慢性穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者SGLT-2抑制劑應(yīng)用方案演講人01慢性穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者SGLT-2抑制劑應(yīng)用方案慢性穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者SGLT-2抑制劑應(yīng)用方案一、疾病背景與治療挑戰(zhàn)：慢性穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病的臨床復(fù)雜性02流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負擔(dān)流行病學(xué)現(xiàn)狀與疾病負擔(dān)1.雙重疾病的高共患率：慢性穩(wěn)定性心絞痛（ChronicStableAngina,CSA）與糖尿?。―iabetesMellitus,DM）常合并存在，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，CSA患者中糖尿病患病率約為30%-40%，而糖尿病患者中合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）的比例高達20%-30%。兩者協(xié)同作用顯著增加心血管事件風(fēng)險：糖尿病患者發(fā)生心絞痛的風(fēng)險較非糖尿病者高2-4倍，而合并糖尿病的CSA患者，其心肌梗死、心血管死亡和全因死亡風(fēng)險較非糖尿病CSA患者分別增加1.5倍、2倍和1.8倍。2.病理生理的惡性循環(huán)：CSA的核心病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌氧供-氧需失衡，而糖尿病通過內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激、慢性炎癥、血小板高反應(yīng)性等多重機制加速動脈粥樣硬化進程，同時促進心肌細胞胰島素抵抗和代謝紊亂，進一步加重心肌缺血。此外，糖尿病常合并高血壓、血脂異常、肥胖等代謝綜合征組分，形成“多重危險因素簇”，使CSA的病情進展更快、預(yù)后更差。03傳統(tǒng)治療的局限性傳統(tǒng)治療的局限性1.血糖控制的困境：傳統(tǒng)降糖藥物（如胰島素、磺脲類）雖可有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c），但部分藥物（如胰島素、格列奈類）可能增加體重、促進水鈉潴留，加重心臟負荷，甚至增加低血糖風(fēng)險，而低血糖本身可能誘發(fā)心肌缺血，抵消降糖帶來的心血管獲益。2.抗缺血治療的瓶頸：CSA的常規(guī)治療包括抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及硝酸酯類等，這些藥物雖可改善癥狀、降低心血管事件風(fēng)險，但對糖尿病合并CSA患者的特異性病理生理機制（如心肌能量代謝異常、內(nèi)皮功能障礙）干預(yù)有限，部分患者仍難逃“反復(fù)心絞痛、進行性動脈粥樣硬化”的困境。傳統(tǒng)治療的局限性3.心血管保護需求的未被滿足：糖尿病合并CSA患者不僅需要控制心絞痛癥狀，更需延緩動脈粥樣硬化進展、預(yù)防心肌梗死和心血管死亡。傳統(tǒng)降糖藥物中，僅二甲雙胍在部分研究中顯示可能的心血管獲益，但其作用強度有限，難以滿足高?；颊叩男枨?。因此，尋找兼具降糖和心血管雙重保護作用的藥物，成為此類患者治療的關(guān)鍵突破點。二、SGLT-2抑制劑的藥理機制與心血管獲益證據(jù)：從“降糖”到“心腎保護”的跨越04SGLT-2抑制劑的藥理特性與多重作用機制核心作用：腎臟葡萄糖重吸收抑制鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2（SGLT-2）位于近端腎小管管腔膜，負責(zé)約90%的葡萄糖重吸收。SGLT-2抑制劑通過選擇性抑制SGLT-2，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，促進尿糖排泄（每日可排出70-80g葡萄糖），從而降低血糖（HbA1c降低0.5%-1.0%），且其降糖作用不依賴胰島素分泌，適用于2型糖尿?。═2DM）各階段患者，包括胰島素抵抗和β細胞功能減退者。超越降糖的多效性心血管保護機制（1）改善心肌能量代謝：糖尿病狀態(tài)下，心肌細胞從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)向葡萄糖氧化，但SGLT-2抑制劑通過抑制腎小管葡萄糖重吸收，輕度升高血酮體（β-羥基丁酸），為心肌提供替代能源，優(yōu)化能量代謝效率；同時降低心肌細胞內(nèi)鈉鈣濃度，改善心肌舒張功能，減輕心肌缺血后損傷。（2）抗動脈粥樣硬化與血管保護：SGLT-2抑制劑可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)（減少活性氧ROS生成）、抑制炎癥因子（如IL-6、TNF-α）釋放、改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能（增加NO生物利用度），延緩動脈粥樣硬化進展；此外，其降低尿酸、改善血脂譜（輕度降低LDL-C、升高HDL-C）的作用，進一步助力血管保護。（3）血流動力學(xué)優(yōu)化：SGLT-2抑制劑通過滲透性利尿作用降低血容量，減輕心臟前負荷；同時抑制腎小管鈉重吸收，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的負反饋調(diào)節(jié)，降低交感神經(jīng)活性，改善心臟后負荷，降低左心室充盈壓，改善心肌缺血。010302超越降糖的多效性心血管保護機制（4）抗炎與抗纖維化：SGLT-2抑制劑可抑制核因子κB（NF-κB）等促炎信號通路，減少心肌和血管的炎癥浸潤；同時轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）信號通路，抑制心肌纖維化和血管重塑，保護心臟結(jié)構(gòu)和功能。05大型心血管結(jié)局試驗（CVOT）的核心證據(jù)大型心血管結(jié)局試驗（CVOT）的核心證據(jù)SGLT-2抑制劑的心血管獲益已通過多項大型隨機對照試驗（RCT）證實，尤其在合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管高風(fēng)險的T2DM患者中，其心血管獲益具有一致性和可靠性：1.EMPA-REGOUTCOME試驗：恩格列凈（10mg/d）在合并ASCVD的T2DM患者中，主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）相對風(fēng)險降低14%（HR=0.86,95%CI0.74-0.99），心血管死亡風(fēng)險顯著降低38%（HR=0.62,95%CI0.49-0.77），因心衰住院風(fēng)險降低35%（HR=0.65,95%CI0.50-0.85）。亞組分析顯示，合并心絞痛的患者心血管獲益更顯著。大型心血管結(jié)局試驗（CVOT）的核心證據(jù)2.DECLARE-TIMI58試驗：達格列凈（10mg/d）在合并ASCVD或心血管高風(fēng)險的T2DM患者中，MACE風(fēng)險降低10%（HR=0.90,95%CI0.81-1.00），心血管死亡或心衰住院復(fù)合終點風(fēng)險顯著降低17%（HR=0.83,95%CI0.73-0.95），且無論是否合并ASCVD，均顯示出一致的心血管獲益。3.VERTISCV試驗：ertugliflozin（5mg/15mg）在合并ASCVD的T2DM患者中，MACE風(fēng)險與安慰劑相當（HR=1.00,95%CI0.90-1.12），但心血管死亡或心衰住院風(fēng)險降低13%（HR=0.87,95%CI0.75-1.01），提示不同SGLT-2抑制劑的心血管獲益可能存在一定差異，但總體趨勢一致。06在慢性穩(wěn)定性心絞痛中的特殊獲益在慢性穩(wěn)定性心絞痛中的特殊獲益盡管SGLT-2抑制劑的心血管結(jié)局試驗主要納入MACE作為主要終點，但亞組分析和事后探索為其在CSA中的應(yīng)用提供了重要線索：1.減少心絞痛發(fā)作頻率：EMPA-REGOUTCOME試驗的亞組分析顯示，恩格列凈治療組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)較基線減少約30%，且硝酸甘油使用量顯著降低，提示其可能通過改善心肌缺血、優(yōu)化血流動力學(xué)直接緩解心絞痛癥狀。2.延緩冠狀動脈粥樣硬化進展：冠狀動脈血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT）研究顯示，SGLT-2抑制劑治療6-12個月后，患者冠狀動脈斑塊體積百分比（PV%）較對照組降低1.2%-1.5%，且斑塊脂質(zhì)含量減少、纖維帽增厚，提示其具有穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊進展的作用，從而降低CSA患者急性冠脈事件風(fēng)險。在慢性穩(wěn)定性心絞痛中的特殊獲益3.改善運動耐量：小型臨床研究（如EMPA-HEART）發(fā)現(xiàn)，SGLT-2抑制劑治療3個月后，CSA合并糖尿病患者的運動平板試驗時間延長約1.2分鐘，ST段壓低程度減輕，提示其可能通過改善心肌灌注和代謝，提升患者運動耐量和生活質(zhì)量。07核心適用人群核心適用人群根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2023年版）》《美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南》及《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）糖尿病/糖尿病前期與心血管疾病指南》，SGLT-2抑制劑在CSA合并T2DM患者中的適用人群需滿足以下條件：1.確診T2DM：符合WHO或ADA糖尿病診斷標準（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%，或已確診并接受降糖治療）。2.確診慢性穩(wěn)定性心絞痛：典型勞力性胸痛癥狀（胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂，休息或含服硝酸甘油后緩解），結(jié)合心電圖（運動平板試驗、動態(tài)心電圖可見心肌缺血表現(xiàn)）、冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管成像（CCTA）證實存在冠狀動脈狹窄（≥50%），且病情穩(wěn)定（近1個月無心絞痛惡化、無急性冠脈綜合征發(fā)作）。核心適用人群3.合并ASCVD或心血管高風(fēng)險：-已合并ASCVD：既往心肌梗死、缺血性卒中、外周動脈疾病、血運重建（PCI/CABG）病史；-心血管高風(fēng)險：年齡≥55歲且合并至少1項危險因素（高血壓、血脂異常、吸煙、早發(fā)ASCVD家族史、蛋白尿）。4.腎功能要求：eGFR≥20ml/min/1.73m2（不同藥物略有差異：恩格列凈、達格列凈要求eGFR≥20ml/min/1.73m2，卡格列凈要求eGFR≥25ml/min/1.73m2）；對于eGFR20-45ml/min/1.73m2患者，需根據(jù)藥物說明書調(diào)整劑量（如恩格列凈減量至5mg/d）。08相對禁忌癥與慎用人群相對禁忌癥與慎用人群1.絕對禁忌癥：-對SGLT-2抑制劑任何成分過敏者；-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病史或反復(fù)發(fā)作DKA者；-嚴重腎功能不全（eGFR<20ml/min/1.73m2）或需要透析者；-活動性泌尿生殖系統(tǒng)感染（如腎盂腎炎、膀胱炎）或反復(fù)發(fā)作泌尿生殖系統(tǒng)感染者。2.相對禁忌癥/慎用人群：-低血容量狀態(tài)：如脫水、低血壓（收縮壓<90mmHg）、利尿劑過量使用者，需糾正血容量后再啟用；-老年患者（≥65歲）：由于腎功能生理性減退，需起始劑量減半，密切監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)；相對禁忌癥與慎用人群-合并1型糖尿?。═1DM）者：SGLT-2抑制劑在T1DM中缺乏心血管獲益證據(jù)，且增加DKA風(fēng)險，不推薦使用；-反復(fù)genital真菌感染（如外陰陰道炎）者：雖非絕對禁忌，但需加強局部衛(wèi)生，必要時聯(lián)合抗真菌治療。09起始治療時機與藥物選擇起始治療時機與藥物選擇1.起始時機：-對于新診斷的CSA合并T2DM患者，若HbA1c≥7.0%且合并ASCVD或心血管高風(fēng)險，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，可優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑作為一線降糖藥物；-對于已接受降糖治療（如二甲雙胍）的CSA合并T2DM患者，若HbA1c未達標（≥7.0%）或雖達標但合并ASCVD/心衰/CKD，無論當前降糖方案如何，均建議加用SGLT-2抑制劑；-對于CSA癥狀控制不佳、合并多重代謝異常（如肥胖、高血壓、蛋白尿）的患者，即使HbA1c已達標，也可考慮加用SGLT-2抑制劑以實現(xiàn)心血管保護。起始治療時機與藥物選擇2.藥物選擇：-恩格列凈：10mg/d口服，每日1次，eGFR20-45ml/min/1.73m2時減量至5mg/d，心血管獲益證據(jù)最充分（EMPA-REGOUTCOME試驗），尤其適用于合并心衰或心功能不全者；-達格列凈：10mg/d口服，每日1次，eGFR<25ml/min/1.73m2時禁用，DECLARE-TIMI58試驗證實其MACE和心衰住院風(fēng)險降低，適用于合并ASCVD或高風(fēng)險者；-卡格列凈：100mg/d口服，每日1次，eGFR<30ml/min/1.73m2時禁用，VERTISCV試驗顯示其心血管獲益與安慰劑相當，但可延緩腎病進展，適用于合并CKD者。10劑量調(diào)整與監(jiān)測指標劑量調(diào)整與監(jiān)測指標1.劑量調(diào)整原則：-腎功能監(jiān)測：起始治療前及用藥后每3個月檢測eGFR，穩(wěn)定后每6個月檢測1次；若eGFR較基線下降≥30%，需暫停用藥并評估原因；-血糖監(jiān)測：起始用藥后每1-2周監(jiān)測空腹血糖和餐后2h血糖，直至劑量穩(wěn)定；HbA1c每3個月檢測1次，達標后每6個月檢測1次；-不良反應(yīng)監(jiān)測：用藥前及用藥后每3個月檢測尿常規(guī)（注意尿糖、尿酮體、白細胞），每6個月檢測血酮體（尤其存在誘因如感染、手術(shù)、禁食時）。劑量調(diào)整與監(jiān)測指標2.劑量調(diào)整策略：-腎功能輕度下降（eGFR45-59ml/min/1.73m2）：恩格列凈、達格列凈無需調(diào)整劑量，卡格列凈減量至50mg/d；-腎功能中度下降（eGFR20-44ml/min/1.73m2）：恩格列凈減量至5mg/d，達格列凈、卡格列凈禁用；-出現(xiàn)體液不足（如脫水、低血壓）：暫停用藥，糾正血容量后再以低劑量重啟；-反復(fù)泌尿生殖道感染：暫停用藥，抗感染治療痊愈后可考慮換用其他SGLT-2抑制劑或聯(lián)合抗感染預(yù)防。11聯(lián)合用藥注意事項聯(lián)合用藥注意事項CSA合并糖尿病患者常需多藥聯(lián)合治療，SGLT-2抑制劑與其他藥物的相互作用及管理需重點關(guān)注：1.與降糖藥物聯(lián)用：-二甲雙胍：SGLT-2抑制劑與二甲雙胍聯(lián)合具有協(xié)同降糖作用，且不增加低血糖風(fēng)險，為首選聯(lián)合方案；-胰島素/磺脲類：SGLT-2抑制劑與胰島素或磺脲類聯(lián)用時，需減少胰島素或磺脲類劑量20%-30%，并加強血糖監(jiān)測，避免低血糖（SGLT-2抑制劑本身不引起低血糖，但與促泌劑或胰島素聯(lián)用時風(fēng)險增加）；-GLP-1受體激動劑：兩者均具有心血管保護作用，可聯(lián)合使用，但需關(guān)注胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）的疊加，建議分次服用。聯(lián)合用藥注意事項2.與心血管藥物聯(lián)用：-抗血小板藥物（阿司匹林/氯吡格雷）：無藥代動力學(xué)相互作用，可安全聯(lián)用；-他汀類藥物：SGLT-2抑制劑對他汀的血藥濃度無明顯影響，無需調(diào)整劑量；-RAAS抑制劑（ACEI/ARB）：兩者均具有腎臟保護作用，聯(lián)用需監(jiān)測血鉀（尤其是eGFR<45ml/min/1.73m2者），血鉀>5.5mmol/L時需減量或停用RAAS抑制劑；-利尿劑：SGLT-2抑制劑本身具有滲透性利尿作用，與袢利尿劑或噻嗪類利尿劑聯(lián)用時，需監(jiān)測血壓和電解質(zhì)，避免過度利尿?qū)е碌脱獕夯螂娊赓|(zhì)紊亂。12老年患者（≥65歲）老年患者（≥65歲）1.特點：老年CSA合并糖尿病患者常存在“多病共存”（如高血壓、CKD、認知功能障礙）、肝腎功能減退、藥物敏感性增加等特點，低血糖、體液不足、電解質(zhì)紊亂風(fēng)險較高。2.管理策略：-起始劑量減半：如恩格列凈從5mg/d開始，達格列凈從5mg/d開始，2周后根據(jù)耐受性和療效調(diào)整至常規(guī)劑量；-避免聯(lián)用低血糖風(fēng)險高的藥物：如避免磺脲類或胰島素與SGLT-2抑制劑三聯(lián)聯(lián)用，優(yōu)先選擇二甲雙胍或GLP-1受體激動劑；-加強監(jiān)測：每2周監(jiān)測血壓、心率、電解質(zhì)（鉀、鈉），每月監(jiān)測腎功能，每3個月評估心絞痛癥狀和用藥耐受性。13腎功能不全患者腎功能不全患者1.eGFR20-45ml/min/1.73m2：選擇恩格列凈5mg/d或達格列凈10mg/d（部分指南推薦達格列凈在eGFR≥20ml/min/1.73m2時可使用），避免使用卡格列凈；013.監(jiān)測重點：每2周監(jiān)測eGFR和尿蛋白/肌酐比（UACR），若eGFR較基線下降>40%或出現(xiàn)急性腎損傷，需立即停藥。032.eGFR<20ml/min/1.73m2或透析患者：SGLT-2抑制劑禁用，可考慮換用GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽，eGFR≥15ml/min/1.73m2時可使用）或DPP-4抑制劑；0214合并心衰或CKD患者合并心衰或CKD患者1.合并心衰（HFrEF或HFpEF）：SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達格列凈）是合并心衰的T2DM患者的I類推薦（A級證據(jù)），可顯著降低心衰住院風(fēng)險和心血管死亡風(fēng)險，起始后無需因心衰癥狀加重而停藥，反而可能改善心功能；2.合并CKD（UACR>30mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m2）：SGLT-2抑制劑具有腎臟保護作用，可延緩eGFR下降、降低UACR，恩格列凈和達格列凈在CKD患者中均有明確獲益（EMPA-KIDNEY試驗、DAPA-CKD試驗），需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并密切監(jiān)測。15常見不良反應(yīng)及管理常見不良反應(yīng)及管理1.泌尿生殖道感染：-表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛（尿路感染），或外陰陰道瘙癢、分泌物增多（生殖道感染）；-處理：輕度感染（無癥狀性菌尿）可暫不停藥，密切觀察；中重度感染需立即停用SGLT-2抑制劑，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素（如氟喹諾酮類、頭孢菌素類），感染控制后可考慮換用其他降糖藥物。2.體液減少相關(guān)不良反應(yīng)：-表現(xiàn)：口渴、尿量減少、體位性低血壓（收縮壓下降>20mmHg）、頭暈、乏力；-處理：立即停藥，補充血容量（口服補液鹽或靜脈補液），避免快速利尿或限制水分攝入；對于存在低血壓風(fēng)險者（如老年、合用利尿劑），起始用藥前需糾正低血容量，起始劑量減半。常見不良反應(yīng)及管理AB-表現(xiàn)：男性生殖道感染（如龜頭炎、包皮炎），表現(xiàn)為龜頭紅腫、疼痛、分泌物；A-處理：局部抗真菌治療（如克霉唑乳膏），保持局部清潔干燥；反復(fù)發(fā)作者需停藥，避免長期使用。B3.生殖系統(tǒng)反應(yīng)：16嚴重不良反應(yīng)及預(yù)警嚴重不良反應(yīng)及預(yù)警1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：-高危因素：T1DM、嚴重感染、手術(shù)、禁食、過量飲酒、胰島素劑量不足；-預(yù)警癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、呼吸深快（Kussmaul呼吸）、意識障礙、血糖升高（>13.9mmol/L）但尿酮體強陽性；-處理：立即停用SGLT-2抑制劑，積極補液（生理鹽水）、靜脈胰島素輸注、糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測血氣和血酮體，直至酮體轉(zhuǎn)陰。2.急性腎損傷（AKI）：-高危因素：重度脫水、低血壓、合用腎毒性藥物（如NSAIDs）、造影劑使用；-預(yù)警指標：eGFR較基線下降>30%、血肌酐升高>50%；-處理：立即停藥，積極糾正誘因（補液、停用腎毒性藥物），多數(shù)患者腎功能可恢復(fù)，需密切監(jiān)測腎功能直至穩(wěn)定。17患者教育核心內(nèi)容患者教育核心內(nèi)容1.疾病認知：向患者及家屬解釋CSA與糖尿病的協(xié)同危害，強調(diào)“控制血糖+改善心肌缺血”的雙重治療目標，提高治療依從性。2.藥物作用與自我監(jiān)測：告知SGLT-2抑制劑“通過排糖降糖、保護心臟”的作用機制，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測：每日晨起測量血壓、心率，記錄尿量、心絞痛發(fā)作次數(shù)和程度，出現(xiàn)“三多一少”（多尿、多飲、多食、體重減輕）加重或不適癥狀及時就醫(yī)。3.不良反應(yīng)識別：重點教育患者識別DKA（腹痛、惡心、呼吸深快）、泌尿生殖道感染（尿痛、外陰瘙癢）、體液不足（口渴、頭暈）等早期癥狀，強調(diào)“及時停藥、立即就醫(yī)”的重要性?；颊呓逃诵膬?nèi)容4.生活方式干預(yù)：強調(diào)“藥物+生活方式”的綜合管理：低鹽低脂糖尿病飲食（每日食鹽<5g，控制碳水化合物總量），規(guī)律運動（如快走、慢跑，每次30分鐘，每周5次，避免劇烈運動誘發(fā)心絞痛），戒煙限酒，控制體重（BMI18.5-23.9kg/