(lián)合方案，既控制磷，又兼顧貧血與鈣負(fù)荷，多數(shù)患者可在2-3周內(nèi)將血磷降至目標(biāo)范圍。2.活性維生素D及其類似物：直接抑制PTH的“精準(zhǔn)調(diào)控”活性維生素D（骨化三醇）及其類似物（帕立骨化醇、度骨化醇）通過(guò)激活甲狀旁腺VDR，抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄與分泌，同時(shí)促進(jìn)腸道鈣吸收。適用于PTH水平持續(xù)升高、且血鈣磷基本控制的患者：藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”-應(yīng)用原則：-小劑量起始：骨化三醇初始劑量0.25μg/d，每周2-3次；帕立骨化醇初始劑量1-2μg/次，每周3次。-個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)PTH、血鈣、血磷水平調(diào)整劑量，每2-4周復(fù)查1次，達(dá)標(biāo)后改為每月監(jiān)測(cè)。-高鈣血癥處理：若血鈣>2.55mmol/L，需暫停維生素D制劑，給予低鈣飲食，必要時(shí)使用袢利尿劑促進(jìn)鈣排泄。-藥物選擇：-骨化三醇：經(jīng)典活性維生素D，但升高血鈣磷作用較強(qiáng)，適用于輕度SHPT。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”-帕立骨化醇：人工合成維生素D類似物，對(duì)VDR的選擇性更高，抑制PTH作用強(qiáng)，升高血鈣磷作用較弱，適用于中重度SHPT或高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)患者。-度骨化醇：雙羥維生素D前體，需經(jīng)肝臟25-羥化酶活化，作用溫和，適用于肝功能異?；颊?。臨床案例：曾有一位透析5年的患者，PTH持續(xù)1500pg/mL（正常值15-65pg/mL），血鈣2.60mmol/L，血磷2.34mmol/L，給予司維拉姆2.4gtid+帕立骨化醇2μg每周3次，2周后血鈣降至2.30mmol/L，血磷1.78mmol/L，PTH降至800pg/mL，后續(xù)調(diào)整帕立骨化醇至1μg每周3次，PTH穩(wěn)定在400-600pg/mL，骨痛明顯緩解。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”3.鈣敏感受劑（Cinacalcet）：難治性SHPT的“破局者”西那卡塞是首個(gè)獲批的CaR調(diào)節(jié)劑，通過(guò)激活甲狀旁腺CaSR，模擬血鈣升高效應(yīng)，抑制PTH分泌，同時(shí)降低血鈣磷水平。適用于：-HD或PD患者，PTH超過(guò)目標(biāo)范圍且對(duì)活性維生素D抵抗；-嚴(yán)重高鈣血癥（>2.55mmol/L）或高磷血癥（>2.26mmol/L）患者；-甲狀旁腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者。-用法與劑量：初始劑量25mg/d，睡前口服，每2-4周根據(jù)PTH、血鈣調(diào)整劑量，最大劑量180mg/d。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”磷結(jié)合劑：控制磷潴留的“核心手段”-不良反應(yīng)：主要為惡心、嘔吐、食欲不振（發(fā)生率約30%），多在用藥初期出現(xiàn)，可從小劑量起始并逐漸加量；嚴(yán)重低鈣血癥（<2.0mmol/L）需補(bǔ)充鈣劑或活性維生素D。-特殊人群：老年患者、肝硬化患者需減量（因西那卡經(jīng)肝臟CYP3A4代謝），避免與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如酮康唑、克拉霉素）聯(lián)用。臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于難治性SHPT（PTH>1000pg/mL，活性維生素D劑量>1μg/d），西那卡塞常能“力挽狂瀾”，但需密切監(jiān)測(cè)血鈣，必要時(shí)聯(lián)合小劑量活性維生素D，避免“過(guò)度抑制PTH”導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病。藥物治療：SHPT控制的“主力軍”新型藥物：未來(lái)SHPT管理的“希望之光”-維生素D受體激動(dòng)劑（VDRAs）：如依帕司他他（paricalcitol），選擇性激活VDR，抑制PTH同時(shí)減少鈣磷代謝紊亂，臨床研究顯示其心血管安全性優(yōu)于傳統(tǒng)活性維生素D。01-FGF23抑制劑：Burosumab（抗FGF23單抗）可阻斷FGF23-Klotho信號(hào)，降低血磷，適用于X連鎖低磷血癥性佝僂病，在CKD-MBD中的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，有望成為磷控制的新選擇。02-甲狀旁腺消融技術(shù)：對(duì)于藥物難治性SHPT（PTH>800pg/mL，伴嚴(yán)重骨病或高鈣血癥），超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射或射頻消融術(shù)可作為手術(shù)替代方案，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效需更多研究驗(yàn)證。03手術(shù)治療：難治性SHPT的“終極手段”當(dāng)SHPT進(jìn)展為“甲狀旁腺自主增生或腺瘤”，藥物難以控制（PTH持續(xù)>800pg/mL，伴頑固性高鈣血癥、嚴(yán)重骨病或血管鈣化加重），需考慮手術(shù)治療：1.手術(shù)指征（KDIGO2017）：-PTH持續(xù)升高超過(guò)目標(biāo)范圍（>500-800pg/mL），且對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳；-嚴(yán)重高鈣血癥（>2.85mmol/L）或高磷血癥（>2.26mmol/L），藥物治療無(wú)效；-進(jìn)行性骨?。ú±硇怨钦?、骨痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量）；-皮膚瘙癢、CUA等軟組織鈣化癥狀。手術(shù)治療：難治性SHPT的“終極手段”2.手術(shù)方式：-甲狀旁腺次全切除術(shù)（PTX）：切除3-3.5個(gè)甲狀旁腺，保留部分腺體（約500mg），適用于彌漫性增生患者；-甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植（PTX+AT）：切除全部甲狀旁腺，將部分腺體移植于前臂肌肉內(nèi)（便于后續(xù)監(jiān)測(cè)和處理復(fù)發(fā)），適用于結(jié)節(jié)性增生或腺瘤患者。3.術(shù)后管理：-低鈣血癥預(yù)防：術(shù)后1-3天易發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥（“骨饑餓綜合征”），需靜脈補(bǔ)鈣（葡萄糖酸鈣10-20g/d）+口服鈣劑（2-3g/d）+活性維生素D（骨化三醇1-2μg/d），監(jiān)測(cè)血鈣調(diào)整劑量；手術(shù)治療：難治性SHPT的“終極手段”-長(zhǎng)期隨訪：定期檢測(cè)PTH、血鈣磷，移植部位超聲監(jiān)測(cè)移植腺體增生情況，必要時(shí)再次手術(shù)切除。臨床案例：曾有一位透析8年的患者，PTH持續(xù)2000pg/mL，骨痛無(wú)法行走，皮膚廣泛潰瘍，經(jīng)超聲提示甲狀旁腺增生（最大1.5cm），行PTX+AT術(shù)后，PTH降至100pg/mL，骨痛逐漸緩解，潰瘍3個(gè)月內(nèi)愈合，生活質(zhì)量顯著改善。05長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)與隨訪：動(dòng)態(tài)調(diào)整的“導(dǎo)航系統(tǒng)”SHPT的管理是“持久戰(zhàn)”，需建立個(gè)體化隨訪計(jì)劃，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案：監(jiān)測(cè)頻率與指標(biāo)1.CKDG3-G4期：每3-6個(gè)月檢測(cè)血鈣、磷、PTH、25(OH)D、eGFR；每年1次骨密度、血管鈣化評(píng)估。2.CKDG5D期（透析）：每月檢測(cè)血鈣、磷、PTH（透前）；每3個(gè)月檢測(cè)25(OH)D、BTMs；每6-12個(gè)月評(píng)估骨密度、血管鈣化（X線或CT）。療效評(píng)估與方案調(diào)整-血鈣升高：減少含鈣磷結(jié)合劑、暫?；钚跃S生素D，必要時(shí)使用西那卡塞或低鈣透析液。-達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：PTH在目標(biāo)范圍，血鈣、磷、鈣磷乘積達(dá)標(biāo)，骨痛緩解，無(wú)新發(fā)骨折或鈣化進(jìn)展。-未達(dá)標(biāo)處理：-PTH高于目標(biāo)：增加活性維生素D或西那卡塞劑量，或聯(lián)合使用；-PTH低于目標(biāo)：減少或停用活性維生素D、西那卡塞，避免低轉(zhuǎn)運(yùn)骨??；-血磷升高：調(diào)整磷結(jié)合劑種類或劑量，增加透析充分性；03040506010206特殊人群管理：個(gè)體化策略的“精準(zhǔn)化延伸”兒童與青少年CKD患者兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，骨代謝活躍，SHPT管理需兼顧“控制PTH”與“促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)”：-磷攝入控制：保證足夠蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）和熱量，限制磷添加劑，避免營(yíng)養(yǎng)不良；-活性維生素D應(yīng)用：優(yōu)先使用骨化三醇，劑量0.25-0.5μg/d，維持PTH在正常上限2-3倍，避免過(guò)度抑制影響骨生長(zhǎng)；-生長(zhǎng)激素：對(duì)于合并生長(zhǎng)遲緩的患兒，可重組人生長(zhǎng)激素（rhGH），改善身高同時(shí)調(diào)節(jié)磷代謝。3214老年CKD患者老年患者常合并動(dòng)脈硬化、心功能不全，需更嚴(yán)格控制