腸梗阻急診處理流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02影像學(xué)診斷確認03急診基礎(chǔ)治療措施04手術(shù)決策與準備05術(shù)后關(guān)鍵管理06出院標準與隨訪01初步評估與識別01初步評估與識別PART病史采集與癥狀分析伴隨癥狀與誘因記錄嘔吐物性狀（膽汁性、糞臭味）、發(fā)熱、脫水表現(xiàn)，詢問近期飲食變化、外傷或藥物使用（如阿片類藥物導(dǎo)致麻痹性腸梗阻）。03重點了解腹部手術(shù)史（如粘連性腸梗阻高風(fēng)險）、炎癥性腸病、腫瘤病史或疝氣，評估潛在病因?qū)χ委煵呗缘挠绊憽?2既往手術(shù)史與基礎(chǔ)疾病腹痛特點與演變詳細詢問腹痛性質(zhì)（絞痛、持續(xù)性或陣發(fā)性）、部位及放射范圍，是否伴隨嘔吐、腹脹或肛門停止排氣排便，需鑒別機械性與動力性腸梗阻。01關(guān)注心率增快、血壓下降等休克征象，評估是否存在感染性休克或脫水；呼吸頻率增加可能提示膈肌受壓或酸中毒。生命體征與腹部查體循環(huán)與呼吸狀態(tài)監(jiān)測觀察腹部膨隆、腸型或蠕動波，觸診檢查壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛（警惕絞窄性腸梗阻），評估有無疝氣或包塊（如腫瘤或腸套疊）。腹部視診與觸診腸鳴音亢進（機械性梗阻）或消失（麻痹性梗阻），叩診鼓音提示氣體積聚，移動性濁音可能提示腹水或腸穿孔。聽診與叩診初步診斷與風(fēng)險分級影像學(xué)選擇與解讀立位腹平片見氣液平面或腸袢擴張可初步確診，CT掃描進一步明確梗阻部位、病因（如腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)）及并發(fā)癥（穿孔、缺血）。絞窄性腸梗阻預(yù)警根據(jù)梗阻程度（完全性/不完全性）、病因及全身狀態(tài)分級，高?；颊撸ㄈ缋夏?、合并多器官衰竭）需優(yōu)先轉(zhuǎn)入外科或ICU。持續(xù)劇烈腹痛、腹膜刺激征、血性腹水或乳酸升高提示腸缺血壞死，需緊急手術(shù)干預(yù)以避免腸管壞死。分級與分流決策02影像學(xué)診斷確認PART立位X光可清晰顯示腸管擴張及階梯狀液氣平面，是診斷機械性腸梗阻的直接證據(jù)，需結(jié)合臥位片評估腸袢分布和梗阻部位。腸管積氣與液平觀察通過腸黏膜皺襞形態(tài)（環(huán)形皺襞提示空腸、羽毛狀皺襞提示回腸）及腸管直徑（小腸梗阻常＞3cm，結(jié)腸梗阻＞6cm）判斷梗阻腸段。結(jié)腸與小腸鑒別臥位片若見膈下游離氣體，提示并發(fā)腸穿孔，需緊急手術(shù)干預(yù)。游離氣體排查腹部立臥位X光檢查急診CT掃描指征指導(dǎo)治療方案根據(jù)CT顯示的梗阻部位（如高位/低位）和性質(zhì)（完全性/不完全性），決定保守治療或急診手術(shù)。評估并發(fā)癥風(fēng)險CT增強掃描能識別腸壁缺血、穿孔或膿腫形成，對疑似絞窄性腸梗阻（死亡率達30%）具有不可替代的診斷價值。明確梗阻病因與程度CT可精準顯示腫瘤、腸套疊、疝氣等梗阻原因，并評估腸壁水腫、血供情況（如腸系膜血管“梳齒征”提示絞窄性梗阻）。超聲輔助診斷應(yīng)用動態(tài)觀察腸蠕動床旁超聲可實時監(jiān)測腸管蠕動減弱或消失，輔助判斷麻痹性腸梗阻，尤其適用于孕婦或兒童等需避免輻射的群體。腹腔積液篩查超聲快速檢出游離腹水，結(jié)合臨床癥狀判斷是否需穿刺引流或急診探查。腸壁血流評估彩色多普勒超聲檢測腸系膜上動脈血流阻力指數(shù)（RI＞0.7提示缺血），為早期絞窄性梗阻提供參考。03急診基礎(chǔ)治療措施PART鼻胃管置入技術(shù)記錄引流物的性質(zhì)（如膽汁樣、血性、糞渣等）和量，動態(tài)觀察腹脹緩解程度及腸鳴音變化。若引流不暢需排查導(dǎo)管堵塞或位置不當(dāng)，必要時調(diào)整或更換導(dǎo)管。減壓效果評估并發(fā)癥預(yù)防定期沖洗導(dǎo)管保持通暢，避免鼻腔壓瘡；長期減壓者需注意電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低氯性堿中毒），并及時補充。嚴格遵循無菌操作原則，選擇合適型號的鼻胃管，經(jīng)鼻腔緩慢插入至胃內(nèi)，確認位置后連接負壓吸引裝置，持續(xù)或間斷吸引以減輕腸道壓力。操作中需監(jiān)測患者生命體征，避免誤入氣道或?qū)е吗つp傷。胃腸減壓操作規(guī)范液體復(fù)蘇方案制定根據(jù)脫水程度（皮膚彈性、尿量、血壓等）計算液體缺失量，優(yōu)先使用晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）快速擴容，維持尿量＞0.5mL/kg/h。合并休克時需聯(lián)合膠體液或血管活性藥物。容量評估與補液策略監(jiān)測血鉀、鈉、氯及血氣分析，糾正低鉀血癥（靜脈補鉀濃度≤40mmol/L）和代謝性酸中毒（碳酸氫鈉慎用，需評估通氣功能）。電解質(zhì)與酸堿平衡每4-6小時評估循環(huán)狀態(tài)（CVP、乳酸等），避免過度補液導(dǎo)致肺水腫或心功能不全，尤其老年或合并心肺疾病患者。動態(tài)調(diào)整方案疼痛控制與抗生素使用03感染源控制若影像學(xué)提示腸穿孔或腹膜炎，需在穩(wěn)定生命體征后緊急手術(shù)干預(yù)，抗生素治療需持續(xù)至術(shù)后48-72小時或感染指標正?；?。02抗生素應(yīng)用指征對絞窄性腸梗阻或疑似腸缺血者，早期經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢三代+甲硝唑），覆蓋腸道需氧菌和厭氧菌。需根據(jù)血培養(yǎng)或腹腔引流液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整方案。01鎮(zhèn)痛藥物選擇首選阿片類藥物（如嗎啡3-5mg靜脈滴定），避免非甾體抗炎藥（可能加重腸黏膜損傷）。需聯(lián)合止吐藥（如昂丹司瓊）預(yù)防嘔吐，并密切監(jiān)測呼吸抑制風(fēng)險。04手術(shù)決策與準備PART手術(shù)指征及時機判斷絞窄性腸梗阻高風(fēng)險因素患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征、血性腹腔積液或乳酸升高，提示腸缺血壞死，需立即手術(shù)探查。03非手術(shù)治療失敗經(jīng)胃腸減壓、補液及抗生素治療24-48小時后，梗阻癥狀無緩解或加重，需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。0201明確機械性梗阻證據(jù)通過影像學(xué)檢查（如腹部CT、立位腹平片）確認腸管擴張、氣液平面或絞窄性腸梗阻征象（如腸壁增厚、腸系膜血管充血），需緊急手術(shù)干預(yù)。急診手術(shù)預(yù)案制定多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科評估患者心肺功能，制定個體化麻醉方案（如全麻聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛），確保術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。030201手術(shù)方式選擇根據(jù)梗阻部位（如小腸或結(jié)腸）及病因（如粘連、腫瘤）決定術(shù)式，包括腸粘連松解、腸切除吻合或造瘺術(shù)，備選腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開腹方案。應(yīng)急資源準備備足血制品、血管活性藥物，確保手術(shù)室具備快速輸血系統(tǒng)及術(shù)中腸鏡檢查設(shè)備。術(shù)前知情同意要點向家屬詳細說明梗阻的病理機制（如腸壞死、穿孔風(fēng)險）、手術(shù)緊迫性及可能并發(fā)癥（如吻合口瘺、短腸綜合征）。解釋非手術(shù)治療的局限性（如保守治療失敗率及延誤手術(shù)的死亡率），明確術(shù)后可能需二次手術(shù)或長期腸外營養(yǎng)支持。若患者無行為能力，需確認法定代理人簽署知情同意書，并記錄溝通內(nèi)容及家屬疑問的解答過程。手術(shù)必要性及風(fēng)險替代方案及預(yù)后緊急情況下授權(quán)05術(shù)后關(guān)鍵管理PART生命體征動態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及尿量等指標，確保循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，必要時采用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理根據(jù)患者疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，避免過度鎮(zhèn)靜影響呼吸功能，同時減少應(yīng)激反應(yīng)對腸蠕動恢復(fù)的抑制。液體與電解質(zhì)平衡精確計算液體出入量，糾正術(shù)后可能出現(xiàn)的低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。感染防控措施嚴格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸道護理，預(yù)防肺部感染，必要時早期經(jīng)驗性使用抗生素覆蓋常見病原菌。重癥監(jiān)護過渡要點并發(fā)癥早期識別關(guān)注血紅蛋白動態(tài)下降、引流液鮮紅或心率增快等表現(xiàn)，必要時行血管介入或二次手術(shù)止血。腹腔內(nèi)出血監(jiān)測術(shù)后早期鼓勵被動活動下肢，使用氣壓治療或低分子肝素抗凝，識別下肢腫脹、皮溫升高等血栓癥狀。深靜脈血栓預(yù)防警惕突發(fā)劇烈腹痛、腹膜刺激征、乳酸升高及代謝性酸中毒，需緊急評估腸管血供情況。腸缺血表現(xiàn)觀察腹腔引流液性質(zhì)（如膽汁樣或糞樣液體）、體溫波動及腹痛加劇，結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT造影）及時確診。吻合口瘺征象腸功能恢復(fù)監(jiān)測腸鳴音與排氣評估每日多次聽診腸鳴音頻率及強度，記錄首次排氣/排便時間，作為腸蠕動恢復(fù)的重要標志。腹部體征變化觸診檢查腹脹程度、壓痛及肌緊張，結(jié)合影像學(xué)排除機械性梗阻或麻痹性腸梗阻持續(xù)存在。營養(yǎng)支持策略從禁食過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)時，優(yōu)先選擇短肽型或氨基酸型制劑，逐步增加輸注速率，監(jiān)測耐受性（如腹瀉、嘔吐）。胃腸減壓管理根據(jù)引流液量及性質(zhì)調(diào)整胃管留置時間，引流液減少且清亮?xí)r可嘗試夾閉觀察，無不適后拔除。06出院標準與隨訪PART血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等關(guān)鍵指標需在正常范圍內(nèi)，無感染或代謝紊亂跡象。實驗室指標正常腹部X線或CT顯示腸管擴張消失，無液氣平面或腸壁水腫等異常表現(xiàn)。影像學(xué)檢查改善01020304患者需無腹痛、腹脹、嘔吐等典型腸梗阻癥狀，腸鳴音恢復(fù)正常，排氣排便功能恢復(fù)穩(wěn)定。癥狀完全緩解體溫、心率、血壓等持續(xù)穩(wěn)定，無發(fā)熱或休克等并發(fā)癥征兆。生命體征平穩(wěn)臨床恢復(fù)評估指標飲食進階指導(dǎo)方案清流質(zhì)階段初期以水、米湯、無渣果汁為主，避免刺激性食物，觀察腸道耐受性及是否出現(xiàn)不適反應(yīng)。02040301軟食過渡階段增加煮熟的蔬菜、魚肉、豆腐等軟質(zhì)食物，避免高纖維、高脂肪或產(chǎn)氣食物（如豆類、碳酸飲料）。低纖維半流質(zhì)階段逐步引入粥、爛面條、蒸蛋等低纖維易消化食物，減少腸道負擔(dān)，促進功能恢復(fù)。正常飲食恢復(fù)根據(jù)耐受情況逐步過渡至常規(guī)飲食，但仍需避免暴飲暴食，保持少食多餐原則。復(fù)診計劃制定短期隨訪長期監(jiān)